寧園，李金梅，張玉萍

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 1.心臟大血管外科；2.護(hù)理部，江蘇 徐州，221000)

心臟瓣膜置換術(shù)是臨床治療心臟瓣膜病的常用術(shù)式，因機(jī)械瓣膜的材料特征、人體血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，機(jī)械瓣膜常引發(fā)機(jī)體凝血反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致出血、栓塞等并發(fā)癥，故患者需終生服用抗凝藥物[1]。華法林是臨床應(yīng)用最為廣泛的長(zhǎng)效抗凝劑，但該藥物安全范圍窄、抗凝效果個(gè)體差異大，用藥劑量不足或過(guò)量均存在安全風(fēng)險(xiǎn)[2]。因此，實(shí)施健康教育以確保患者了解病情知識(shí)、保持抗凝藥使用依從性，對(duì)于保證治療安全性及有效性至關(guān)重要。近年來(lái)，個(gè)性化健康教育在滿足患者需求、提高健康教育質(zhì)量方面與集體宣教相比具有明顯優(yōu)勢(shì)[3]。為此，本研究選取113例行心臟瓣膜置換術(shù)的患者為研究對(duì)象，就不同的健康教育模式進(jìn)行了對(duì)比，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對(duì)徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院于2019年1月至2021年1月收治的行心臟瓣膜置換術(shù)的患者進(jìn)行篩選，共選取113例患者，且經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 首次行心臟瓣膜置換術(shù)，術(shù)后長(zhǎng)期口服華法林；② 年齡41～86歲；③ 術(shù)后隨訪時(shí)間≥3個(gè)月；④ 臨床及隨訪資料保存完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并重要臟器功能損傷；② 合并溝通障礙或精神系統(tǒng)疾病；③ 既往有心臟瓣膜手術(shù)史；④ 服用2種及以上抗凝藥物。根據(jù)接受不同形式的健康教育將納入對(duì)象分為對(duì)照組(62例)和觀察組(51例)。2組患者的年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、手術(shù)類(lèi)型等基線資料比較，均未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組基線資料比較

1.2 方法

1.2.1 集體健康教育 對(duì)照組患者接受集體健康教育，持續(xù)至患者出院并隨訪3個(gè)月。① 發(fā)放健康教育手冊(cè)：患者入院后，向其發(fā)放健康教育手冊(cè)，手冊(cè)內(nèi)容包括抗凝藥物使用的必要性、重要性，以及終身抗凝治療的注意事項(xiàng)等。② 健康宣教：召集患者統(tǒng)一前往醫(yī)師辦公室或會(huì)議室，為患者講解手術(shù)方法、手術(shù)內(nèi)容及術(shù)后抗凝藥物的使用方法等，要求其復(fù)述抗凝藥物服用劑量及國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)的檢測(cè)周期和意義。③ 醫(yī)患溝通：給患者留取聯(lián)系方式，囑其有疑問(wèn)或需求時(shí)可單獨(dú)提出。④ 隨訪干預(yù)：出院后每月進(jìn)行1～2次電話隨訪，根據(jù)患者的恢復(fù)情況給予宣教和指導(dǎo)。

1.2.2 個(gè)性化健康教育 觀察組患者在集體健康教育的基礎(chǔ)上接受個(gè)性化健康教育，持續(xù)至患者出院并隨訪3個(gè)月。① 需求評(píng)估：首次進(jìn)行集體教育結(jié)束后，向患者發(fā)放抗凝治療認(rèn)知水平調(diào)查表，包括華法林的作用、影響抗凝治療效果的食品或藥品，以及定期監(jiān)測(cè)INR的必要性、INR合理范圍、INR超范圍的后果等內(nèi)容，并根據(jù)患者對(duì)疾病和用藥知識(shí)的掌握情況，評(píng)估其需求程度。按照調(diào)查結(jié)果，將正確率<60%、60%～80%、>80%的患者分別判定為高需求、中需求、低需求。② 個(gè)性化健康教育：根據(jù)患者的需求等級(jí)開(kāi)展個(gè)性化健康教育，高需求、中需求、低需求患者的健康教育頻次分別為每日1次、每3～5日1次、每周1次。每次健康教育均采用一對(duì)一形式，囑患者閱讀健康手冊(cè)10～15 min并觀看健康教育視頻內(nèi)容，單次健康教育結(jié)束時(shí)要求患者以自身語(yǔ)言重新復(fù)述健康教育內(nèi)容，根據(jù)患者的復(fù)述情況評(píng)估其回憶能力、理解能力及疾病知識(shí)掌握情況。個(gè)性化健康教育重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)患者接受規(guī)律的抗凝治療，并定期監(jiān)測(cè)INR，保持INR在1.31～2.35范圍內(nèi)，同時(shí)將服藥時(shí)間設(shè)定為每日20：00，避免食物或其他藥物對(duì)抗凝效果產(chǎn)生干擾。此外，告知患者抗凝治療期間常見(jiàn)的問(wèn)題，如抗凝不足時(shí)常出現(xiàn)腦卒中、暈厥、肢體缺血或發(fā)涼等表現(xiàn)，抗凝過(guò)量可導(dǎo)致牙齦出血、皮下瘀斑，并告知其處理對(duì)策以確?；颊哒莆湛鼓委煹幕A(chǔ)評(píng)估方法，若發(fā)現(xiàn)異?，F(xiàn)象及時(shí)就診。③ 強(qiáng)化健康教育：于患者出院前要求其再次復(fù)述健康教育內(nèi)容，明確患者回答正確率超過(guò)80%方可為其開(kāi)具出院小結(jié)。④ 出院回訪：隨訪方式以電話訪視或上門(mén)隨診為主，內(nèi)容包括了解患者出院后的病情變化、治療效果及康復(fù)情況，并進(jìn)行用藥、復(fù)診等方面的指導(dǎo)。隨訪時(shí)間為出院后第1個(gè)月每周1次、第2個(gè)月每隔2周1次，以及第3個(gè)月每月1次。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 抗凝效果 分別于術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月評(píng)估2組的INR控制良好率，INR為1.31～2.35即控制良好。

1.3.2 抗凝知識(shí)掌握情況 分別于術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月評(píng)估2組患者的抗凝知識(shí)掌握情況，包括抗凝危險(xiǎn)因素、重要性、INR正常值等8個(gè)問(wèn)題，回答正確≥5個(gè)問(wèn)題判定為掌握，反之則判定為未掌握[4]。

1.3.3 抗凝治療依從性 分別于術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月使用Morisky-Green測(cè)量表(MG)[5]評(píng)估患者抗凝治療的依從性，該量表包括是否忘記服藥、是否不注意服藥、是否因癥狀改善停藥、是否因癥狀無(wú)變化停藥，共4個(gè)問(wèn)題，其中1項(xiàng)問(wèn)題回答“是”則判定為依從性不佳。依從率=(總例數(shù)-不依從例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3.4 并發(fā)癥發(fā)生情況及遵醫(yī)行為 記錄2組患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生情況，并比較其術(shù)后3個(gè)月的遵醫(yī)行為。遵醫(yī)行為涉及飲食、生活、鍛煉等，分為完全遵從、部分遵從、不遵從3個(gè)等級(jí)，遵醫(yī)率=(完全遵從+部分遵從)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組抗凝效果和抗凝知識(shí)掌握情況比較

觀察組在術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月的INR控制良好率和抗凝知識(shí)掌握率均高于對(duì)照組(P均<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組INR控制良好率和抗凝知識(shí)掌握率比較[例(%)]

2.2 2組抗凝治療依從性比較

觀察組在術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月的抗凝治療依從率均高于對(duì)照組(P均<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組抗凝治療依從率比較[例(%)]

2.3 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.4 2組遵醫(yī)行為比較

觀察組患者中，25例完全遵從、20例部分遵從、6例不遵從，遵醫(yī)率為88.24%(45/51)；對(duì)照組患者中，19例完全遵從、26例部分遵從、17例不遵從，遵醫(yī)率為72.58%(45/62)；觀察組的遵醫(yī)率高于對(duì)照組(χ2=4.230，P=0.040)。

3 討論

患者在行心臟瓣膜置換術(shù)后普遍缺乏抗凝治療的意識(shí)及依從性，且自我管理能力較差，這一現(xiàn)狀是導(dǎo)致患者抗凝治療依從性欠佳、抗凝治療效果有限及安全性不足的主要原因[6]。對(duì)于行心臟瓣膜置換術(shù)的患者而言，確保其全面了解抗凝治療的必要性、滿足其對(duì)疾病知識(shí)的了解需求，是提高抗凝治療有效性和安全性的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[7]。因此，基于患者的個(gè)體情況開(kāi)展針對(duì)性的健康教育是提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知、促使其自覺(jué)配合治療的重要手段，也是改變患者生活方式、促進(jìn)其健康行為養(yǎng)成的有效方式[8]。

本研究就個(gè)性化健康教育、集體健康教育2種模式的健康教育效果進(jìn)行了對(duì)比，結(jié)果顯示，觀察組在術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月的INR控制良好率、抗凝治療依從性、抗凝知識(shí)掌握率均高于對(duì)照組(P均<0.05)，說(shuō)明以患者為中心開(kāi)展個(gè)性化健康教育，能夠促使其健康相關(guān)行為轉(zhuǎn)變，使患者由被動(dòng)接受教育轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)參與教育，對(duì)于提高其自我管理能力意義重大[9]。同時(shí)，隨著患者對(duì)疾病認(rèn)知的提高，其自身戰(zhàn)勝疾病的信心也有所上升，此時(shí)患者能夠以更為積極、穩(wěn)定的心態(tài)面對(duì)長(zhǎng)期抗凝治療，也是保證抗凝治療依從性的重要前提。因此，INR控制良好、抗凝治療依從性提高、抗凝知識(shí)掌握率上升互為因果，共同促進(jìn)患者抗凝效果和安全性的提升[10]。本研究結(jié)果還顯示，觀察組在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)的并發(fā)癥總發(fā)生率較對(duì)照組更低，在術(shù)后3個(gè)月的遵醫(yī)率較對(duì)照組更高(P均<0.05)，說(shuō)明個(gè)性化健康教育可提高心臟瓣膜置換術(shù)后患者的遵醫(yī)行為，降低抗凝治療并發(fā)癥的發(fā)生率。這主要是因?yàn)閭€(gè)性化健康教育強(qiáng)調(diào)健康教育結(jié)果的評(píng)價(jià)、反饋、改進(jìn)及再評(píng)價(jià)，形成健康教育閉環(huán)，為健康教育效果的提升提供了有力保障，從而有效預(yù)防抗凝治療并發(fā)癥的發(fā)生。得益于良好的健康教育效果，患者能夠全面掌握抗凝治療相關(guān)知識(shí)、積極配合治療、正確落實(shí)抗凝治療策略，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)遵醫(yī)行為的提高[11]。

綜上所述，在集體教育的基礎(chǔ)上開(kāi)展個(gè)性化健康教育不僅能夠提高心臟瓣膜置換術(shù)后患者的抗凝治療依從性、抗凝知識(shí)掌握度，還能提升抗凝效果和遵醫(yī)行為，減少并發(fā)癥的發(fā)生，值得借鑒并推廣。