趙潔 陳振毅 張美琴 趙敏 吳彥 紀陰心 許惠春 張強

日間手術指患者在 1 d（24 h）內入、出院完成的手術或操作，不含門診手術、日間化學治療等項目。作為一種新的診療模式，日間手術具有充分利用醫(yī)院床位資源、減少住院時間和降低醫(yī)療費用等特點[1-2]。得益于微創(chuàng)外科、麻醉技術和術后康復技術的發(fā)展，近 20 年來日間手術發(fā)展迅速。在美國，日間手術模式為患者提供了安全、便捷、有效、廉價的醫(yī)療服務。日間手術為解決我國當前患者 “看病難、看病貴”的問題提供了一條非常有效的途徑[3]。全國大型醫(yī)院為充分盤活現(xiàn)有資源，緩解醫(yī)療服務供需矛盾，為患者提供更加高效、便捷的醫(yī)療服務，正在積極開展日間手術[4]。由于日間手術患者在術后經過短暫觀察和評估便離開醫(yī)院，失去醫(yī)務人員的照護與及時救治的條件，存在一定的安全風險，并且隨著日間手術覆蓋病種和服務范圍的不斷擴大，手術級別由易到難，風險系數(shù)也將增加[5]。因此，日間手術需要比傳統(tǒng)擇期手術具備更科學的管理流程和更規(guī)范的管理制度，以及更高效的服務團隊。閉環(huán)管理是綜合閉環(huán)系統(tǒng)、管理的封閉原理、管理控制、信息系統(tǒng)等原理形成的一種管理方法，其可有效運用在醫(yī)療護理行為的環(huán)節(jié)管控[6]。我院自2019年以閉環(huán)管理理念構建日間手術信息管理系統(tǒng)，旨在規(guī)范日間手術運作流程、落實標準作業(yè)規(guī)章制度、明確工作職責、加強醫(yī)療質量指標的監(jiān)管和考核。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院是一所集醫(yī)療、教學、科研于一體的三級甲等綜合性醫(yī)院，2018年作為福建省5家日間手術試點醫(yī)院，全力推動日間手術模式，結合醫(yī)院現(xiàn)有資源條件，采用“分散收治、集中管理”模式( 即臨床多個科室分散收治日間手術患者，日間手術中心集中安排手術) ，由麻醉手術科統(tǒng)一負責圍術期管理與追蹤隨訪，形成一站式全流程服務的管理平臺。麻醉醫(yī)師、手術醫(yī)師、護理人員通過該平臺，開展“當日入院、當日 手術、 24 h 內出院”的日間手術，為患者提供術前、術中、術后全程無縫銜接的安全高效的醫(yī)療服務。

1.2 日間手術管理信息系統(tǒng)

麻醉手術科以閉環(huán)管理理念為導向，建立日間手術信息管理系統(tǒng)[6-7]。以日間手術中心護理團隊為核心部門，在醫(yī)務科的支持下成立多學科合作管理小組,含納醫(yī)療、護理、麻醉、信息科、信息廠家等多學科成員，共同探討建設。

1.2.1 門診醫(yī)療節(jié)點 門診醫(yī)師可在門診端同步完成手術申請、住院申請、床位預約申請三項功能。門診醫(yī)師在給患者初次就診時可判斷其是否符合日間手術中心病種要求，如果符合，標識“日間手術中心”，調用模板的方式開具術前檢查及術前檢驗等相關檢查項目。待檢驗檢查結果完成，患者再次就診確定可施行日間手術，門診醫(yī)師開具日間手術預約（開具手術申請單時綁定日間手術開具檢查檢相應的就診號），并且開具住院證， 預約住院床位。系統(tǒng)鏈式信息呈現(xiàn)手術申請、住院申請、床位預約綠色標識，提示信息發(fā)送完成。

1.2.2 門診麻醉節(jié)點 日間手術患者根據門診醫(yī)師指引至麻醉門診進行麻醉評估，掛號后系統(tǒng)提示關聯(lián)日間手術申請?zhí)崾韭樽磲t(yī)師予以實施麻醉評估并審核，相應檢驗檢查結果系統(tǒng)可查詢。審核通過數(shù)據回傳手麻系統(tǒng)，若審核未通過發(fā)送短信告知手術醫(yī)師并指引患者再次就診門診醫(yī)師。節(jié)點完成審核呈現(xiàn)綠色標識，若審核不通過則后續(xù)節(jié)點不再繼續(xù)。

1.2.3 日間手術中心術前管理節(jié)點 日間手術中心術前管理護士進入系統(tǒng)、核對患者身份信息、審核日間手術信息，實施術前告知、手術排臺、術前1d電話確認、手術信息短信發(fā)送提示患者及手術醫(yī)師。各環(huán)節(jié)完成系統(tǒng)鏈式信息呈現(xiàn)綠色標識。

1.2.4 病房護士節(jié)點 病房護士登錄系統(tǒng)查詢多時間節(jié)點預約日間手術信息、床位預約信息，便于進行相應床位準備及患者術后照護。

1.2.5 入院辦理節(jié)點 手術當日日間患者進入日間手術中心再次實施術晨評估、辦理入院手續(xù)，數(shù)據自動傳相應科室、手術間提示手術確認實施。

1.2.6 手術實施節(jié)點 手術實施并確認，鏈式信息節(jié)點呈綠色標識。

1.2.7 術后照護隨訪節(jié)點 患者術后照護評估符合出院標準，辦理出院，系統(tǒng)自動核計出院隨訪時間節(jié)點提示完成后續(xù)隨訪并記錄隨訪信息。

1.2.8 日間手術退出節(jié)點 任一節(jié)點審核或運行不符合即可終止或轉常規(guī)住院，數(shù)據歸結退出節(jié)點，系統(tǒng)均可及時反饋并提示。

1.3 信息系統(tǒng)建立關鍵點

1.3.1 資質準入管控 為嚴格把控日間手術質量，要求參與相關的醫(yī)療人員具有較強的業(yè)務能力、醫(yī)患溝通能力，并有完成相應數(shù)量的日間手術術式經歷[8]。由個人提交申請，科室、醫(yī)務科審核通過后方可進行相關日間手術診療并提交手術申請、住院申請。相應的授權內容除包含個人信息（醫(yī)師資格證、職業(yè)資格證、技術職稱證、手術能力水平輔助證明材料）外，還與其申請的日間手術病種、術式通過信息系統(tǒng)進行綁定關聯(lián)。系統(tǒng)內可定期提取數(shù)據作為備案資料，也可通過數(shù)據管控醫(yī)師手術相關質控指標，如出現(xiàn)一定數(shù)量的手術并發(fā)癥、違規(guī)行為等將重新審核其資質，甚至終止其日間手術診療行為。系統(tǒng)內直接管控，該醫(yī)師則無法進行相應病種術式的診療工作，以及手術申請的發(fā)送，日間手術中心無相應的手術申請信息則無法進行患者審核、術前評估等后續(xù)環(huán)節(jié)。這即對日間手術患者的安全人為因素進行把控。

1.3.2 患者身份識別 患者身份錯誤可能發(fā)生在診斷、治療、手術及術后照護等任何環(huán)節(jié)，特別是日間手術患者在外科門診、麻醉門診、日間手術中心、手術室等各環(huán)節(jié)流轉，其相互間身份辨識通過相應就診資料體現(xiàn)確認。為更好落實相應的身份識別，通過同時使用至少兩種方式識別正確的患者。因此通過日間手術管理信息系統(tǒng)讀取就診卡門診卡號，關聯(lián)外科醫(yī)師提交的手術申請，每個環(huán)節(jié)均核查相應的患者信息與手術申請信息相符，在各服務單元（外科門診、麻醉門診、檢驗檢查輔助科室、日間手術中心術前管理部）的地理位置切換，門診系統(tǒng)與住院系統(tǒng)的切換都以唯一的手術申請單號關聯(lián)，確保了患者身份信息查核的正確性。無論是就診外科、簽署醫(yī)療文書、各項評估、手術操作前均要進行身份查核并在系統(tǒng)內確認，否則無法進行后續(xù)的診療照護記錄、操作?；颊呤中g當日辦理入院時，還要依據患者信息打印含有二維碼的手腕帶作為手術交接身份查核依據，通過不同服務單元（術前評估等候區(qū)、手術室、復蘇室、病區(qū)）地理位置切換，患者身份予以正確識別及安全核查，確保患者身份確認與核對。

1.3.3 信息互聯(lián)互通 建立信息集成平臺，以基礎信息采集為核心，基于電子病歷整合醫(yī)院HIS、LIS、PACS、EMR等日間手術患者診療的相關信息資源，運用消息引擎等數(shù)據傳輸技術和標準化的消息封裝手段實現(xiàn)日間手術相關涉及應用系統(tǒng)（電子病歷系統(tǒng)、檢驗檢查系統(tǒng)、病理系統(tǒng)、手麻系統(tǒng)）的互聯(lián)互通，通過異構系統(tǒng)、異構數(shù)據、異構網絡、異構協(xié)議之間的信息集成和基于規(guī)范的數(shù)據交換實現(xiàn)共享，從而形成日間手術患者主索引，滿足日間手術患者醫(yī)療信息集成和共享交換要求，在此基礎上使醫(yī)院信息系統(tǒng)平臺形成一個標準化、集成化、智能化的信息平臺，并建立對外連接醫(yī)保、術后隨訪等多個信息系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)院信息的規(guī)范化、一體化管理，進而確保各環(huán)節(jié)涉及醫(yī)務人員能及時有效的獲取日間手術患者診療照護信息，并各自完成相應的醫(yī)療護理文書。門診系統(tǒng)、手麻系統(tǒng)、住院系統(tǒng)的醫(yī)師端、護理端相應文書記錄均可在日間手術集成信息模塊中查詢，其次還包括其相應的檢驗檢查記錄、病理標本送檢及報告反饋，歷史就診記錄也可在既往就診記錄中查詢獲取相關信息，為醫(yī)護人員了解日間手術患者病情及轉歸提供便利。對各環(huán)節(jié)關鍵信息進入信息系統(tǒng)鏈式呈現(xiàn)節(jié)點通過標識，醫(yī)師、護士通過節(jié)點流轉記錄及時了解患者診療進程，也便于預計患者到位時間，進而有序引導患者的整個診療過程。

1.3.4 隨訪系統(tǒng)反饋 不同于傳統(tǒng)擇期手術的住院患者，日間手術患者術后當天即可出院，脫離嚴密的醫(yī)學觀察，可能會出現(xiàn)難以預料的問題，因此對患者的術后指導與隨訪則顯得尤為重要，這直接影響患者離院后的康復程度[9]。在高速運轉的醫(yī)療行為下，為保障醫(yī)療安全和患者權益，中國日間手術聯(lián)盟規(guī)定，開展日間手術的單位必須在術后72 h內進行不少于 1 次的隨訪工作。按照醫(yī)院“日間手術出院患者隨訪工作制度”，日間手術中心醫(yī)護人員要對患者及其家屬進行出院指導，包括術后 24 h內可能出現(xiàn)的癥狀、術后康復訓練、復診安排、出現(xiàn)緊急情況處置辦法、應急聯(lián)系電話等，鼓勵患者就近到社區(qū)醫(yī)療機構隨診。此外，出院72 h 、出院7 d、28 d還要對患者或家屬進行隨訪，強調術后并發(fā)癥的預防、處理及康復指導、跟蹤患者康復期生活，記錄隨訪信息并存檔。定期通過隨訪系統(tǒng)建立，對相應隨訪信息進行匯總分析及個案追蹤，發(fā)現(xiàn)問題及時介入，有效促進日間手術患者就醫(yī)感受的改善及對日間手術安全性的保障。

1.3.5 指標監(jiān)測及效益分析 日間手術中心需要建立體現(xiàn)日間手術效率和質量安全的控制指標，強調全員參與和全過程管理。環(huán)節(jié)質量直接影響終末醫(yī)療質量，通過加強對環(huán)節(jié)的質量管理，有助于及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療護理全過程中的問題并及時補救。質量評價和持續(xù)改進是日間手術取得成功的重要因素。標準參考國際日間手術學會《日間手術手冊》和借鑒日間手術相關質控要求，考慮到監(jiān)測指標的必要性和可操作性，提出了建議醫(yī)院監(jiān)測的17個指標，包括對運行效率、醫(yī)療質量、醫(yī)療費用等方面的監(jiān)測及評價[9-10]。以日間手術各環(huán)節(jié)產生節(jié)點數(shù)據為基礎，應用計算機語言開發(fā)日間手術質量指標實時監(jiān)測數(shù)據庫,實現(xiàn)與日間手術涉及各個數(shù)據庫對接，通過接口取數(shù)形式,將日間手術相關質量指標數(shù)據納入本系統(tǒng),實現(xiàn)數(shù)據的自動獲取、分析、展示,完成指標的自動計算與比較。構建日間手術質控專屬數(shù)據庫,保障了數(shù)據的及時性、有效性,有效提升了日間手術質量,促進了院前、院中、院后精準管理。同時通過數(shù)據匯總分析，日間患者出入院時間長短、術前等候時間長短、手術取消原因、延遲出院患者例數(shù)、衛(wèi)生材料費用占比等關鍵管控因素進行監(jiān)控，對日間手術的效果、安全性、滿意度進行綜合評估，引導進一步改善資源配置、就醫(yī)感受的提升。

1.4 觀察指標

1.4.1 日間手術當日臨時取消率 選取我院2019年3—5月日間手術患者583例為系統(tǒng)上線前組，以2019年6—8月系統(tǒng)上線后日間手術患者603例為上線后組，分別統(tǒng)計系統(tǒng)上線前后日間手術當日臨時取消率以及日間手術術后隨訪及時回復率。

1.4.2 醫(yī)護人員對系統(tǒng)上線后工作體驗調查 在運用日間手術信息管理系統(tǒng)后，以信息系統(tǒng)運用便捷性、閉環(huán)管理日間手術模式認可度，日間手術流程節(jié)點明確度、關鍵流程節(jié)點把控度為衡量要素，對82名日間手術信息系統(tǒng)使用醫(yī)護人員進行調查，了解上線后的工作體驗。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用 SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料計算率，組間率的比較采用χ2檢驗。檢驗水準 α=0.05，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 日間手術當日臨時取消率比較

信息平臺上線前日間手術當日臨時取消率為10.63%，上線后日間手術當日臨時取消率為1.16%，明顯低于上線前，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 日間手術術后隨訪及時回復率比較

信息平臺上線前日間手術隨訪及時回復率為57.9%，上線后日間手術隨訪及時回復率為94.2%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 信息平臺對日間手術隨訪及時率的影響

2.3 醫(yī)護人員對系統(tǒng)上線后工作體驗

對82名醫(yī)護人員進行調查，內容包括信息系統(tǒng)運用便捷性、閉環(huán)管理手術模式認可度、日間手術流程節(jié)點明確度、關鍵流程節(jié)點把控度。結果顯示,醫(yī)護人員對系統(tǒng)上線后工作非常認可率均在80%以上。

3 討論

3.1 閉環(huán)管理手術模式對于保障日間手術安全認可度較高

本系統(tǒng)自2019年6月在我院正式投入使用，截至2019年12月，已服務3171例日間手術患者。系統(tǒng)上線后不斷收集各方使用的意見及建議，優(yōu)化系統(tǒng)缺陷，提升系統(tǒng)運行感受，運行至今平穩(wěn)高效，并取得一定成效。日間手術總量逐月遞增，占擇期手術比例達到 11%。未發(fā)生患者死亡，各項指標一直維持在低位：患者預約取消率為 1.16%，中轉住院率為 0.15%，非計劃再次手術率為0.01%，術后嚴重并發(fā)癥（出血、傷口裂開等）發(fā)生率為0.35%。日間手術相關醫(yī)護人員對信息系統(tǒng)運行的便捷性、閉環(huán)管理手術模式運行的認可度、關鍵流程節(jié)點的把控對于日間手術安全保障的認可度處于較高水平。一方面流程節(jié)點明確清晰，能使醫(yī)務人員準確及時掌握患者信息，在信息平臺上直觀查閱患者所有檢查結果，根據其檢查檢驗、麻醉評估結果進行預判，實現(xiàn)信息共享；另一方面信息平臺采用標準化隨訪，避免了由于人員資質水平不一導致的隨訪結果差異問題，保障了患者的醫(yī)療安全，同時隨訪系統(tǒng)的實時記錄也促使日間手術患者的隨訪及時有效得以回復，并及時跟進電話未及時接聽人員的再隨訪，節(jié)省了時間、人力、物力等資源，降低了醫(yī)療成本，能夠切實獲取患者對日間手術中心各項工作的意見及建議，促使我們更好地實施日間手術患者照護工作。

3.2 閉環(huán)管理可有效梳理關鍵環(huán)節(jié)

日間手術信息系統(tǒng)有效實現(xiàn)了日間手術閉環(huán)管理，明確術前準入、麻醉評估、退出機制，手術醫(yī)師權限管控，個人提交申請、科室考核通過、醫(yī)務科審核備案，動態(tài)管控機制，退出機制。醫(yī)師、患者、麻醉“三準入”機制，信息管控，流程節(jié)點逐一審核方可進入下一環(huán)節(jié)，避免疏漏帶來的安全隱患。信息手段推行管控機制靈活，電子病歷信息互聯(lián)互通，減輕醫(yī)護人員文書工作量，同時保證信息正確、有效傳遞，便捷高效地獲取各項檢驗檢查信息及病史健康檔案，有助于幫助醫(yī)護人員了解患者。通過各關鍵環(huán)節(jié)質控相應的指標反饋，與目標值進行比對，尋找差距，通過探索日間手術效率和安全質量指標建立起“以數(shù)據說話”的質量管理體系[11-12]。

3.3 流程節(jié)點信息管控

日間手術服務流程是日間手術區(qū)別于住院手術的基本要求，需要以流程再造為重點，對患者門診診療至出院隨訪等環(huán)節(jié)進行無縫銜接，為患者提供便捷和高效的日間手術服務。日間手術中心的設置要求及服務流程體現(xiàn)了創(chuàng)新醫(yī)療模式和一站式服務理念。與普通住院病區(qū)相比，為了滿足患者快速流轉的要求及改善服務體驗，需要優(yōu)化服務流程，規(guī)范設置相應的服務區(qū)域。同時，日間手術中心人員結構包括來自不同專業(yè)的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護理人員、財務人員、工勤人員等，涉及多部門多學科協(xié)作，且患者入院后運轉快，因此需強調制度建設、團隊協(xié)作和流程管理。

3.4 基于閉環(huán)管理理念的日間手術管理信息系統(tǒng)的建立，強化了醫(yī)護一體化管理，突出醫(yī)護團隊的整體服務職能

日間手術有 2 個基本特征：其一，日間手術患者的術前檢查和術前準備移到入院前完成，“刪除”了手術前的住院檢查和手術等待時間；其二， 手術后數(shù)小時即離開醫(yī)院，在“未痊愈”的狀態(tài)下出院，手術質量和術后并發(fā)癥的監(jiān)測移到出院后[13-14]。信息系統(tǒng)的建立應用有效覆蓋日間手術從預約階段和延伸到出院后隨訪，實現(xiàn)了日間手術全程管理，從而促進日間手術臨床路徑化、環(huán)節(jié)無縫化、結算聯(lián)動化、服務便捷化、質控常態(tài)化、績效激勵化的有效運作，以夯實日間手術質量和安全基礎， 建立符合我國醫(yī)療特點和醫(yī)院學科特色的日間手術發(fā)展模式[15-16]。

綜上所述，基于閉環(huán)管理理念的日間手術管理信息系統(tǒng)可規(guī)范日間手術照護的有效性，提高日間手術中心工作效率，明確工作職責，保障日間手術患者安全。