劉 芹，路 強(qiáng)

(安徽省阜陽市中醫(yī)醫(yī)院，安徽 阜陽 236025)

術(shù)后惡心嘔吐(Postoperative nausea and vomiting。PONV)是手術(shù)和麻醉常見的并發(fā)癥之一。盡管目前擁有比較先進(jìn)的麻醉技術(shù)和優(yōu)質(zhì)的麻醉藥物，降低了PONV的發(fā)生率，但對于高危人群來說，其發(fā)生率仍可高達(dá)70 %～80 %[1]。PONV的發(fā)生不僅引起患者強(qiáng)烈不適，使患者舒適度和滿意度明顯降低，還會引起嗆咳、吸入性肺炎、水電解質(zhì)和酸堿均衡失調(diào)，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥。既延長了住院時日，又影響診療及護(hù)理的質(zhì)量，增添患者的經(jīng)濟(jì)重?fù)?dān)，降低病床的周轉(zhuǎn)率。因此，針對無痛胃鏡檢查，臨床上如何降低PONV的發(fā)生率尤為重要。近年來，無痛胃鏡因其可有效提高患者在接受胃鏡檢查時的依從性以及耐受性，而在臨床上應(yīng)用范圍越來越廣[2]。而依托咪酯作為一種短效靜脈麻醉藥，具有鎮(zhèn)靜、催眠和遺忘的作用，起效十分迅速，在體內(nèi)被代謝與清除的速度均較快，因其對呼吸循環(huán)抑制輕微的突出優(yōu)點(diǎn)而被應(yīng)用于無痛胃鏡檢查中。據(jù)研究顯示：使用依托咪酯進(jìn)行鎮(zhèn)靜，術(shù)后患者出現(xiàn)惡心嘔吐的癥候，可高達(dá)30 %～40 %[3]。但由于依托咪酯無鎮(zhèn)痛作用，臨床上常常復(fù)合阿片類鎮(zhèn)痛藥。鹽酸納布啡作為一種新型的阿片受體激動、拮抗劑，具有呼吸抑制輕微，無心血管副反應(yīng)、依賴性低等優(yōu)點(diǎn)[4]。依托咪酯復(fù)合納布啡在無痛胃鏡檢查中的使用越來越多，但對于減輕依托咪酯復(fù)合納布啡在無痛胃鏡惡心嘔吐方面的研究卻很少。為此，筆者研究觀察了昂丹司瓊聯(lián)合地塞米松穴位注射對于依托咪酯復(fù)合納布啡無痛胃鏡檢查術(shù)后惡心嘔吐的影響，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬簽署知情同意書。選擇我院2019年1月～2020年6月行無痛胃鏡檢查的住院患者60例，ASAⅠ級～Ⅱ級；男22例，女38例；年齡18歲～50歲；體重45 kg～70 kg。術(shù)前12 h之內(nèi)未使用與惡心嘔吐相關(guān)的藥品，心肺肝腎等重要臟腑無嚴(yán)重病損。排除藥物過敏史、吸煙史、暈動暈針史、咽炎病史、血糖監(jiān)測異常和PONV史，以及足三里、內(nèi)關(guān)部位有破損、潰瘍、感染的患者。將患者按照數(shù)字法隨機(jī)分為兩組，各30例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法

兩組麻醉開始均給予納布啡0.05 mg/kg+依托咪酯0.25 mg/kg。兩組胃鏡檢查均于5 min左右完成。檢查結(jié)束在觀察室觀察1 h，1 h后安返病房，去枕取平臥位，發(fā)生惡心嘔吐時，立即對癥處理。

2.1 觀察組

入室常規(guī)開通靜脈通路，并監(jiān)測患者心電、無創(chuàng)血壓、脈率、血氧飽和度，鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min。于術(shù)前5 min采用昂丹司瓊1 mg+地塞米松1 mg穴位注射雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴及雙側(cè)足三里穴。具體操作方法：操作者在治療室按無菌技術(shù)用2 mL注射器抽吸配置好的昂丹司瓊1 mg+地塞米松1 mg，排氣至針頭處，更換6號長針頭，放入無菌盤內(nèi)，同法抽吸另外三支針筒。內(nèi)關(guān)穴位注射：患者取半臥位，做伸肘仰掌位，手掌自然張開，手腕部位加以墊襯，使前臂肌群處于自然伸展?fàn)顟B(tài)，忌繃緊相關(guān)肌群。操作者站在患者小腿外側(cè)取穴，參照針灸學(xué)第9版教材(中國中醫(yī)藥出版社)取穴，拇指循經(jīng)按壓腧穴部位，詢問是否有酸麻脹痛感，最終確定注射部位。一手繃緊相應(yīng)的皮膚，另一手握筆式持緊注射器，針尖對準(zhǔn)穴位迅速垂直刺入皮下組織，然后緩慢推進(jìn)并上下提插，探得酸麻重脹“得氣”感后，應(yīng)回抽無血緩慢注入復(fù)合藥劑，注射結(jié)束后拔針，棉簽按壓注射點(diǎn)，相同方法注射對側(cè)內(nèi)關(guān)穴。足三里穴位注射：患者取仰臥位，手掌平放床上，膝關(guān)節(jié)屈曲90°放松。操作者站在患者小腿外側(cè)取穴，拇指循經(jīng)按壓腧穴，詢問是否有酸麻脹痛感，以確定相應(yīng)的注射部位，其余操作方法同內(nèi)關(guān)穴穴位注射方法。

操作前詢問有無暈針史、低血糖發(fā)作史，并向患者介紹操作方法、作用和目的，以消除患者緊張恐懼心理，并告訴患者穴位注射后可能會有酸麻重脹等感覺，屬正常征象。穴位刺入的深度大約2.5 cm。在進(jìn)行注射的過程中要密切觀察患者面色，并仔細(xì)詢問患者的切身感受，如果患者發(fā)生臉色蒼白、頭暈、心慌、胸悶、心悸、氣急冷汗等，應(yīng)立即拔出針頭停止操作，協(xié)助患者取舒適體位，做進(jìn)一步處理。

2.2 對照組

胃鏡檢查前5 min單獨(dú)靜脈注射昂丹同瓊4 mg+地塞米松4 mg。

3 療效分析

3.1 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者無痛胃鏡檢查后24 h之內(nèi)患者PONV的發(fā)生率。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法

3.3 治療結(jié)果(見表1)

表1 兩組患者術(shù)后24 h內(nèi)惡心嘔吐發(fā)生率比較

4 討 論

PONV在中醫(yī)學(xué)屬于“嘔吐”范疇。胃鏡檢查及麻醉藥物均易造成患者脾胃氣機(jī)失調(diào)。胃為水谷之腑，以通為用，以降為順，嘔吐乃升降發(fā)作，故其病機(jī)突出在一個“逆”字[5]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，嘔吐實(shí)證，因邪氣犯胃、濁氣上逆所致，宜祛邪化濁，和胃降逆。目前中醫(yī)在使用穴位注射治療PONV方面應(yīng)用越來越廣泛。穴位注射是基于中醫(yī)的經(jīng)絡(luò)理論，選用中西醫(yī)藥物，注入相應(yīng)的腧穴部位以達(dá)到治療疾病的方法[6]。穴位注射防治PONV的發(fā)生主要是通過影響機(jī)體內(nèi)阿片類物質(zhì)的釋放、5-羥色胺的傳遞以及調(diào)整消化系統(tǒng)的自主神經(jīng)功能來實(shí)現(xiàn)[7]。足三里為足陽明胃經(jīng)的主要穴位之一，具有調(diào)理脾胃、生發(fā)胃氣、舒暢氣機(jī)的作用。據(jù)現(xiàn)代研究證實(shí)，針刺足三里對消化系統(tǒng)的整體機(jī)能活動有調(diào)節(jié)作用，這種調(diào)節(jié)作用是多途徑、多水平、多環(huán)節(jié)的[8]。內(nèi)關(guān)穴是厥陰心包經(jīng)的絡(luò)穴，具有和胃降逆、理氣鎮(zhèn)痛、養(yǎng)心寧神的作用。針刺內(nèi)關(guān)、足三里穴位可調(diào)節(jié)胃液分泌機(jī)能，使胃泌素水平明顯升高，增強(qiáng)機(jī)體的免疫能力，可以有效地調(diào)節(jié)患者胃腸道功能，使胃腸蠕動力增強(qiáng)。按照“經(jīng)絡(luò)之所過，主治之所在”的中醫(yī)基本理論，可有效地減少或控制惡心嘔吐的發(fā)生，從而減輕患者之不適[9]。昂丹司瓊是一種強(qiáng)效的高選擇性的5-HT3受體阻斷藥物,其控制惡心嘔吐的確切作用機(jī)制尚不清楚。目前認(rèn)為昂丹司瓊對術(shù)后引起的惡心、嘔吐，可能通過拮抗位于周圍和中樞神經(jīng)局部的神經(jīng)元的5-HT3受體而起到中樞周圍雙重鎮(zhèn)吐作用。地塞米松是臨床上比較常用的糖皮質(zhì)激素類藥物，具有止嘔的作用，同時還具有抗炎抗病毒的作用，因其減輕了外周神經(jīng)的損傷，保持胃腸正常的蠕動力，從而可以有效緩解嘔吐[10]。當(dāng)穴位組織作用與其所注射的藥物的藥理作用一致時，會呈現(xiàn)穴效、藥效的疊加效應(yīng)[11]。

本研究結(jié)果顯示：觀察組PONV的發(fā)生率為13.33 %，對照組PONV的發(fā)生率為23.33 %，觀察組明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。昂丹司瓊+地塞米松穴位注射對依托米酯復(fù)合納布啡無痛胃鏡術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率明顯低于單純靜脈注射昂丹司瓊+地塞米松，故昂丹司瓊+地塞米松穴位注射可以有效預(yù)防依托米酯復(fù)合納布啡無痛胃鏡檢查術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生，是一種有效安全的操作方法，在臨床上值得被推廣運(yùn)用。但由于本研究存在一些局限性，如患者年齡、性別、文化教育背景、既往史等差異可能對本實(shí)驗(yàn)結(jié)果造成影響，同時樣本量有限，仍需進(jìn)一步大樣本研究。