孫號(hào)眾 劉明 胡昊 吳佳緯 余曉凡 陳鴻武 華錦勝 馬禮坤

冠狀動(dòng)脈鈣化病變常繼發(fā)于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，其發(fā)生率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加［1］。嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈鈣化病變?cè)黾恿私槿胧中g(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，與遠(yuǎn)期主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）的發(fā)生密切相關(guān)［2］。對(duì)于冠狀動(dòng)脈鈣化的診斷，冠狀動(dòng)脈CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）、血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound，IVUS）及光學(xué)相干斷層成像（optical coherence tomography，OCT）等均具有良好的敏感度和特異度。目前來(lái)看，冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)并置入藥物洗脫支架是治療冠狀動(dòng)脈鈣化的有效手段［3-5］，同時(shí)準(zhǔn)分子激光冠狀動(dòng)脈斑塊消蝕術(shù)、冠狀動(dòng)脈軌道旋磨術(shù)及冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)碎石術(shù)等新技術(shù)也開(kāi)始逐漸應(yīng)用于臨床［6］。然而，與非鈣化性冠狀動(dòng)脈狹窄患者相比，盡管其在診斷及治療手段上更加先進(jìn)，但預(yù)后仍然較差。

目前暫無(wú)相對(duì)有效方法對(duì)冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化患者旋磨術(shù)并置入藥物洗脫支架的臨床療效進(jìn)行預(yù)測(cè)。既往研究表明，年齡、性別、高血壓病、糖尿病、高脂血癥、吸煙、慢性腎病等都是冠狀動(dòng)脈鈣化的危險(xiǎn)因素［7-8］。ACEF評(píng)分是計(jì)算年齡、肌酐和射血分?jǐn)?shù)的臨床風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)分［9］，因其計(jì)算簡(jiǎn)便，應(yīng)用簡(jiǎn)單，目前在心血管領(lǐng)域受到廣泛關(guān)注。研究顯示，ACEF評(píng)分可用于多種復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估［10-13］。本研究主要評(píng)估ACEF評(píng)分和改良ACEF（modified ACEF，mACEF）評(píng)分對(duì)冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化患者旋磨術(shù)并置入藥物洗脫支架臨床療效的預(yù)測(cè)價(jià)值，以及ACEF評(píng)分和mACEF評(píng)分對(duì)其預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值的不同。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入2017年1月至2020年7月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院因冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化行冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)并置入藥物洗脫支架的患者226例，對(duì)其進(jìn)行術(shù)后1年的隨訪，排除失訪及資料缺失患者，最終納入206例患者，根據(jù)是否發(fā)生MACE分為MACE組［35例，包括心原性死亡5例、再發(fā)心肌梗死8例和靶血管血運(yùn)重建（target vessel revascularization，TVR）22例］和非MACE組（171例）。

1.2 冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化及冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)

本研究主要根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影來(lái)判斷冠狀動(dòng)脈鈣化嚴(yán)重程度。依據(jù)造影結(jié)果可將鈣化病變分為［6］：無(wú)鈣化；輕度鈣化，只有心臟搏動(dòng)時(shí)可見(jiàn)鈣化高密度模糊陰影，不搏動(dòng)時(shí)完全不見(jiàn)高密度陰影；中度鈣化，心臟搏動(dòng)時(shí)可見(jiàn)較清楚的高密度鈣化陰影；重度鈣化，心臟搏動(dòng)和不搏動(dòng)時(shí)鈣化陰影均清晰可見(jiàn)。部分患者通過(guò)IVUS進(jìn)行鈣化程度判斷，將范圍大于270°的沿冠狀動(dòng)脈血管分布的強(qiáng)回聲團(tuán)伴聲影定義為嚴(yán)重鈣化。本研究納入的患者病變血管特征均為彌漫性狹窄伴重度鈣化或嚴(yán)重鈣化，決定冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)的適應(yīng)證主要為：（1）血管內(nèi)膜嚴(yán)重鈣化的病變；（2）球囊無(wú)法通過(guò)或無(wú)法充分?jǐn)U張的病變；（3）同時(shí)綜合考慮病變血管的重要性、是否為多支病變及患者的耐受性等。冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)的終點(diǎn)為球囊可充分?jǐn)U張，并順利置入藥物洗脫支架。

冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)：手術(shù)首選橈動(dòng)脈路徑。選用6 F導(dǎo)管（1.25 mm磨頭、1.5 mm磨頭）或7 F導(dǎo)管（1.75 mm磨頭），旋磨轉(zhuǎn)速為130 000～180 000 r/min，術(shù)者根據(jù)造影及病變具體情況決定是否球囊擴(kuò)張。最后置入藥物洗脫支架，使狹窄＜30%，術(shù)后無(wú)穿孔、夾層等冠狀動(dòng)脈并發(fā)癥發(fā)生。

1.3 ACEF評(píng)分及mACEF評(píng)分定義

ACEF評(píng)分［9］方法為：年齡（歲）/左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）%+1（若血清肌酐≥2 mg/dl或≥176.8 μmmol/L）。mACEF評(píng)分［14-15］將肌酐值換成腎小球?yàn)V過(guò)率（glomerular filtration rate，GFR，統(tǒng)一由Cockcroft-Gault公式計(jì)算），mACEF=年齡（歲）/LVEF%+（1～6）［當(dāng)GFR小于60 ml/（min · 1.73 m2） 時(shí)，每減少10 ml/（min · 1.73 m2）得1分，最高6分］。

1.4 旋磨術(shù)前及術(shù)后藥物治療

所有患者術(shù)前給予阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg（或替格瑞洛180 mg）進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板治療。手術(shù)結(jié)束后根據(jù)體重給予補(bǔ)充普通肝素100 U/kg，皮下注射低分子肝素8000 U、每日1次，連續(xù)3 d。出院后口服阿司匹林及氯吡格雷（或替格瑞洛）至少1年。根據(jù)病情給予他汀類降脂藥及β受體阻滯劑等進(jìn)行冠心病二級(jí)預(yù)防治療。

1.5 隨訪及觀察指標(biāo)

所有患者術(shù)后1年內(nèi)進(jìn)行門診或電話隨訪，部分患者根據(jù)病情行冠狀動(dòng)脈造影隨訪。觀察指標(biāo)為是否發(fā)生MACE（包括心原性死亡、再發(fā)心肌梗死和TVR）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 26統(tǒng)計(jì)軟件和MedCalc軟件［僅用于受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線制作及ACEF評(píng)分和mACEF評(píng)分之間統(tǒng)計(jì)學(xué)差異比較］對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用（±s）表示，正態(tài)分布資料組間比較采用t檢驗(yàn)；非參數(shù)秩和檢驗(yàn)用于非正態(tài)分布資料組間比較。計(jì)數(shù)資料以所占百分率進(jìn)行表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法檢驗(yàn)，其中磨頭大小和支架數(shù)統(tǒng)計(jì)描述采用中位數(shù)M（Q1，Q3）表示。通過(guò)ROC曲線和Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)計(jì)算ACEF和mACEF評(píng)分對(duì)患者預(yù)后的預(yù)期概率和實(shí)際概率是否擬合。均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較

MACE組患者GFR［（50.4±27.3）ml/（min · 1.73 m2）比（69.9±27.2）ml/（min · 1.73 m2），P＜0.001）］、LVEF［（51.1±13.0）%比（57.6±13.4）%，P=0.009］均低于非MACE組，吸煙比例（37.1%比12.3%，P＜0.001）高于非MACE組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組基線資料在冠心病危險(xiǎn)因素包括性別、年齡、高血壓病、糖尿病、高脂血癥等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05，表1）。介入治療資料方面，MACE組較非MACE組置入支架數(shù)更多［3（1，5）枚比2（1，6）枚，P=0.003］，兩組患者使用IVUS、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05，表2）。

表1 兩組患者基線資料比較

表2 兩組患者介入治療相關(guān)資料

2.2 ACEF評(píng)分和mACEF評(píng)分進(jìn)行三分組的MACE發(fā)生率比較

按ACEF評(píng)分分為低分組（ACEF評(píng)分＜1.12分，70例）、中分組（ACEF評(píng)分1.12～1.44分，68例）和高分組（ACEF評(píng)分＞1.44分，68例），低分組1年后MACE發(fā)生率與中分組［3例（4.3%）比13例（19.1%），P=0.007］、高分組［3例（4.3%）比19例（27.9%），P＜0.001］分別比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但中分組與高分組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.225）。按mACEF評(píng)分分為低分組（mACEF評(píng)分＜1.21分，70例）、中分組（mACEF評(píng)分1.21～2.79分，68例）和高分組（mACEF評(píng)分＞2.79，68例），高分組1年后MACE發(fā)生率與中分組［21例（30.9%）比9例（13.2%），P=0.013］、低分組［21例（30.9%）比5例（7.1%），P＜0.001］分別比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但中分組與低分組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.236）。

2.3 ROC曲線分析及Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)

A C E F 評(píng)分R O C 曲線下面積為0.6 9 8（95%CI0.631～0.760），敏感度為80.00%，特異度為53.22%。m ACEF評(píng)分ROC曲線下面積為0.720（95%CI0.654～0.781），敏感度為74.29%，特異度為62.57%（圖1）。結(jié)果提示ACEF評(píng)分及mACEF評(píng)分對(duì)冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化患者旋磨術(shù)并置入藥物洗脫支架的短期臨床預(yù)后具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，但兩者之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.539）。同時(shí)，Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)提示ACEF評(píng)分（χ2=5.520，P=0.701）、mACEF評(píng)分（χ2=3.616，P=0.890）系統(tǒng)校準(zhǔn)度較好。

圖1 ROC 曲線分析ACEF 評(píng)分和mACEF 評(píng)分對(duì)冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化患者旋磨術(shù)后置入藥物洗脫支架的臨床療效的預(yù)測(cè)能力

3 討論

冠狀動(dòng)脈鈣化普遍存在于冠心病患者［16］，嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈鈣化往往伴隨著血管成角及扭曲，因其病變的復(fù)雜性，介入手術(shù)過(guò)程中往往容易出現(xiàn)支架膨脹不全、貼壁不良、血管夾層、穿孔及無(wú)復(fù)流等嚴(yán)重并發(fā)癥，增加支架內(nèi)血栓形成及再狹窄等風(fēng)險(xiǎn)［17-18］，從而導(dǎo)致遠(yuǎn)期預(yù)后不良。因此，嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈鈣化患者其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)往往較高，預(yù)后較其他冠狀動(dòng)脈疾病差，早期判斷冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化患者旋磨術(shù)并置入藥物洗脫支架的臨床療效對(duì)于患者早期治療及遠(yuǎn)期預(yù)后至關(guān)重要。

建立簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確的評(píng)分模型來(lái)預(yù)測(cè)患者預(yù)后，往往可以快速幫助臨床醫(yī)師制訂下一步治療方案［19］。ACEF評(píng)分和mACEF評(píng)分是一種僅使用年齡、腎功能和LVEF簡(jiǎn)單計(jì)算的評(píng)分系統(tǒng)。Biondi-Zoccai等［20］的一項(xiàng)多中心研究表明，高ACEF評(píng)分組復(fù)雜冠狀動(dòng)脈介入治療（分叉病變）的早期和晚期并發(fā)癥發(fā)生率較高。本研究結(jié)果顯示，ACEF評(píng)分和mACEF評(píng)分的高分組1年后MACE發(fā)生率均明顯高于低分組（均P＜0.05），表明ACEF評(píng)分和mACEF評(píng)分是冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化患者旋磨術(shù)并置入藥物洗脫支架的短期臨床療效預(yù)測(cè)的有效指標(biāo)。這與Pyxaras等［11］的研究結(jié)論（高ACEF值是冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化患者術(shù)后發(fā)生主要不良心腦血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子）基本一致?？赡艿脑蚴?，ACEF評(píng)分所涉及的指標(biāo)（年齡、LVEF及腎功能）既是冠狀動(dòng)脈鈣化的高危因素，也是評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變患者預(yù)后的重要指標(biāo)［7-8］。mACEF評(píng)分中用GFR替代了ACEF評(píng)分中的肌酐值，從而更好地反映了患者的腎功能［14-15］。同時(shí)，既往研究表明，mACEF評(píng)分系統(tǒng)與復(fù)雜冠狀動(dòng)脈介入治療后隨訪期間出現(xiàn)的腎功能不全和臨床不良事件相關(guān)［21-22］。ACEF和mACEF兩者ROC曲線下面積并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明評(píng)分中腎功能指標(biāo)由肌酐換成GFR對(duì)冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化患者旋磨術(shù)并置入藥物洗脫支架的短期臨床療效預(yù)測(cè)可能并無(wú)更多意義，需要更多的臨床病例進(jìn)行驗(yàn)證。同時(shí)ACEF評(píng)分的敏感度較mACEF評(píng)分高，但其特異度較mACEF評(píng)分低，因此在臨床實(shí)際應(yīng)用中將兩者結(jié)合起來(lái)，可能更具有意義。

在本研究中還發(fā)現(xiàn)吸煙和置入支架數(shù)在MACE組和非MACE組中存在差異，因此對(duì)于冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化患者旋磨術(shù)并置入藥物洗脫支架的臨床療效的預(yù)測(cè)可能存在其他重要指標(biāo)，ACEF評(píng)分及mACEF評(píng)分仍需進(jìn)一步改進(jìn)和完善。

本文為單中心回顧性研究，可能存在一定的選擇偏移及其他混雜因素，同時(shí)入選患者年齡偏大，隨訪時(shí)間較短，可能需要進(jìn)行前瞻性多中心研究，進(jìn)一步改進(jìn)和完善評(píng)分系統(tǒng)，使其成為評(píng)估冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化患者旋磨術(shù)后置入藥物洗脫支架臨床療效的有效工具。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突