張 敏，鄭 元，鄭 艷，劉新霞，王玉強，宋瑞鵬，王衛(wèi)東

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，河南 鄭州 450052)

3D打印技術(shù)是基于三維數(shù)據(jù)模型建立的增材制造技術(shù)，隨著打印技術(shù)的飛速發(fā)展，其在醫(yī)療方面也得到廣泛應(yīng)用，現(xiàn)已在義齒、假肢、骨植入物、解剖模型等多方面應(yīng)用普及[1]。近年來，3D打印植入物因其定制化、解剖匹配、微孔豐富等特點在脊柱外科中被大量應(yīng)用。特別是在脊柱腫瘤患者，3D打印植入物在腫瘤切除后可為局部骨缺損修補提供極佳的力學(xué)支撐與骨長入空間[2]。脊柱腫瘤患者常面臨瘤體侵蝕骨、肌肉、神經(jīng)組織，瘤體切除創(chuàng)傷大，手術(shù)切口長、腦脊液漏多發(fā)等多種不利因素，其圍手術(shù)期護理尤為關(guān)鍵[3]。由于3D打印在脊柱腫瘤患者中應(yīng)用時間依舊較短，缺少相關(guān)文獻報道。2018年1月至2020年12月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科應(yīng)用3D打印技術(shù)治療脊柱腫瘤患者13例，均取得滿意的治療效果，現(xiàn)將護理重點與方法進行總結(jié)分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2020年12月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科進行治療的脊柱腫瘤(原發(fā)或轉(zhuǎn)移)切除后植入物植入內(nèi)固定的脊柱腫瘤患者共計26例，其中13例應(yīng)用3D打印植入物為觀察組，13例應(yīng)用常規(guī)植入物(鈦籠)為對照組。26例患者中，男17例、女9例，年齡39～63(52.3±3.7)歲，頸椎腫瘤14例、胸腰椎腫瘤12例。

1.2 方法

1.2.1 3D打印應(yīng)用方法 經(jīng)患者同意，對觀察組患者進行腫瘤模型術(shù)前3D打印，利用CT將掃描文件轉(zhuǎn)化為3D數(shù)據(jù)模型，打印制作植入物及11實體模型，3D實體模型用于輔助臨床與護理工作，臨床方面主要用于術(shù)前手術(shù)方案模擬，明確腫瘤切除范圍、內(nèi)固定位置及手術(shù)演示等；護理方面3D實體模型主要用于術(shù)前宣教與康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。3D打印植入物依據(jù)患者腫瘤部位CT掃描數(shù)據(jù)，結(jié)合3D打印植入物數(shù)據(jù)庫匹配設(shè)計，惡性腫瘤患者術(shù)后繼續(xù)化療或放療。

1.2.2護理方法 健康宣教：2組患者常規(guī)告知術(shù)前戒煙及各階段康復(fù)的重要性，傳授功能訓(xùn)練方法。除常規(guī)宣教方式之外，我科將3D打印、圍手術(shù)期治療相關(guān)知識自制成宣教錄像，術(shù)前向患者播放，彌補了傳統(tǒng)圖文宣教的不足，進一步提高了術(shù)前戒煙及各階段康復(fù)的重要性、呼吸功能訓(xùn)練方法等重點內(nèi)容的術(shù)前宣教效果。術(shù)前訓(xùn)練：為有效增加頸部肌肉血管及神經(jīng)的伸展能力，減輕頸咽部因術(shù)中牽拉造成的疼痛和不適感，術(shù)前氣管推移訓(xùn)練對擬行頸椎前路手術(shù)患者有重要意義。具體訓(xùn)練方法如下：術(shù)前1～2 d，將氣管連喉結(jié)向左側(cè)按壓(使用右手拇指末節(jié)指腹為佳)，按壓以超過中線為準(zhǔn)，超過中線后需持續(xù)約5～10 s后放松。同理，左手重復(fù)上訴動作。每次推按5～10下，10次/d。疼痛護理：此類患者入院時多即伴有疼痛癥狀，應(yīng)用視覺模擬評分法(visual analogue scale/score，VAS)評分，當(dāng)患者出現(xiàn)中度及以下疼痛時，主要采取分散注意力、心理護理等措施干預(yù)，準(zhǔn)確評估患者的疼痛程度并掌握其對疼痛的敏感程度，一旦出現(xiàn)中度以上疼痛時，應(yīng)及時遵醫(yī)囑用藥治療。通過護理宣講，讓患者對止痛藥的應(yīng)用方法和止痛時機、鎮(zhèn)痛新概念和疼痛程度的評估方法有初步了解。心理護理：主管護士要體會患者及家屬不同程度的心理負(fù)擔(dān)，術(shù)前主管護師針對性地使用1∶1的3D打印實物模型進行手術(shù)及護理要點講解，并通過充分宣講3D打印技術(shù)的基本知識、優(yōu)點及成功案例，讓患者及家屬進一步認(rèn)識3D打印技術(shù)雖然是一項開展年限較短的新興技術(shù)，但已取得了十分顯著的臨床療效。重視心理護理，減輕顧慮、提高自信心，為術(shù)后快速康復(fù)奠定基礎(chǔ)。同時需要實時掌握患者情緒反應(yīng)，這要求護理人員要時刻保證與患者及家屬進行及時、充分的溝通，從而準(zhǔn)確判斷疾病對患者及家屬心理狀態(tài)的影響。疼痛護理：術(shù)后需連續(xù)進行疼痛評分3次，時間間隔為4 h，曲馬多等強效鎮(zhèn)痛藥物的使用時機是當(dāng)評分≥4分時。為了確?；颊哂刑弁磿r醫(yī)護人員可以及時得知，疼痛管理的相關(guān)宣教需要再次向患者及家屬加強。飲食護理：飲食應(yīng)以促進腸道功能恢復(fù)術(shù)后早期重點，熱量高、蛋白質(zhì)高、纖維素豐富的食物是術(shù)后患者滿足身體營養(yǎng)需求的推薦飲食原則，與此同時也要防止發(fā)生便秘，鼓勵患者多喝水。功能鍛煉：術(shù)后第2天可開展抬腿及踝泵鍛煉，為預(yù)防胸腰椎腫瘤患者術(shù)后下肢靜脈血栓形成，每小時練習(xí)時間大于5 min才能達(dá)到較好的效果；背部肌肉鍛煉為該術(shù)后患者恢復(fù)全身肌肉能力的重點鍛煉方法，通常在術(shù)后一周左右可開始進行，每次時間由3～5 min，逐步過渡到每次10 ～ 15 min/次，為達(dá)到最好的鍛煉效果，需要2 ～ 3次/d。并發(fā)癥的觀察與護理：術(shù)后6 h后，患者穩(wěn)定情況，為緩解骶尾部等受壓部位，即可開始進行翻身。留置尿管期間，督促患者多喝水，每天飲水量需達(dá)到2 000 mL以上(暖水瓶一整瓶)；保持會陰部清潔，會陰抹洗bid，同時指導(dǎo)家屬每天用溫開水給患者擦拭會陰部；更換尿袋時加強無菌操作，每周更換兩次。加強對患者有效呼吸的鍛煉指導(dǎo)，確?；颊吣茏錾詈粑?、咳嗽、咳痰等有效呼吸動作。跟蹤術(shù)前術(shù)后D二聚體的指標(biāo)變化，落實床上肢體功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)3D打印植入物及常規(guī)植入物規(guī)格及孔隙率；干預(yù)前后患者VAS評分評估其疼痛程度，分值越高表示患者疼痛程度越高(最高10分)；患者.護理滿.意度，以問卷.形式進行.調(diào)查，分值.越高表示患.者滿意度越.高(最高10分)；患者.住院時間；并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組患者植入物情況比較觀察組3D打印植入物上截面橫徑、下截面橫徑、高度分別為(15.48±1.73)、(25.36±2.57)mm、(45.33±6.29)mm，對照組常規(guī)植入物分別為(14.82±1.69)、(26.48±2.28)、(47.21±5.88)mm，比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.543，P=0.162；t=1.452，P=0.159；t=1.247，P=0.246)。觀察組3D打印植入物微孔640 μm，支架孔隙率79%。

2.2 2組患者圍手術(shù)期情況比較觀察組患者住院時間(10.68±0.95)d，明顯短于對照組的(12.47±1.12)d(t=4.965，P=0.028)。觀察組患者術(shù)后6個月時VAS評分(2.76±1.17)分，明顯低于對照組的(4.37±0.59)分(t=7.624，P=0.017)。觀察組患者護理滿意度評分(9.57±0.41)分，明顯高于對照組的(7.96±0.55)分(t=5.346，P=0.023)。2組術(shù)后6個月均未見復(fù)發(fā)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率15.38%，低于對照組的30.76%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.503，P=0.478)。見表1、2。

表1 2組患者圍手術(shù)期情況比較

3 討論

3D打印是一種新型快速成型技術(shù)，該技術(shù)的最大特點是可以通過粉末狀金屬或塑料等粘性材料，按照設(shè)想制作三維產(chǎn)品[4]。3D打印模型的醫(yī)學(xué)應(yīng)用廣泛，主要是因為其可幫助患者了解病情，幫助醫(yī)生模擬手術(shù)，幫助護士開展護理[5]。正是基于3D打印的上述特點，臨床中一直倡導(dǎo)的個性化手術(shù)具有了開展基礎(chǔ)，在3D打印技術(shù)的支持下，可以制定更為準(zhǔn)確的手術(shù)計劃，手術(shù)準(zhǔn)確性和安全性得到了極大提高；同時得益于3D打印技術(shù)下手術(shù)模擬的推行，操作者的操作水平和效率也較前有了進一步的提高[6]。對于像脊柱腫瘤這樣難度高的手術(shù)，利用3D打印技術(shù)進行解剖模擬及導(dǎo)航，植入物匹配度高，術(shù)中操作難度降低從而縮短手術(shù)時間，減少出血與并發(fā)癥，提高了手術(shù)成功率及術(shù)后患者滿意度[7-10]。護理方面應(yīng)著重進行溝通，減少患者顧慮，通過完善術(shù)前健康教育，落實術(shù)后觀察，落實護理重點，加速患者康復(fù)，以更小的經(jīng)濟代價換取更快的康復(fù)出院[11-13]。既往研究中利用3D打印技術(shù)治療的脊柱腫瘤患者，術(shù)后康復(fù)良好，鮮有并發(fā)癥發(fā)生，未見內(nèi)固定松動[14-15]。

表2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

本研究結(jié)果顯示：2組3D打印植入物上截面橫徑、下截面橫徑、高度相近。觀察組患者住院時間明顯短于對照組，觀察組患者術(shù)后6個月時VAS評分明顯低于對照組，觀察組患者護理滿意度評分明顯高于對照組，2組術(shù)后6個月均未見復(fù)發(fā)，并發(fā)癥發(fā)生率也接近。

綜上所述，應(yīng)用3D打印干預(yù)脊柱腫瘤患者的治療與護理可有效彌補傳統(tǒng)治療方案的不足，通過更高效護理宣教、圍手術(shù)期護理及術(shù)后康復(fù)，3D打印模型及植入物可有效幫助提高患者滿意度，改善患者預(yù)后。