胡朝耀，鐘仔杰，龍 喜，朱沛榮，盧龍生

(廣東省佛山市南海區(qū)第八人民醫(yī)院，廣東 佛山 528200)

網球肘(肱骨外上髁炎)[1]是前臂伸肌群肌腱起點及周圍軟組織的無菌性炎癥，祖國醫(yī)學稱“傷筋”“肘痛”“筋痹”等，是一種臨床常見病、多發(fā)病，以疼痛、壓痛、持物無力為主要癥狀，保守治療的方法很多，有針灸、推拿、理療、藥物封閉注射、小針刀等，筆者運用發(fā)散式沖擊波結合局部放血治療網球肘，取得了一定療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

60例均來自2017年1月～2020年7月佛山市南海區(qū)第八人民醫(yī)院門診診治的患者，將符合治療標準對象按就診先后隨機分為A、B、C、三組，每組各30例。A組中，男18例，女12例；年齡21歲～64歲，平均43.2歲；病程最短1周，最長12個月。B組中，男17例，女13例；年齡23歲～67歲，平均42.1歲；病程最短5 d，最長18個月。C組中，男12例，女18例；年齡22歲～65歲，平均42.7歲；病程最短4 d，最長15個月。三組病例一般資料無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[2]評定。①起病緩慢，多有肘部損傷、勞損病史；②肘外側疼痛，逐漸加重，握力時疼痛加劇致前臂無力，握力減弱，甚至持物落地，休息疼痛緩解；③以肘外側、外上髁處壓痛明顯，Mill試驗陽性，Cozen試驗陽性；④自愿參與本研究，溝通無障礙,發(fā)病期間未服用藥物，近期未接受任何治療，局部皮膚無潰瘍，無合并心、肺、腎等嚴重疾病，無貧血、凝血機制障礙及有出血傾向者。

2 治療方法

2.1 發(fā)散式沖擊波

操作方法：①患者坐于治療床旁或者仰臥于治療床，掌心向下，肘關節(jié)稍屈曲，患肢自然放于治療床上，醫(yī)者先在患者肘關節(jié)周圍觸摸勞損點、硬結、條索狀硬結、壓痛點，并用記號筆標記。②在治療部位均勻涂抹介質(醫(yī)用超聲耦合劑)，調整好發(fā)散式沖擊波[北京承康基業(yè)(美亞縱)公司Beijing Chengkang Rehabilitation Co.Ltd 的美國DJO2074型]的治療界面的治療參數：頻率：7.0 Hz～8.0 Hz左右、子彈總數量3 000～3 500、壓力強度1.4 Bar～8 Bar之間(患者能承受范圍)、選用D 15(15 mm)類型的沖擊頭。③圍繞肘關節(jié)肱骨外上髁部向外擴展擊打1 000次左右，再從肘關節(jié)上至下滑動，來回擊打治療橈側腕長伸肌、肱橈肌、橈側腕短伸肌、指總伸肌腱、尺側腕伸肌、旋前圓肌等前臂肌肉。④在先前標記的勞損點、硬結、條索狀硬結處停留治療，特別是之前標記的壓痛點，有效擊打次數不少于300次。每次總治療量3 000次～3 500次，7 d 1次，治療4次后觀察治療效果。

2.2 放血治療

①物品準備：一次性使用方巾、一次性使用無菌皮膚針(華佗牌，蘇州醫(yī)療用品有限公司)、一次性使用末梢采血針(江蘇康捷醫(yī)療器械有限公司)、一次性使用0.45×16 RWLB無菌注射針(廣東龍心醫(yī)療器械有限公司)、一次性無菌抽氣罐、安多福消毒液、棉簽、消毒清潔紗布2塊。②患者仰臥于治療床，稍曲肘，于肘關節(jié)下鋪一次性使用方巾，用記號筆標記壓痛點，常規(guī)安多福消毒三遍，A組用皮膚針圍繞痛點向周圍3 cm的范圍叩刺，局部潮紅為度；B組用采血針圍繞痛點圍刺10針左右，刺入深度約2 mm～3 mm;C組選用注射器針頭，以痛點為中心分別點刺10針左右，刺入深度約1 cm～2 cm左右。三組放血后均拔罐，10 min后取罐用紗布按壓針眼(囑患者注意傷口清潔)。7 d 1次，治療4次后觀察治療效果。

3 療效分析

3.1 療效標準

參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[2]判定。痊愈:臨床癥狀與體征均消失，功能恢復正常；有效：局部疼痛、壓痛改善，功能活動基本正常；無效：各種癥狀都無改善。

3.2 治療結果

三組患者部分出現不良反應，經臨床處理后均能堅持完成治療,無脫落病例。見表1～表2。

表1 三組治療4周后臨床療效比較 例

表2 三組治療中或治療后的不良反應比較 例

4 典型病例

譚××，女，46歲，模具工人。主訴：右肘部疼痛4個月?，F病史：患者4個月前開始出現右肘外上髁部疼痛，用力時癥狀明顯，無麻痹。舌質淡紅，苔白，脈弦。2個月前曾在本科室就診，予以針灸、超短波、封閉注射等治療，癥狀稍緩解，其后癥狀反復發(fā)作，今日來診。PE：右肱骨外上髁及橈側肌群壓痛，MILL氏試驗陽性，腕背伸試驗陽性，肘關節(jié)無紅腫，活動稍受限。給予發(fā)散式沖擊波結合壓痛點(一次性采血針)放血治療，治療1次后疼痛緩解80 %，隔7 d行第二次治療基本痊愈，關節(jié)活動正常。

5 討 論

網球肘(肱骨外上髁炎)多發(fā)于中年人，現代醫(yī)學認為，是由于附著在肱骨外上髁的伸肌過度勞損、重復使用，導致局部無菌性炎癥、部分肌腱出現微小撕裂，繼而纖維脂肪退變和增殖、肌腱內鈣化或軟骨形成等[3]。發(fā)散式沖擊波作為一種無創(chuàng)的治療手段在骨科及疼痛領域得到廣泛應用，尤其對各種肌肉、肌腱疼痛性疾病、軟組織慢性損傷性疾病療效明顯[4]。其作用原理是子彈在壓縮空氣的驅動下快速移動，獲得動能傳遞給導子，并轉化為脈沖形式的聲能進入人體組織，覆蓋整個區(qū)域，直接作用于激痛點進行治療。Kostenko等[5]認為，體外發(fā)散式沖擊波產生的震蕩波可損傷患處組織疼痛神經感受器，影響疼痛神經傳導路徑；同時還可引起細胞內自由基改變，釋放抑制疼痛的相關介質，從而緩解疼痛。通過對局部的擊打，導致局部有控制的破壞，從而激發(fā)重啟一次新的組織修復過程，幫助慢性期組織重塑結構功能。目前有學者已將經絡穴位理論應用于發(fā)散式沖擊波療法中，類似于推拿的叩擊法，對相應的經筋皮部等經絡系統(tǒng)產生治療作用[4]。

網球肘屬于中醫(yī)學“痹證”范疇,《景岳全書》云:“痹者,閉也,以血氣為邪所閉,不得通行而病也?！敝嗅t(yī)學認為，本病發(fā)病機制主要為勞損,肘腕長期操勞,勞傷筋脈,氣血失養(yǎng),血不養(yǎng)筋;或感受風寒,寒邪積于肘部,經筋氣血長期不通,遂成肘痹[6]。放血療法是依據《內經》“宛陳則除之”“血實者決之”理論在針灸臨床中的靈活運用，有行氣化瘀、通經活絡之功[7]。放血療法一方面通過局部血液的流出,降低了局部壓力、肌肉張力，改善局部血液障礙，從而促進組織的新陳代謝，同時隨著對痛點(阿是穴)的刺激，疏通了病變部位的經絡，正是中醫(yī)“通則不痛”的理論體現；另一方面隨著致痛物質排出，疼痛緩解，隨后局部發(fā)生炎癥反應、變態(tài)反應，血管平滑肌細胞、組織細胞等一系列的轉運、滅活、降解，從而改變神經末梢和神經纖維所處環(huán)境，使疼痛不產生傳遞，從而起到鎮(zhèn)痛的作用。肘關節(jié)局部解剖由淺致深分別是皮膚、肌肉肌腱、軟骨關節(jié)，每一層均有神經血管通過，三種不同深度的刺法針對的組織不同，所以效果各異。《素問·長刺節(jié)篇》曰：“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹?！逼渲赋霾∽兊牟课辉诮?，也就是現代醫(yī)學的肌肉肌腱，B、C兩組刺入的部位恰恰是肌肉肌腱，故兩組愈顯率明顯高于A組，但隨之帶來局部組織的一系列損傷，如血管、神經、軟骨等，不良反應隨之增多，故臨床醫(yī)生應根據患者的體型、病位的深淺確定放血的深度，避免不必要的損傷。

目前，采用發(fā)散式沖擊波結合局部放血治療網球肘尚處于初試階段，試驗的設計尚有許多不足，沒有采用隨機對照原則，病例數較少，缺乏本療法與其他治法的橫向比較，以及未跟蹤中長期療效等等，以后應在臨床中繼續(xù)研究探討，由于能力有限，文中多有紕漏，望請指正。