趙姿茗，張利泰，孫 娜

（聯(lián)勤保障部隊(duì)北戴河康復(fù)療養(yǎng)中心中醫(yī)理療科，河北 秦皇島 066100）

下肢靜脈曲張是一種以下肢淺表靜脈迂曲、腫脹，同時(shí)伴有下肢的沉重、酸痛、乏力為特點(diǎn)的周圍血管病，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生皮炎、潰瘍、壞疸等并發(fā)癥。其發(fā)病的主要原因有下肢靜脈壓力増加、下肢靜脈損傷、靜脈瓣膜功能不全等。臨床上以從事持久體力勞動(dòng)或長(zhǎng)時(shí)間站姿的人群多見，女性比男性更易患?。?］。治療通常采用病肢穿醫(yī)用彈力襪或用繃帶，嚴(yán)重者采用手術(shù)方法，但是幾乎所有的手術(shù)方式都是通過去除曲張的靜脈，使靜脈血流改變路徑而恢復(fù)正常循環(huán)，但風(fēng)險(xiǎn)大、創(chuàng)口多、易復(fù)發(fā)［2］。筆者用刺絡(luò)放血結(jié)合耳穴壓丸治療下肢靜脈曲張取得較好效果，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共60例，均為聯(lián)勤保障部隊(duì)北戴河康復(fù)療養(yǎng)中心中醫(yī)科門診患者，確診為原發(fā)性下肢靜脈曲張，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各30例。治療組男12例，女18例：年齡35～72歲，平均53歲；病程 1～32年，平均11.1年。對(duì)照組男11例，女19例：年齡37～69歲，平均54.9歲；病程1.5～28年，平均12.25年。兩組性別、年齡、病程等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《外科學(xué)》［3］中下肢靜脈曲張的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①有腹壓增高史（長(zhǎng)期站立、長(zhǎng)時(shí)間重體力勞動(dòng)、習(xí)慣性便秘等），或有家族病史；②經(jīng)超聲多普勒或下肢靜脈造影檢查確診；③可伴有色素沉著、潰瘍、血栓性靜脈炎等并發(fā)癥。

分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)下肢靜脈疾病臨床定性定量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［4］，C0級(jí)為無肉眼直觀可見的或可觸知的靜脈疾病征象，C1級(jí)為可見明顯的毛細(xì)血管擴(kuò)張和靜脈網(wǎng)狀形成，C2級(jí)為靜脈曲張明顯，C3級(jí)為靜脈曲張且伴有水腫，C4a級(jí)為靜脈曲張?zhí)幤つw有色素沉著或濕疹發(fā)生，C4b級(jí)為靜脈曲張?zhí)幤つw發(fā)生脂性硬皮病或白色萎縮癥，C5級(jí)為靜脈曲張?zhí)幱幸延系臐儼毯?，C6級(jí)為靜脈曲張?zhí)幇橛忻黠@活動(dòng)性潰瘍。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②分級(jí)為C0～C5級(jí)；③年齡18～75歲；④溝通交流無障礙；⑤能夠接受并堅(jiān)持治療方案。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有血液系統(tǒng)疾?。虎谟袊?yán)重的心腦血管疾??；③有下靜脈功能不全及深靜脈血栓病史；④靜脈曲張局部合并活動(dòng)性潰瘍或嚴(yán)重感染；⑤體質(zhì)虛弱、妊娠期、產(chǎn)后婦女；⑥有精神類疾患。

2 治療方法

治療組：①刺絡(luò)放血法?；颊叱浞直┞痘贾撊ヒm子，站于一次性吸水紙墊上（便于吸收、清理血跡），年紀(jì)較大或精神緊張者可選取坐位。醫(yī)者帶一次性無菌手套，找到靜脈曲張的部位，在其上方10cm扎上醫(yī)用止血帶，使曲張的脈絡(luò)更加突顯。先用75%酒精棉球?qū)⒋萄c(diǎn)及周圍皮膚擦拭消毒2次，選擇7號(hào)一次性無菌注射針頭（浙江康德萊醫(yī)療器械股份有限公司）快速對(duì)準(zhǔn)刺血點(diǎn)，瘀血由針孔噴出或者流出，呈黑紫色，待血液流出變?yōu)轷r紅、血流自止時(shí)，用消毒干棉球按壓針孔，用酒精棉球擦拭下肢血跡。可根據(jù)曲張靜脈的粗細(xì)、迂曲團(tuán)塊的大小選取多個(gè)針刺點(diǎn)，以3～6個(gè)為宜，所有刺血點(diǎn)操作結(jié)束后解開止血帶。注意放血前讓患者放松，避免過度緊張?jiān)斐蓵炨槪僮鲿r(shí)不要選點(diǎn)或放血過多，以免失血量大造成患者發(fā)生頭暈、惡心等癥。治療后針孔24小時(shí)內(nèi)不要沾水，以免傷口感染。每5天治療1次，連續(xù)治療8次。②耳穴壓丸：在耳穴中選取交感、腎上腺、皮質(zhì)下、心、肝、脾、腎、耳尖、神門，每次選取3～5個(gè)穴，用75%酒精棉球?qū)⒍肯竞?，將王不留行籽貼壓在所選耳穴處。囑患者每日自行按壓刺激3次，每個(gè)穴位按壓1min，以局部微痛發(fā)熱為宜，雙耳交替貼壓，每5天貼壓1次，連續(xù)治療8次。

對(duì)照組：用穿醫(yī)用彈力襪的方法。選擇合適的有壓力梯度的彈力襪，晨起下床時(shí)穿上，直到睡覺前脫下。每日1次，連續(xù)40天。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［5］。痊愈：下肢淺靜脈的擴(kuò)張、迂曲以及伴隨癥狀消失。好轉(zhuǎn)：下肢靜脈曲張部分消失，伴隨癥狀緩解。無效：患肢靜脈明顯曲張，癥狀無緩解。

4 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

治療結(jié)束3個(gè)月后隨訪，治療組復(fù)發(fā)2例，對(duì)照組復(fù)發(fā)8例。

5 典型病例

李某，女，51歲。從事刷漆工作20余年，雙下肢靜脈曲張7年。小腿內(nèi)側(cè)、后側(cè)有彎曲的靜脈隆起，高出皮膚，伴雙下肢的疼痛、困重、乏力感，站立及行走時(shí)癥狀加重。舌暗淡苔白、邊有瘀點(diǎn)，脈沉。西醫(yī)診斷為雙下肢靜脈曲張。中醫(yī)診斷為筋聚（氣滯血瘀型）。予雙下肢刺絡(luò)放血，根據(jù)曲張靜脈的粗細(xì)、迂曲團(tuán)塊的大小，左下肢選取3個(gè)針刺點(diǎn)，右下肢選取2個(gè)針刺點(diǎn)進(jìn)行放血，使瘀血排出。在耳穴中選取交感、腎上腺、肝、腎、神門，用75%酒精棉球?qū)⒍肯竞?，將王不留行貼壓在所選耳穴處。治療1個(gè)療程后靜脈曲張消失，雙下肢困重感消失，無疼痛腫脹。3個(gè)月后隨訪無復(fù)發(fā)。

6 討 論

流行病學(xué)研究顯示［6］，慢性靜脈疾病的流行率為 40%～70%，是普通人群中最常見的疾病之一，有73%的女性和 56%的男性都受到不同程度的靜脈曲張的困擾，很多人由于初期癥狀輕，早期并沒有重視，日后病情逐漸加重，甚至發(fā)展成為靜脈性潰瘍，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，給生活和心理造成很大負(fù)擔(dān)。靜脈壁軟弱、靜脈瓣膜缺陷及淺靜脈內(nèi)壓升高，是引起靜脈曲張的主要原因。靜脈壁薄弱和靜脈瓣膜缺陷，與遺傳因素有關(guān)。長(zhǎng)期站立、重體力勞動(dòng)、妊娠、慢性咳嗽、習(xí)慣性便秘等后天性因素，使瓣膜承受過度的壓力，逐漸松馳，不能緊密關(guān)閉。循環(huán)血量經(jīng)常超負(fù)荷，亦可造成壓力升高，靜脈擴(kuò)張，而形成相對(duì)性瓣膜關(guān)閉不全。當(dāng)隱-股或隱-腘靜脈連接處的瓣膜遭到破壞而關(guān)閉不全后，就可影響遠(yuǎn)側(cè)和交通靜脈的瓣膜。由于離心愈遠(yuǎn)的靜脈承受的靜脈壓愈高，因此曲張靜脈在小腿部遠(yuǎn)比大腿部明顯，而且病情的遠(yuǎn)期進(jìn)展比開始階段迅速［7］。目前治療一是患肢穿醫(yī)用彈力襪或彈力繃帶，借助遠(yuǎn)側(cè)高而近側(cè)低的壓力差，使靜脈曲張?zhí)幱谖T狀態(tài)，但容易使患者感到下肢緊繃不適，多數(shù)人不能每天堅(jiān)持，且彈力襪不適合老年人、肥胖人。二是硬化劑注射和壓迫療法，利用硬化劑注入排空的曲張靜脈后引起的炎癥反應(yīng)使之閉塞，硬化劑注入后局部用紗布卷壓迫，但要避免硬化劑滲漏造成組織炎癥、壞死或進(jìn)入深靜脈并發(fā)血栓形成。三是手術(shù)療法，行大隱或小隱靜脈高位結(jié)扎及主干與曲張靜脈剝脫術(shù)。但手術(shù)療法創(chuàng)口多、圍手術(shù)期易有并發(fā)癥［8］。

下肢靜脈曲張屬中醫(yī)“筋瘤”范疇?！锻饪普凇份d：“筋瘤者，堅(jiān)而色紫，壘壘青筋，盤曲甚者結(jié)若蚯蚓。”［9］多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病是臟腑受損，正氣虛弱，氣血運(yùn)行不暢，氣滯血瘀，瘀阻脈絡(luò)，從而引起經(jīng)脈不通，不通則痛［10］。《靈樞·九針論》曰“肝主筋”，體表的淺靜脈、肌腱、腱鞘均屬于中醫(yī)的“筋”，有賴于肝血的滋養(yǎng)，肝血不足，筋脈失養(yǎng)可致靜脈屈曲；肝失疏泄，則衛(wèi)陽宣發(fā)不利，體表筋脈易受寒邪侵襲，寒性收引，筋脈屈曲結(jié)塊；肝郁氣滯，肝木克脾土，使脾升降失常，中氣下陷，濕氣下注而靜脈曲張、肢體腫脹，發(fā)為“筋瘤”病變［11-12］。另外，氣為血之帥，血為氣之母，心氣不足，則氣血運(yùn)行乏力；脾虛生濕，則痰瘀內(nèi)結(jié)；《素問·宣明五氣》曰“久立傷骨，久行傷筋”，久立久行，必會(huì)損及肝腎，老年人腎氣虧虛，推動(dòng)無力，瘀血阻滯，日久積累，也是發(fā)為筋瘤的重要原因。機(jī)體正氣不足，心、肝、脾、腎等臟腑功能失調(diào)，加之寒、濕等外邪乘虛而入，邪氣阻絡(luò)，經(jīng)氣不通，氣血瘀滯，故而發(fā)病。治療應(yīng)祛瘀通絡(luò)，調(diào)和臟腑。

放血療法《靈樞·官針》稱之為“絡(luò)刺”，是用鋒利針具刺破血絡(luò)或穴位，放出適量血液，或擠出少量液體以治療疾病的一種針刺方法，屬于針灸學(xué)的重要組成部分。早在《內(nèi)經(jīng)》之中就有46篇篇幅對(duì)其進(jìn)行詳細(xì)的闡釋［13］，數(shù)量最多，其中包含了刺絡(luò)放血法的針具、操作方法、治療原則、適應(yīng)癥等。放血療法歷史悠久，傳承至今，臨床效果顯著，立竿見影，操作性和有效性是毋庸置疑的。《靈樞·九針十二原》說“凡用針者，虛則實(shí)之，滿則瀉之，宛陳則除之?！贝探j(luò)放血法是最直接、最有效的活血化瘀方法，具有通經(jīng)活絡(luò)、開竅泄熱、調(diào)和氣血、消腫止痛等作用，多用于實(shí)證、熱證、瘀血、疼痛等，臨床適用范圍比較廣泛［14］。“痛則不通”，“通”即指氣血運(yùn)行流暢正常，無阻滯現(xiàn)象。下肢靜脈曲張則是靜脈迂曲，氣血瘀滯，導(dǎo)致下肢疼痛困重，放血療法通過點(diǎn)刺曲張的靜脈，可直接使惡血出盡，促進(jìn)新血生成，行氣行血，使血脈暢通，起到通的作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，放血通過針刺瘀堵的血管，放出適量血液，可以調(diào)節(jié)血容量，減少局部血液瘀積，加快局部組織代謝，改善血管壁缺氧，有利于血管舒縮功能的恢復(fù)［15-16］。刺血療法還能夠使靜脈壓力降低，有效降低循環(huán)阻力，有助于相對(duì)關(guān)閉不全的靜脈瓣膜恢復(fù)功能，改善下肢血液循環(huán)，使恢復(fù)血管彈力。放血療法的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)就是直達(dá)患處，操作便捷，見效更快。刺絡(luò)放血時(shí)點(diǎn)刺時(shí)手法宜穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快，不可用力過猛，防止刺入過深，創(chuàng)傷過大，一般出血不宜過多。因刺激較強(qiáng)，治療過程中需注意體位要舒適，防止暈針。有些患者在治療后可能會(huì)出現(xiàn)刺血局部疼痛或有瘀青，一般無需特殊處置，數(shù)天后可自行消失［17］。

耳穴療法是在耳廓特定的區(qū)域上進(jìn)行刺激以防治疾病的方法［18］，也是多種疾病的輔助療法，臨床應(yīng)用十分廣泛?！鹅`樞·口問》曰：“耳者，宗脈之所聚也?！倍c臟腑經(jīng)絡(luò)有著密切關(guān)系?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》說：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其氣血皆上行于目……而別氣走于耳為聽”?！独逭茨σg(shù)》曰：“耳珠屬腎，耳輪屬脾，耳上輪屬心，耳皮肉屬肺，耳背玉樓屬肝?！边M(jìn)一步將耳廓分屬為五臟，說明耳與臟腑在生理、病理上是息息相關(guān)的。當(dāng)人體發(fā)生疾病時(shí)，常會(huì)在耳穴發(fā)生“陽性反應(yīng)”，如壓痛、變形、變色、丘疹、脫屑等，可刺激這些反應(yīng)點(diǎn)來預(yù)防和治療疾病。耳穴壓丸是利用王不留行籽質(zhì)地比較堅(jiān)硬的特點(diǎn)，將其貼敷在耳穴表面，并間歇按揉的一種簡(jiǎn)易療法。《本草綱目》曾記載“苦干無毒，此藥走而不住，曾有王命不能留而行，治風(fēng)毒、通血脈、主治惡瘡止血、逐痛出刺、風(fēng)痹內(nèi)寒痛疽惡瘡瘺乳”。所以使用王不留籽進(jìn)行耳穴貼壓，可以充分發(fā)揮其“走而不住”的特性，還能達(dá)到疏通經(jīng)脈的效果。本法能持續(xù)刺激穴位，又安全方便，能夠達(dá)到針刺、按摩與藥物的多重功效，是目前臨床上最常用的耳穴刺激方法［19］。耳穴的選擇要進(jìn)行辨證論治，從整體出發(fā)，心、肝、脾、腎穴是根據(jù)臟腑學(xué)說的理論，按各臟腑的生理功能和病理反應(yīng)進(jìn)行辨證取穴，具有強(qiáng)壯臟腑、補(bǔ)氣養(yǎng)血，健脾利濕，滋補(bǔ)肝腎，濡養(yǎng)筋脈的作用。交感穴為活血、止痛之要穴；神門穴有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、消炎的作用；耳尖可以活血化瘀、緩急止痛；皮質(zhì)下穴是調(diào)節(jié)大腦皮層功能的要穴，對(duì)大腦皮質(zhì)層的興奮與抑制有調(diào)節(jié)作用，可以治療痛癥［20］，上述耳穴均可以有效緩解下肢靜脈曲張帶來的腿部酸痛、乏力等不適癥狀。通過耳穴的按壓刺激，可以有效達(dá)到調(diào)節(jié)氣血、疏通經(jīng)絡(luò)的治療效果。研究表明，通過刺激耳穴，可以加快機(jī)體循環(huán)，能夠充分調(diào)動(dòng)人體中的抗痛物質(zhì)分泌，增強(qiáng)機(jī)體內(nèi)啡肽的含量，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛的作用，提高機(jī)體痛閾值，有效緩解疼痛。

刺絡(luò)放血療法和耳穴貼壓結(jié)合治療下肢靜脈曲張療效較好。