張賀美 舒儀瓊

【摘 要】 目的：觀察脾腎陽虛型原發(fā)性甲狀腺功能減退癥患者應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合治療的臨床療效。方法：將96例脾腎陽虛型原發(fā)性甲狀腺功能減退癥患者采用隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，每組各48例。對照組單純口服西藥左甲狀腺素鈉治療，觀察組以自擬溫腎補(bǔ)脾方為基礎(chǔ)聯(lián)合西藥左甲狀腺素鈉方案治療，觀察兩組用藥治療后的臨床癥狀的改善程度及不良反應(yīng)的發(fā)生情況，觀察用藥前后兩組甲狀腺激素水平、血脂水平及中醫(yī)證候療效的變化情況。結(jié)果：治療后，對照組中醫(yī)癥候積分、TSH及血脂水平均高于觀察組，F(xiàn)T3、FT4水平及總有效率均低于觀察組（P<0.05）。結(jié)論：運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合治療脾腎陽虛型原發(fā)性甲狀腺功能減退癥患者效果良好，無明顯不良反應(yīng)，能明顯改善患者的甲狀腺激素水平及臨床癥狀，降低血脂，值得臨床推廣運(yùn)用。

【關(guān)鍵詞】 甲狀腺功能減退癥;脾腎陽虛;左甲狀腺素鈉;中西醫(yī)結(jié)合

【中圖分類號】R581.2?? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A??? 【文章編號】1007-8517（2021）10-0116-04

甲狀腺功能減退癥（簡稱甲減）臨床上常見于各種原因?qū)е碌难h(huán)中甲狀腺激素減少或甲狀腺激素抵抗引起的全身性代謝降低綜合征[1]。西醫(yī)根據(jù)其病變部位可分為原發(fā)性甲狀腺功能減退癥、中樞性甲狀腺功能減退癥和甲狀腺激素抵抗綜合征三種類型，其中原發(fā)性甲減占全部甲減的90%以上，該部分甲減患者臨床可表現(xiàn)為畏寒、乏力嗜睡、體重增加等及多系統(tǒng)異常，隨著病情發(fā)展可出現(xiàn)昏迷、休克、心腎功能衰竭等危急癥狀，臨床上單純使用西藥治療效果局限[2]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，甲減的根本病機(jī)當(dāng)歸咎于脾腎陽虛，臨床治療甲減時(shí)應(yīng)從此著手。近年來研究[3-4]發(fā)現(xiàn)，采用中西醫(yī)結(jié)合治療原發(fā)性甲減脾腎陽虛型患者效果顯著。為了進(jìn)一步證實(shí)該療法的有效性，筆者對安徽中醫(yī)藥大學(xué)近年來門診及住院的96名脾腎陽虛型原發(fā)性甲減患者進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年06月至2019年6月安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的甲減患者96例，按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分組成對照組和觀察組，每組各48 例。對照組男18例，女40例，年齡22～ 50歲，平均年齡（37.19±5.31）歲 ，病程0.3～10年，平均病程（2.26 ±1.21）年，身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）16.6～27.2，平均 （22.94±2.95）;觀察組男16例，女32例，年齡18～ 52歲，平均年齡（35.27±7.56）歲，病程0.2～12年，平均病程（2.34±1.19）年，身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）16.2～26.8，平均（22.39±2.87）。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本次研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù) 《中國甲狀腺疾病診治指南》[5]關(guān)于甲狀腺功能減退癥標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查顯示促甲狀腺激素（Thyroid stimulating hormone，TSH）高于參考值正常范圍，游離四碘甲狀腺原氨酸（Free tetraiodothy roine4，F(xiàn)T4）及游離三碘甲狀腺原氨酸（Free tetraiodothy roine3，F(xiàn)T3）低于參考值正常范圍，伴隨甲減的癥狀和體征。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)為：依據(jù) 《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]脾腎陽虛證，即在以下主要癥狀和次要癥狀中，有三個(gè)主要癥狀和兩個(gè)次要癥狀。主要癥狀包括倦怠乏力、畏寒肢冷、納差腹脹、面色蒼白、身浮肢腫、腰膝酸軟、性欲減退。次癥包括表情淡漠、氣短懶言、夜尿頻多、或便秘或便溏、女子月經(jīng)不調(diào)等。舌脈可見舌質(zhì)淡、舌體胖大、苔白滑、脈沉遲。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述甲減診斷標(biāo)準(zhǔn)及脾腎陽虛證中醫(yī)證型者;患者簽訂知情同意書;依從性較高的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：甲狀腺危象患者;各種甲狀腺炎;合并心、腎、肝功能障礙;有糖尿病、高血壓或冠心病基礎(chǔ)疾病者;正在哺乳或懷孕的人;對實(shí)驗(yàn)藥物過敏或體質(zhì)過敏者;精神病患者。

1.4 方法 在兩組入院后，均告知其注意休息，保持飲食均衡，補(bǔ)充充足的熱量和營養(yǎng)。對照組給予左甲狀腺素鈉片口服[規(guī)格：50 μg/片，由德國默克公司生產(chǎn)，注冊證號（H20140052）]。每天1次，初始劑量是25 μg，依據(jù)患者實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)結(jié)果變化與臨床癥狀對劑量進(jìn)行調(diào)整，2～4周調(diào)整1次，每次可加 25 μg，最大劑量是每天150 μg。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用自擬溫腎補(bǔ)脾方進(jìn)行治療。藥用：制附子5 g，熟地黃、當(dāng)歸、白術(shù)、菟絲子、茯苓12 g，黃芪20 g，山藥、山茱萸各15 g等。隨證加減：納差、乏力、畏寒明顯者加炒黨參15 g;浮腫明顯者加澤瀉、益母草各 15 g;反應(yīng)遲鈍、記憶力減退明顯者加郁金、益智仁10 g;伴有胸悶心慌可加瓜蔞皮15 g。每天1劑，分早晚2次水煎服。兩組均用藥觀察12周。觀察期間囑兩組禁食辛辣刺激性食物，禁飲濃茶，禁止使用其他治療原發(fā)性甲減的藥物。

1.5 觀察指標(biāo) 比較兩組治療前、治療后中醫(yī)癥候積分、血清FT3、FT4、TSH水平、血脂[甘油三酯（TG）、血清總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）]水平及臨床療效。以及在治療過程中不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.6 療效評定? ①比較分析兩組治療前、后中醫(yī)癥候積分評分。根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]標(biāo)準(zhǔn)評定，包括倦怠乏力、畏寒肢冷、納差腹脹、身浮肢腫、腰膝酸軟、性欲減退、表情淡漠、面色蒼白、氣短懶言、夜尿頻多、或便秘或便溏、女子月經(jīng)不調(diào)等，并按照臨床癥狀表現(xiàn)的嚴(yán)重程度分為無、輕、中、重度，分別記為 0、1、2、3 分，患者得分越高說明其癥狀越嚴(yán)重;②比較兩組治療前、治療后血清TSH、FT3、FT4水平，采用化學(xué)發(fā)光免疫法檢測;③比較兩組治療前、治療后血脂水平。治療前、后均采用全自動生化分析儀（OLY-MEAS AU600）測定;④臨床療效。顯效：患者上述臨床癥狀及體征痊愈或者顯著改善，激素水平指標(biāo)正常，中醫(yī)證候療效積分降低70%以上;有效：患者上述臨床癥狀及體征有所好轉(zhuǎn)，激素水平指標(biāo)較治療前改善，中醫(yī)證候積分降低30%以上;無效：患者臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室激素指標(biāo)無明顯改善。總有效率 =（顯效 + 有效）例數(shù) / 總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用例及百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料采用均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較符合正態(tài)分布者采用配對t檢驗(yàn)、不符合正態(tài)分布者采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前、后中醫(yī)癥候積分比較 治療后，觀察組的中醫(yī)癥候積分明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組治療前、治療后血清甲狀腺激素含量比較 治療后，兩組血清 TSH值均較治療前下降，F(xiàn)T3、FT4值較治療前上升，并且觀察組效果更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組治療前、治療后血脂水平的比較 治療后，兩組TC、LDL-C、TG含量均較治療前有所下降，但觀察組顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組治療前后均無明顯不良反應(yīng)情況發(fā)生。

2.5 兩組臨床療效比較 治療后，對照組治療總有效率為70.83%，觀察組治療總有效率為89.58%，觀察組的總有效率高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

原發(fā)性甲狀腺功能減退癥是甲減中常見的類型，其發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，臨床上常見病因包括甲狀腺組織受損及甲狀腺激素生物合成、釋放功能缺陷[8]。以甲狀腺激素分泌減少為主要臨床特點(diǎn)，因此激素替代是治療該病的首選治療方案，藥物以左甲狀腺素鈉應(yīng)用最為廣泛。現(xiàn)代藥理研究[9]表明，左甲狀腺素鈉起效緩慢，但停藥后可持續(xù)數(shù)周。且該藥物的安全性與藥物劑量有關(guān)，在患者的耐受范圍內(nèi)是安全的，孕婦可以使用。但是，藥物過量會引起各種不良反應(yīng)，因此臨床劑量使用有所限制。而近年來中醫(yī)在調(diào)節(jié)甲狀腺的分泌系統(tǒng)上療效顯著，它可以通過調(diào)節(jié)激素分泌量，改善甲狀腺部分功能，且用藥多以溫腎陽補(bǔ)脾藥為主，且臨床上能夠取得令人滿意的療效[10-15]。

原發(fā)性甲減可歸屬于“虛損”與“虛勞”范疇，發(fā)病與脾、腎兩臟密切相關(guān)。因日久飲食失常或過食生冷，寒積胃脘，損及脾陽，致水谷精氣不充，或用藥不當(dāng)，苦寒不過，吐瀉失司，損及脾胃，耗傷陽氣，癥見食欲減退，健忘思睡，四肢乏力;或過度勞累，房事不節(jié)，縱情色欲，傷及腎氣，表現(xiàn)為腰膝酸軟，面目虛腫無華?；蚓貌　⑿录?，加之先天稟賦素不足，終致脾腎陽虛。因此，脾腎陽氣虛衰是其發(fā)病的根本病機(jī)。本文中自擬溫腎補(bǔ)脾方由制附子、白術(shù)、熟地、當(dāng)歸、、菟絲子、山藥、山茱萸、茯苓、黃芪為基本方組成，組方中制附子藥性大辛大熱，可溫腎陽、補(bǔ)脾陽，白術(shù)甘溫補(bǔ)氣，苦燥健脾，兩藥相合，奏溫腎補(bǔ)脾之功，共為君藥;熟地黃滋腎養(yǎng)陰填精，黃芪益氣固表，與附子、白術(shù)相伍可助附、白溫腎補(bǔ)脾之功效，為臣藥;山茱萸溫補(bǔ)腎陽，山藥補(bǔ)益肝脾，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，菟絲子溫補(bǔ)腎陽，益腎精，并能固腎精，對腎虛不固之證療效顯著，再加以茯苓利水滲濕，寓泄于補(bǔ)之中，共為佐藥。以上諸藥同用，溫腎兼顧補(bǔ)脾，使腎陽得沖而虛損易復(fù)，共奏溫腎陽、補(bǔ)脾氣之功效。且經(jīng)現(xiàn)代藥理研究[16]證實(shí)，附子具有鎮(zhèn)痛抗炎作用，附子入煎劑對急性炎癥有明顯抑制作用。實(shí)驗(yàn)亦表明，甲醛或蛋清可致小鼠關(guān)節(jié)腫脹。但在大量服用附子水或湯劑后，可有效緩解小鼠關(guān)節(jié)腫脹癥狀。附子的抗炎機(jī)制主要是因?yàn)樗茉谠鰪?qiáng)毛細(xì)血管通透性和充分抑制肉芽腫等問題上發(fā)揮重要作用。當(dāng)歸、山藥亦具有顯著抗炎效果，可抑制炎癥因子釋放，黃芪、澤瀉可改善機(jī)體代謝，且上述諸藥均有免疫調(diào)節(jié)作用[17-20]。在上述藥物的共同作用下，不僅對于緩解其臨床癥狀作用明顯，還能有效抑制機(jī)體過度的免疫反應(yīng)，避免機(jī)體炎癥因子的大量釋放，同時(shí)結(jié)合西醫(yī)治療進(jìn)一步增強(qiáng)臨床療效。

本研究結(jié)果證實(shí)，自擬溫腎補(bǔ)脾方聯(lián)合左甲狀腺素鈉治療脾腎陽虛型原發(fā)性甲狀腺功能減退癥能有效改善其臨床癥狀和甲狀腺功能，且無明顯不良反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究尚未對其長期療效進(jìn)行評價(jià)，還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，繼續(xù)深入研究，探索中西醫(yī)結(jié)合治療該病的療效。

參考文獻(xiàn)

[1]再英.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：722.

[2]向光大.臨床甲狀腺病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：112.

[3]劉雅林.甲狀腺功能減退癥中西醫(yī)聯(lián)合治療效果探討[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2018，16（5）：135-136

[4]羅琦，方朝暉.中醫(yī)治療甲狀腺功能減退癥的臨床研究進(jìn)展[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2019，31（11）：2181-2184.

[5]中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會.中國甲狀腺疾病診治指南—甲狀腺疾病的實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查[J].中華內(nèi)科雜志，2007，46（8）：697-702.

[6]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2017：173-174.

[7]鄭莜萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：45-46，163-167.

[8]張正陽，李斌斌，劉春紅.陽虛證甲狀腺功能減退癥中醫(yī)藥研究現(xiàn)狀[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2019，31（11）：2177-2180.

[9]王旭東，李哲，賈永平.亞臨床甲狀腺功能減退癥與冠心病的相關(guān)關(guān)系研究[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2016，14（1）：55-57.

[10]劉美蓮，暢立強(qiáng)，楊亞茹.桂芪溫補(bǔ)湯聯(lián)合左甲狀腺素鈉片治療脾腎陽虛型甲狀腺功能減退癥的臨床觀察[J].中國民間療法，2020，28（17）：84-86.

[11]張貴萍.溫補(bǔ)脾腎法聯(lián)合左甲狀腺素對亞臨床甲減患者甲狀腺功能及血脂水平的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2017，26（12）：1336-1338.

[12]姜旻，王銳，王芬，等.右歸丸聯(lián)合左甲狀腺素鈉片治療甲狀腺功能減退癥的臨床效果[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2017，14（33）：165-168.

[13]李海洋，富曉旭，莫崇念，等.溫補(bǔ)脾腎法治療脾腎陽虛型甲狀腺功能減退癥臨床觀察[J].新中醫(yī)，2016，48（2）：66-68.

[14]劉美蓮，暢立強(qiáng)，楊亞茹.桂芪溫補(bǔ)湯聯(lián)合左甲狀腺素鈉片治療脾腎陽虛型甲狀腺功能減退癥的臨床觀察[J].中國民間療法，2020，28（17）：84-86.

[15]陳姝瑜，汪悅.汪悅教授治療甲狀腺疾病經(jīng)驗(yàn)介紹[J].四川中醫(yī)，2018，36（1）：22-25.

[16]劉沛沛.探討附子的藥理研究和臨床應(yīng)用[J].智慧健康，2019，5（21）：24-25.

[17]馬園園，王靜，羅瓊，等.黃芪總皂苷藥理作用研究進(jìn)展[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2020，22（7）：153-157.

[18]劉珊珊，郭杰，李宗艾，等.澤瀉化學(xué)成分及藥理作用研究進(jìn)展[J].中國中藥雜志，2020，45（7）：1578-1595.

[19]趙靜，夏曉培.當(dāng)歸的化學(xué)成分及藥理作用研究現(xiàn)狀[J].臨床合理用藥雜志，2020，13（6）：172-174.

[20]陳夢雨，劉偉，侴桂新，等.山藥化學(xué)成分與藥理活性研究進(jìn)展[J].中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2020，48（2）：62-66.

（收稿日期：2021-11-04 編輯：陶希睿）

作者簡介：張賀美（1995-），女，漢族，碩士研究生在讀，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)藥防治內(nèi)分泌代謝疾病。E-mail：1753729026@qq.com

通信作者：舒儀瓊（1962-），女，漢族，本科，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)藥防治內(nèi)分泌代謝疾病。E-mail：1437387482@qq.com