呂玉紅，陳奎生

(1.鄭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病理學(xué)系，河南鄭州 450001；2.鄭州市中醫(yī)院病理科，河南鄭州450007；3.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理科，河南鄭州 450052)

甲狀腺結(jié)節(jié)是目前最常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，分為良性及惡性，其中成年人甲狀腺結(jié)節(jié)患病率為19%～67%，惡性結(jié)節(jié)約占5%，且以女性居多[1-3]。惡性甲狀腺結(jié)節(jié)常見病理類型是分化型甲狀腺癌，其中甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)約占甲狀腺惡性腫瘤95%[4-5]。臨床患者多因甲狀腺腫塊首先就診于內(nèi)分泌科，進(jìn)而接受后續(xù)外科手術(shù)治療[6]。近年來隨著超聲技術(shù)的應(yīng)用及人們體檢意識的增強(qiáng)，越來越多的微小甲狀腺結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，常用超聲檢查和細(xì)針穿刺活檢方法初步明確甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)[7]，隨之檢出可疑甲狀腺惡性腫瘤的病例增多，超聲甲狀腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)診斷為4級以上及部分3級病例均建議超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢,經(jīng)過細(xì)胞學(xué)制片、閱片、特征性PTC指標(biāo)的應(yīng)用，大大提高了PTC的診斷率，同時(shí)排除了不必要的過度診斷，避免了過度治療。

1 資料與方法

1.1 標(biāo)本來源170例細(xì)胞學(xué)標(biāo)本均收集于2018年6月至2021年1月鄭州市中醫(yī)院超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺涂片，術(shù)前超聲甲狀腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)分級均為3級以上建議穿刺，標(biāo)本離體后0.5 min內(nèi)涂片、體積分?jǐn)?shù)95%乙醇固定20 min以上，巴氏染液染片。75例手術(shù)病例標(biāo)本均收集為細(xì)胞學(xué)診斷為PTC或不除外/疑似PTC于本院手術(shù)者。

1.2 患者臨床病理資料170例患者，男36例，女134例，年齡16～77歲,中位年齡52.5歲。40例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病例，7例橋本氏甲狀腺炎病例，描述性診斷15例，亞急性甲狀腺炎1例，細(xì)胞學(xué)檢查不除外/疑似PTC38例中于本院手術(shù)者證實(shí)PTC25例，細(xì)胞學(xué)檢查考慮PTC69例于本院手術(shù)者證實(shí)PTC50例。

1.3 實(shí)驗(yàn)方法

1.3.1 巴氏染色標(biāo)本 離體后0.5 min涂片，體積分?jǐn)?shù)95%乙醇固定20 min以上，嚴(yán)格按照巴氏染液試劑盒說明進(jìn)行操作制片。

1.3.2 組織制片標(biāo)本 接收后立即厚度3 mm選切腫物，冰凍切片機(jī)冷凍、8 μm切片后固定2 min，嚴(yán)格按照HE染色標(biāo)準(zhǔn)快速染片，30 min內(nèi)由2名高年資主治醫(yī)師閱片后出具報(bào)告。常規(guī)標(biāo)本生物組織自動(dòng)脫水機(jī)脫水、包埋、切片機(jī)3 μm切片、組織染色機(jī)自動(dòng)HE染色。

1.3.3 標(biāo)本分組 根據(jù)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，參照覃玲艷等[8]報(bào)道的方法，將甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺活檢標(biāo)本細(xì)胞學(xué)診斷條件歸納如下：1)甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞團(tuán)不多于6個(gè)且每團(tuán)細(xì)胞數(shù)量少于10個(gè)，或因固定不及時(shí)、涂片方法不當(dāng)導(dǎo)致制作不合格，判斷為不滿意、不能診斷標(biāo)本；2)刷片僅見膠質(zhì)及不具惡性特征的濾泡上皮細(xì)胞，呈團(tuán)片狀或散在分布，無微濾泡、乳頭狀結(jié)構(gòu)，診斷為良性濾泡結(jié)節(jié)；3)甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞增生或核改變有某些惡性特征，但異型細(xì)胞數(shù)量及特征均不夠診斷惡性腫瘤，診斷為意義不明確的不典型病變；4)由微濾泡形成的病例診斷為濾泡性腫瘤；5)刷片濾泡上皮細(xì)胞有乳頭狀結(jié)構(gòu)、細(xì)胞內(nèi)核溝、假包涵體、砂礫體等典型核改變，診斷為疑似PTC；6)濾泡上皮細(xì)胞具有惡性改變的特征，但細(xì)胞內(nèi)核溝、假包涵體、砂礫體等PTC的特征不明顯，可診斷為惡性腫瘤，但具體分型尚不能確定。其中乳頭狀結(jié)構(gòu)是鑒別PTC與其他病變的細(xì)胞學(xué)的重要特征之一，而PTC的其他重要特征還包括細(xì)胞核的改變，如腫瘤細(xì)胞核染色質(zhì)蒼白，呈毛玻璃樣、核增大、核擁擠重疊、細(xì)胞內(nèi)核溝、包涵體等[9]。據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)將170例甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺活檢病例細(xì)胞學(xué)特征列表分為2組，根據(jù)病例所含濾泡上皮細(xì)胞增生、乳頭狀結(jié)構(gòu)、細(xì)胞內(nèi)核溝、假包涵體含量多少情況，分為有較多濾泡上皮細(xì)胞增生、乳頭狀結(jié)構(gòu)、細(xì)胞內(nèi)核溝、假包涵體的高危組和無或少量乳頭狀結(jié)構(gòu)、和(或)少量疑似細(xì)胞內(nèi)核溝及假包涵體結(jié)構(gòu)的低危組，對照細(xì)胞學(xué)診斷良性病例隨訪復(fù)查情況及細(xì)胞學(xué)診斷為考慮PTC及不除外/疑似PTC病例的快速冰凍及術(shù)后常規(guī)病理結(jié)果，得出診斷符合率。

1.4 觀察指標(biāo)觀察細(xì)胞學(xué)診斷描述中濾泡上皮細(xì)胞增生、乳頭狀結(jié)構(gòu)、細(xì)胞內(nèi)核溝及假包涵體情況；觀察細(xì)胞學(xué)診斷為PTC、不除外/疑似PTC與術(shù)中及術(shù)后病理診斷結(jié)果對照；采用電話或查閱電子病例隨訪良性病例。末次隨訪日期2021年3月20日，隨訪時(shí)間2～30個(gè)月。

2 結(jié)果

2.1 高危組細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)診斷為PTC病例情況170例患者中，高危組107例、低危組63例，高危組所含濾泡上皮細(xì)胞增生、乳頭狀結(jié)構(gòu)、細(xì)胞內(nèi)核溝及假包涵體占比分別為99/107、38/107、95/107，均高于低危組的22/63、3/63、6/63。根據(jù)病例所含濾泡上皮細(xì)胞增生、乳頭狀結(jié)構(gòu)、細(xì)胞內(nèi)核溝及假包涵體數(shù)量及特征，最終高危組細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)診斷為PTC的病例，最終于本院進(jìn)行手術(shù)的病例快速冰凍及術(shù)后常規(guī)病理診斷均為PTC(本院手術(shù)50例占高危組病例47%)，于本院手術(shù)病例最終組織病理結(jié)果均與細(xì)胞學(xué)診斷相符合。見表1～3。

表1 低危組細(xì)胞學(xué)特征分析

2.2 高危組細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)診斷為不除外/疑似PTC病例情況高危組細(xì)胞學(xué)診斷為不除外/疑似PTC的病例于本院手術(shù)病例中部分為PTC(本院手術(shù)25例，占高危組病例23%)。整體高危組病例最終組織病理診斷符合率為70%(75/107)。見表3。

表3 高危組快速冰凍、術(shù)后常規(guī)病理對照結(jié)果

2.3 低危組病例隨訪結(jié)果因缺少濾泡上皮細(xì)胞增生、乳頭狀結(jié)構(gòu)、細(xì)胞內(nèi)核溝及假包涵體的低危組病例隨訪均為良性甲狀腺結(jié)節(jié)。

表2 高危組細(xì)胞學(xué)特征分析

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)近年來隨著醫(yī)學(xué)檢測技術(shù)的提高越來越多的被發(fā)現(xiàn)，隨之各種甲狀腺疾病被檢出，PTC的檢出率也隨之增高，已嚴(yán)重威脅人類健康，如何早期做出PTC的病理診斷，進(jìn)而協(xié)助臨床治療成為一項(xiàng)病理科細(xì)胞學(xué)診斷醫(yī)師的重要任務(wù)。目前，超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢已在省市縣級醫(yī)院普及，具有創(chuàng)傷小、患者接受度高、制片時(shí)間短、結(jié)果準(zhǔn)確率高、臨床指導(dǎo)意義強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，是目前術(shù)前評估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性敏感性以及特異性最高的方法，也是術(shù)前甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[10-12]，也是鑒別甲狀腺乳頭狀腫瘤性質(zhì)最常用的檢查方法。

PTC起源于甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞，分化好、惡性度低，是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，患者以女性居多，本研究男女比例為14。大部分PTC患者預(yù)后良好，10 a 生存率80%～90%；然而仍有20%～30%的患者術(shù)后因腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移影響預(yù)后，以致死亡[13]。因此如果能早期根據(jù)超聲影像學(xué)的發(fā)現(xiàn)及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評估甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)，對高度可疑PTC病例進(jìn)行超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢[14]，并通過細(xì)胞學(xué)制片，根據(jù)甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)報(bào)告系統(tǒng)將甲狀腺結(jié)節(jié)分類對甲狀腺結(jié)節(jié)早期明確診斷及指導(dǎo)治療意義重大。具體分類如下：1)標(biāo)本無法診斷或不滿意；2)良性病變；3)意義不明確的細(xì)胞非典型性病變或?yàn)V泡性病變；4)濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤；5)可疑惡性腫瘤；6)惡性腫瘤[15]。

根據(jù)超聲提示及細(xì)胞學(xué)涂片中所含較多異型甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞、具有纖維血管軸心的乳頭狀結(jié)構(gòu)、足夠量的具有細(xì)胞內(nèi)核溝及假包涵體特征的病例，即可診斷為PTC。而對于細(xì)胞學(xué)涂片中甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞數(shù)量較少，個(gè)別或少量濾泡上皮細(xì)胞異型增生、可見模糊不清的乳頭狀結(jié)構(gòu)和(或)疑似細(xì)胞內(nèi)核溝、假包涵體，但由于診斷為PTC的特征性數(shù)量較少，診斷為不除外/疑似PTC更恰當(dāng)，建議結(jié)合超聲或進(jìn)一步BRAF V600E基因檢測協(xié)診或再次穿刺活檢，此種診斷可避免患者接受不必要的冒險(xiǎn)手術(shù)，盡量避免過診所引起的不必要身體損害，同時(shí)近年來研究顯示甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查聯(lián)合BRAF基因檢測對于PTC具有更高的陽性率，更具診斷價(jià)值，因此對于細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查中的假陰性或非典型病例，進(jìn)行BRAF基因檢測可輔助鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)[16]。對于細(xì)胞學(xué)涂片中有一定量甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞，但細(xì)胞不具備惡性或不具備可疑惡性特征表現(xiàn)時(shí)，可給以相應(yīng)的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、橋本氏甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎等相關(guān)良性病變診斷。對于甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞異型增生、但不具備PTC特征的其他甲狀腺惡性腫瘤，可結(jié)合相關(guān)疾病特征性細(xì)胞學(xué)改變做出相應(yīng)診斷。而對于細(xì)胞學(xué)標(biāo)本細(xì)胞量極少、或細(xì)胞模糊不清的病例，可給出描述性診斷，建議結(jié)合臨床超聲復(fù)查或再次細(xì)針穿刺活檢。

綜上所述，根據(jù)不同的細(xì)胞學(xué)指標(biāo)，做出排除診斷、疑似診斷及明確診斷意義重大，有利于PTC患者得到及時(shí)治療，避免疾病的進(jìn)一步發(fā)展、挽救患者生命。同時(shí)對于不明確的PTC患者給予疑似診斷，提示臨床醫(yī)師結(jié)合超聲再次細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查或BRAF V600E基因檢測，可避免直接手術(shù)依靠快速冰凍診斷所造成的器官損失，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，具有重要的臨床意義。