孫號眾 劉明 胡昊 吳佳緯 余曉凡 陳鴻武 華錦勝 馬禮坤

冠狀動脈鈣化病變常繼發(fā)于冠狀動脈粥樣硬化，其發(fā)生率隨著年齡的增長而增加［1］。嚴重的冠狀動脈鈣化病變增加了介入手術(shù)風險及術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生風險，與遠期主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）的發(fā)生密切相關(guān)［2］。對于冠狀動脈鈣化的診斷，冠狀動脈CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）、血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound，IVUS）及光學相干斷層成像（optical coherence tomography，OCT）等均具有良好的敏感度和特異度。目前來看，冠狀動脈旋磨術(shù)并置入藥物洗脫支架是治療冠狀動脈鈣化的有效手段［3-5］，同時準分子激光冠狀動脈斑塊消蝕術(shù)、冠狀動脈軌道旋磨術(shù)及冠狀動脈血管內(nèi)碎石術(shù)等新技術(shù)也開始逐漸應(yīng)用于臨床［6］。然而，與非鈣化性冠狀動脈狹窄患者相比，盡管其在診斷及治療手段上更加先進，但預后仍然較差。

目前暫無相對有效方法對冠狀動脈嚴重鈣化患者旋磨術(shù)并置入藥物洗脫支架的臨床療效進行預測。既往研究表明，年齡、性別、高血壓病、糖尿病、高脂血癥、吸煙、慢性腎病等都是冠狀動脈鈣化的危險因素［7-8］。ACEF評分是計算年齡、肌酐和射血分數(shù)的臨床風險的評分［9］，因其計算簡便，應(yīng)用簡單，目前在心血管領(lǐng)域受到廣泛關(guān)注。研究顯示，ACEF評分可用于多種復雜冠狀動脈病變的風險評估［10-13］。本研究主要評估ACEF評分和改良ACEF（modified ACEF，mACEF）評分對冠狀動脈嚴重鈣化患者旋磨術(shù)并置入藥物洗脫支架臨床療效的預測價值，以及ACEF評分和mACEF評分對其預后預測價值的不同。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入2017年1月至2020年7月安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院因冠狀動脈嚴重鈣化行冠狀動脈旋磨術(shù)并置入藥物洗脫支架的患者226例，對其進行術(shù)后1年的隨訪，排除失訪及資料缺失患者，最終納入206例患者，根據(jù)是否發(fā)生MACE分為MACE組［35例，包括心原性死亡5例、再發(fā)心肌梗死8例和靶血管血運重建（target vessel revascularization，TVR）22例］和非MACE組（171例）。

1.2 冠狀動脈嚴重鈣化及冠狀動脈旋磨術(shù)

本研究主要根據(jù)冠狀動脈造影來判斷冠狀動脈鈣化嚴重程度。依據(jù)造影結(jié)果可將鈣化病變分為［6］：無鈣化；輕度鈣化，只有心臟搏動時可見鈣化高密度模糊陰影，不搏動時完全不見高密度陰影；中度鈣化，心臟搏動時可見較清楚的高密度鈣化陰影；重度鈣化，心臟搏動和不搏動時鈣化陰影均清晰可見。部分患者通過IVUS進行鈣化程度判斷，將范圍大于270°的沿冠狀動脈血管分布的強回聲團伴聲影定義為嚴重鈣化。本研究納入的患者病變血管特征均為彌漫性狹窄伴重度鈣化或嚴重鈣化，決定冠狀動脈旋磨術(shù)的適應(yīng)證主要為：（1）血管內(nèi)膜嚴重鈣化的病變；（2）球囊無法通過或無法充分擴張的病變；（3）同時綜合考慮病變血管的重要性、是否為多支病變及患者的耐受性等。冠狀動脈旋磨術(shù)的終點為球囊可充分擴張，并順利置入藥物洗脫支架。

冠狀動脈旋磨術(shù)：手術(shù)首選橈動脈路徑。選用6 F導管（1.25 mm磨頭、1.5 mm磨頭）或7 F導管（1.75 mm磨頭），旋磨轉(zhuǎn)速為130 000～180 000 r/min，術(shù)者根據(jù)造影及病變具體情況決定是否球囊擴張。最后置入藥物洗脫支架，使狹窄＜30%，術(shù)后無穿孔、夾層等冠狀動脈并發(fā)癥發(fā)生。

1.3 ACEF評分及mACEF評分定義

ACEF評分［9］方法為：年齡（歲）/左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）%+1（若血清肌酐≥2 mg/dl或≥176.8 μmmol/L）。mACEF評分［14-15］將肌酐值換成腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR，統(tǒng)一由Cockcroft-Gault公式計算），mACEF=年齡（歲）/LVEF%+（1～6）［當GFR小于60 ml/（min · 1.73 m2） 時，每減少10 ml/（min · 1.73 m2）得1分，最高6分］。

1.4 旋磨術(shù)前及術(shù)后藥物治療

所有患者術(shù)前給予阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg（或替格瑞洛180 mg）進行雙聯(lián)抗血小板治療。手術(shù)結(jié)束后根據(jù)體重給予補充普通肝素100 U/kg，皮下注射低分子肝素8000 U、每日1次，連續(xù)3 d。出院后口服阿司匹林及氯吡格雷（或替格瑞洛）至少1年。根據(jù)病情給予他汀類降脂藥及β受體阻滯劑等進行冠心病二級預防治療。

1.5 隨訪及觀察指標

所有患者術(shù)后1年內(nèi)進行門診或電話隨訪，部分患者根據(jù)病情行冠狀動脈造影隨訪。觀察指標為是否發(fā)生MACE（包括心原性死亡、再發(fā)心肌梗死和TVR）。

1.6 統(tǒng)計學分析

應(yīng)用SPSS 26統(tǒng)計軟件和MedCalc軟件［僅用于受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線制作及ACEF評分和mACEF評分之間統(tǒng)計學差異比較］對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料采用（±s）表示，正態(tài)分布資料組間比較采用t檢驗；非參數(shù)秩和檢驗用于非正態(tài)分布資料組間比較。計數(shù)資料以所占百分率進行表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法檢驗，其中磨頭大小和支架數(shù)統(tǒng)計描述采用中位數(shù)M（Q1，Q3）表示。通過ROC曲線和Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗計算ACEF和mACEF評分對患者預后的預期概率和實際概率是否擬合。均采用雙側(cè)檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較

MACE組患者GFR［（50.4±27.3）ml/（min · 1.73 m2）比（69.9±27.2）ml/（min · 1.73 m2），P＜0.001）］、LVEF［（51.1±13.0）%比（57.6±13.4）%，P=0.009］均低于非MACE組，吸煙比例（37.1%比12.3%，P＜0.001）高于非MACE組，差異均有統(tǒng)計學意義。兩組基線資料在冠心病危險因素包括性別、年齡、高血壓病、糖尿病、高脂血癥等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05，表1）。介入治療資料方面，MACE組較非MACE組置入支架數(shù)更多［3（1，5）枚比2（1，6）枚，P=0.003］，兩組患者使用IVUS、主動脈內(nèi)球囊反搏比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05，表2）。

表1 兩組患者基線資料比較

表2 兩組患者介入治療相關(guān)資料

2.2 ACEF評分和mACEF評分進行三分組的MACE發(fā)生率比較

按ACEF評分分為低分組（ACEF評分＜1.12分，70例）、中分組（ACEF評分1.12～1.44分，68例）和高分組（ACEF評分＞1.44分，68例），低分組1年后MACE發(fā)生率與中分組［3例（4.3%）比13例（19.1%），P=0.007］、高分組［3例（4.3%）比19例（27.9%），P＜0.001］分別比較，差異均有統(tǒng)計學意義；但中分組與高分組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.225）。按mACEF評分分為低分組（mACEF評分＜1.21分，70例）、中分組（mACEF評分1.21～2.79分，68例）和高分組（mACEF評分＞2.79，68例），高分組1年后MACE發(fā)生率與中分組［21例（30.9%）比9例（13.2%），P=0.013］、低分組［21例（30.9%）比5例（7.1%），P＜0.001］分別比較，差異均有統(tǒng)計學意義；但中分組與低分組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.236）。

2.3 ROC曲線分析及Hosmer-Lemeshow檢驗

A C E F 評分R O C 曲線下面積為0.6 9 8（95%CI0.631～0.760），敏感度為80.00%，特異度為53.22%。m ACEF評分ROC曲線下面積為0.720（95%CI0.654～0.781），敏感度為74.29%，特異度為62.57%（圖1）。結(jié)果提示ACEF評分及mACEF評分對冠狀動脈嚴重鈣化患者旋磨術(shù)并置入藥物洗脫支架的短期臨床預后具有一定的預測價值，但兩者之間比較差異無統(tǒng)計學意義（P=0.539）。同時，Hosmer-Lemeshow檢驗提示ACEF評分（χ2=5.520，P=0.701）、mACEF評分（χ2=3.616，P=0.890）系統(tǒng)校準度較好。

圖1 ROC 曲線分析ACEF 評分和mACEF 評分對冠狀動脈嚴重鈣化患者旋磨術(shù)后置入藥物洗脫支架的臨床療效的預測能力

3 討論

冠狀動脈鈣化普遍存在于冠心病患者［16］，嚴重冠狀動脈鈣化往往伴隨著血管成角及扭曲，因其病變的復雜性，介入手術(shù)過程中往往容易出現(xiàn)支架膨脹不全、貼壁不良、血管夾層、穿孔及無復流等嚴重并發(fā)癥，增加支架內(nèi)血栓形成及再狹窄等風險［17-18］，從而導致遠期預后不良。因此，嚴重冠狀動脈鈣化患者其手術(shù)風險往往較高，預后較其他冠狀動脈疾病差，早期判斷冠狀動脈嚴重鈣化患者旋磨術(shù)并置入藥物洗脫支架的臨床療效對于患者早期治療及遠期預后至關(guān)重要。

建立簡單、準確的評分模型來預測患者預后，往往可以快速幫助臨床醫(yī)師制訂下一步治療方案［19］。ACEF評分和mACEF評分是一種僅使用年齡、腎功能和LVEF簡單計算的評分系統(tǒng)。Biondi-Zoccai等［20］的一項多中心研究表明，高ACEF評分組復雜冠狀動脈介入治療（分叉病變）的早期和晚期并發(fā)癥發(fā)生率較高。本研究結(jié)果顯示，ACEF評分和mACEF評分的高分組1年后MACE發(fā)生率均明顯高于低分組（均P＜0.05），表明ACEF評分和mACEF評分是冠狀動脈嚴重鈣化患者旋磨術(shù)并置入藥物洗脫支架的短期臨床療效預測的有效指標。這與Pyxaras等［11］的研究結(jié)論（高ACEF值是冠狀動脈嚴重鈣化患者術(shù)后發(fā)生主要不良心腦血管事件的獨立預測因子）基本一致?？赡艿脑蚴?，ACEF評分所涉及的指標（年齡、LVEF及腎功能）既是冠狀動脈鈣化的高危因素，也是評估冠狀動脈病變患者預后的重要指標［7-8］。mACEF評分中用GFR替代了ACEF評分中的肌酐值，從而更好地反映了患者的腎功能［14-15］。同時，既往研究表明，mACEF評分系統(tǒng)與復雜冠狀動脈介入治療后隨訪期間出現(xiàn)的腎功能不全和臨床不良事件相關(guān)［21-22］。ACEF和mACEF兩者ROC曲線下面積并無統(tǒng)計學差異，說明評分中腎功能指標由肌酐換成GFR對冠狀動脈嚴重鈣化患者旋磨術(shù)并置入藥物洗脫支架的短期臨床療效預測可能并無更多意義，需要更多的臨床病例進行驗證。同時ACEF評分的敏感度較mACEF評分高，但其特異度較mACEF評分低，因此在臨床實際應(yīng)用中將兩者結(jié)合起來，可能更具有意義。

在本研究中還發(fā)現(xiàn)吸煙和置入支架數(shù)在MACE組和非MACE組中存在差異，因此對于冠狀動脈嚴重鈣化患者旋磨術(shù)并置入藥物洗脫支架的臨床療效的預測可能存在其他重要指標，ACEF評分及mACEF評分仍需進一步改進和完善。

本文為單中心回顧性研究，可能存在一定的選擇偏移及其他混雜因素，同時入選患者年齡偏大，隨訪時間較短，可能需要進行前瞻性多中心研究，進一步改進和完善評分系統(tǒng)，使其成為評估冠狀動脈嚴重鈣化患者旋磨術(shù)后置入藥物洗脫支架臨床療效的有效工具。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突