柳畫云 陸琳 吳曉璇 吳淑君

宮頸癌作為全球威脅女性身心健康的第2大惡性腫瘤，通過調查發(fā)現(xiàn)[1-2]，其在我國每年新發(fā)病例約6.2萬及死亡病例約3萬。人乳頭瘤病毒（HPV）感染與宮頸癌存在病因學聯(lián)系，100%宮頸癌與95%癌前病變HPV監(jiān)測結果為陽性[3]。HPV預防性疫苗成功上市，將宮頸癌預防由二級預防轉化為一級預防，然而據文獻數據顯示[4-5]，我國適齡婦女HPV疫苗認知水平整體偏低，大多數女性未能明確HPV感染與宮頸癌之間的關系，提高HPV疫苗的認知將作為我國適齡女性宮頸癌預防水平的重要指標之一。KTA (knowledge to action framework) 知識轉化模式是循證護理(evidence-based nursing,EBN)重要實踐模式，林鳳芝等[6-7]將其翻譯為“知識-應用循環(huán)圈”，是從知識到實踐動態(tài)循環(huán)過程。

本研究查閱國內外相關文獻數據，首次將KTA理論框架指導循證實踐模式運用到對HPV疫苗適用人群的接種護理及宮頸癌預防的專項宣教中，量化宣教效果指標，并評價循證理論轉為臨床實踐的推廣價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本課題組采用實驗研究的辦法，選取來我鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心注射或者咨詢宮頸癌疫苗的年齡20~45歲婦女200名，排除無法留存聯(lián)系方式者；兩年內流動性大者；有醫(yī)學專業(yè)背景者。在研究對象的疫苗注射卡片上做好相應標記并登記其聯(lián)系方式。

1.2 方法

1.2.1 確立問題及成立HPV-KTA小組 課題組通過自行設計的二維碼問卷《四價宮頸癌疫苗的相關知曉接受度簡易調查問卷》，于2018年7月23日—2018年9月25日，在厚街鎮(zhèn)社區(qū)中心預防接種門診隨機收取了163份問卷結果，其結果之一顯示：結論是只有22.7%的育齡婦女有定期進行宮頸癌篩查。在本地工作中發(fā)現(xiàn)了問題：適齡婦女預防宮頸癌的低認識水平。為了改善這一現(xiàn)狀，我們成立了HPV-KTA小組，核心成員：組長1名，顧問1名，副組長4名，秘書1名，組員兼評價員4名。核心組高級職稱5人，中級職稱6人；其中有6名社區(qū)全科護士為主導，輔以預防醫(yī)學專業(yè)、婦產醫(yī)學專業(yè)、健康教育與健康促進專業(yè)等課題相關學科。組織構架：護理部-核心組-研究護士-實踐護士等4層。研究和實踐護士覆蓋了1個中心和4個社區(qū)衛(wèi)生服務站。

核心組的主要職責為發(fā)現(xiàn)問題，確立循證方向，創(chuàng)立評價并確認傳播的本地證據及評價標準；制定知識轉化的護理策略，指導實踐護士應用，推動策略的實施；匯總數據，護理策略的反饋修正，進行經驗總結，論文撰寫，推廣成果。

1.2.2 知識合成 進行了預調查，確立了事實問題，然后確定了我們即將循證實踐的方向：圍繞宮頸癌的大眾預防宣傳。核心小組依據知識轉化的的理論環(huán)節(jié)之一（知識的產生合成），系統(tǒng)檢索Cochranel Library、Embase、JBI、PubMed、CNKI、CBM、萬方等權威中英文數據庫。英文檢索主題詞含“HPV/HPV vaccine，cervical cance，applicable people/women，health education/educational education/cognitive improvement，nursing/management/methods/plans”。中文檢索主題詞含“HPV/HPV疫苗、宮頸癌、適用人群/女性、健康教育/宣教/認知提升、護理/管理/方法/方案”。檢索范圍涵蓋國內外公開發(fā)表關于HPV疫苗適用人群健康教育指南、證據總結、專家共識、系統(tǒng)評價、綜述、隨機對照試驗、調查研究、類實驗研究等。檢索時限：自建庫至2020年3月。語種限制為中文或英文。

根據納入與排除標準對文獻初步篩查。納入標準：研究對象為適齡未接種HPV疫苗的女性群體；年齡20~45歲；研究主題為群體健康教育相關內容。排除標準：與研究主題、語言要求、文獻類型不符或無法獲取全文內容文獻。組建證據轉化小組，由2名通過專業(yè)循證培訓考核組員使用JBI澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心推薦證據級別（A級、B級）與分級方法（I級、II級）評估證據質量水平，歸納匯總，出現(xiàn)意見不一或無法核實文獻，咨詢第三方專家，初步形成合理的HPV疫苗適用人群的健康教育方案。

1.2.3 知識應用

1.2.3.1 證據引入臨床情景 對初步納入文獻相關證據引入我院實際狀況，評估各健康教育開展可行、適應性與臨床意義，評估多部門醫(yī)護工作者、個人（大學生、男性、適齡女性）、患者、社區(qū)護理宣教人員、政府工作者對該方案準備與接受度。

1.2.3.2 阻礙因素評估 邀請宮頸癌、HPV疫苗宣教領域3名專家對本研究初步方案評估，評估內容：健康教育實施可行性、阻礙因素、轉化等，經過專家2輪咨詢修改，集中可行性賦值均數(Mj)意見[8-9]，其中可行性采取Likert 4級評分，1~4分分別代表“不可行”到“很可行”；熟悉程度評分分為0.9,0.7,0.5,0.3,0.1分代表“很熟悉至很不熟悉”；判斷依據分為0.4,0.3,0.2,0.1分代表實踐經驗、理論分析、參考國內外文獻、直覺。

1.2.3.3 確定最終方案 結合所有邀請專家提出建議，整理實施過程阻礙因素，修改與調整后，形成合理的HPV疫苗適用人群健康教育方案。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS21.0統(tǒng)計學軟件進行數據處理，定量資料以“均數 ± 標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗；計數資料采用兩獨立樣本的χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 納入證據

數據庫檢索聯(lián)合其他途徑獲取290篇有關文獻，剔除重復、相關度低、低質量文獻。最終共納入9篇文獻, 其中系統(tǒng)評價1篇[10]，證據總結1篇[11]，調查研究2篇[12-13]，隨機對照試驗3篇[14-16]，類實驗研究2篇[17-18]。見表1。

表1 HPV疫苗適用人群的健康教育證據來源及一般情況

2.2 構建本土化循證實踐方案

明確問題，證據轉化小組基于KTA循證實踐模式，通過對納入文獻質量、實用性、基線審查，最終結合我國醫(yī)療機構實際特征、患者意愿、醫(yī)護人員專業(yè)判斷力、HPV疫苗適用人群調查結果，編制符合循證證據理論的健康教育方案。通過阻礙/促進因素評估后，方案對HPV感染相關知識知曉率現(xiàn)狀特征，對HPV感染健康教育方式需求，構建宮頸癌健康教育團隊，書面健康指導，健康講課教育，思維導圖輔助工具，個體化心理行為干預，社區(qū)健康教育以及遠程健康教育等細化完善，確?？茖W、可行、嚴謹、清晰與應用性。

2.3 實施循證實踐方案

將匯總證據方案調整、修正、構建最終合理的HPV疫苗適用人群的健康教育方案，該方案應用于健康教育實踐。見表2。

表2 HPV疫苗適用人群合理專項健康教育方案

3 結果評價

證據轉化后實施結果評價以結構-過程-結果為指導，或基于要素-緩解-終末質量框架為指導，全面評估證據轉化對系統(tǒng)、實踐者、使用人群或患者，明確當前存在問題與新問題，對比實施前后HPV疫苗的認知水平、接受程度、應用水平、預防宮頸癌的知識水平及服務滿意度的差異，并進入下一輪證據轉化循環(huán)。

續(xù)表

參與本次調查的200名適齡婦女，通過問卷調查形式對比實施前后HPV疫苗認知程度發(fā)現(xiàn)，實施后認知優(yōu)良（認知水平部分問卷評分≥80分）構成比約為91.00%（182/200）高于實施前的70.00%（140/200）（P<0.05）；實施后，接受程度與應用水平評分分別為89.03±3.72分、78.46±4.15分明顯高于實施前的78.64±3.59分、63.90±2.82分，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；實施后，適齡婦女對HPV健康教育服務滿意度約為96.50%（193/200）高于實施前的79.50%（159/200），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。具體見表3。

表3 實施前后200名適齡女性接受程度與應用水平對比

4 討論

4.1 HPV疫苗適用人群健康行為及健康教育需求現(xiàn)狀

HPV疫苗適用人群對宮頸癌篩查參與度較低。我國女性現(xiàn)患率與高危型HPV感染率峰值多處于45～49歲階段，證實重視HPV檢查等健康行為，早期診斷與治療在預防護理宮頸癌中的價值。有循證調查發(fā)現(xiàn)[15]，僅約1/4受調查女性存在宮頸癌篩查認知，多數人群默許“HPV疫苗接種意義不大”；63.64%接受HPV疫苗相關知識健康教育者，對其適用范圍、不良反應等知識掌握度存在明顯差異，健康行為有待規(guī)范。具備非常大的健康教育空間與需求。

4.2 KTA構建

KTA框架構建基于循證下知識合成，強調研究證據為依據的臨床實踐使用，并注重合理的HPV疫苗適用人群的健康教育方案構建與實施過程在患者、醫(yī)護人員、組織形式等層面面臨的阻礙因素，清掃障礙后執(zhí)行辦法。本研究知識合成階段整合的HPV疫苗適用人群健康教育方案涉及構建宮頸癌健康教育團隊、書面健康指導、健康講課教育、思維導圖輔助工具、個體化心理行為干預、社區(qū)健康教育、遠程健康教育等內容，為其他醫(yī)療機構提供系統(tǒng)、全面的專項健康教育提供借鑒。

4.3 循證護理下最佳健康教育方案證據實踐

課題組在HPV疫苗的免疫及推廣過程中積極、客觀、循證地推送關于HPV疫苗及預防宮頸癌的相關知識，借此系統(tǒng)開展專項健康教育。提升尚待提升的低水平認知，由循證觀點走向循證實踐，本課題研究者查閱了國內近十年來相關文獻數據，然后選擇了KTA實踐模式的運用，首次將其運用到“新引進事物” HPV疫苗的接種護理及宮頸癌預防的宣教中。在實施此專項健康教育中，通過“本地證據”的積極有力傳播，達到創(chuàng)建居民健康生活方式，實踐知識的轉化。并嘗試對健教效果進行指標量化對比，來評價循證理論的應用及推廣價值。基于知識轉化的循證實踐，大多停留在理論匯總層面，真正轉化為臨床實踐的屈指可數，本課題研究者們將嘗試促進護理研究成果轉為護理實踐，提高護理工作的工作質量，促進人口健康。由于納入證據需符合實踐需要，所以應重視所有利益相關者分析，組建專業(yè)宮頸癌健康教育團隊，并根據患者自身認知差異原因、環(huán)境因素等，需要求護士、醫(yī)生、康復師等多學科團隊緊密協(xié)作制定個體化策略。對指南、專家共識與類實驗研究內容分析[17]，考慮到當前醫(yī)療機構設施差異，書面健康指導、健康講課教育仍為主要形式，分階段培訓講解包括宮頸癌的危險因素、宮頸癌的癥狀等，HPV流行病學、種類、傳播方式、診斷技術以及預防，介紹宮頸癌和早期篩查的重要性、Papanicolaou測試和健康的生活方式行為等內容對HPV疫苗適用人群定期篩查、疫苗接種意識與認知提升行之有效。

但是，僅依賴于院內健康教育與影響是不夠的，基層社區(qū)健康教育是僅次于院內的又一重要途徑，考慮我國醫(yī)院條件、人力資源匱乏，適用人群數量龐大，基于KTA理論構建的HPV疫苗適用人群的專項健康教育方案對于提升適宜人群的認知與健康促進有非常重要的意義，我們會繼續(xù)開展相關的健康教育，最大限度地將醫(yī)護患實踐目標一致化。醫(yī)護人員在開展相應臨床工作時應綜合參考自身現(xiàn)狀、醫(yī)療環(huán)境、及時更新上述證據，持續(xù)提升適宜人群的認知水平。