林雪花

(珠海市人民醫(yī)院 泌尿外科，廣東 珠海，519000)

壓力性損傷又稱壓瘡、壓力性潰瘍，是因皮膚長期承受壓力、剪切力、摩擦力所引發(fā)的皮下組織外露，隨著病情惡化，患者常出現(xiàn)全身性感染，生存質(zhì)量面臨嚴峻威脅[1]。3～4期壓力性損傷患者的皮膚嚴重不完整、局部組織壞死甚至出現(xiàn)肌肉、骨等深組織外露，作為典型的慢性創(chuàng)口，壓力性損傷往往難以正常愈合，或需借助外力方可愈合。因此，在創(chuàng)口愈合過程中，選取合適的處理方法與護理策略有著重要意義。近年來，泡沫敷料、水膠體敷料等新型敷料在創(chuàng)口愈合的治療中備受關(guān)注，同時也有越來越多的新型護理技術(shù)被應(yīng)用于創(chuàng)口愈合的護理中[2-3]。本研究嘗試在精細化傷口處理的基礎(chǔ)上，將泡沫敷料聯(lián)合水膠體敷料應(yīng)用于3～4期壓力性損傷患者的創(chuàng)口護理中，以期為臨床壓力性損傷的治療及護理提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將珠海市人民醫(yī)院2017年8月至2020年8月收治的80例患者納入研究，并經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準后開展。納入標準：① 符合美國國家壓瘡咨詢委員會(NPUAP)制定的3～4期壓力性損傷診斷標準[4]；② 創(chuàng)面需應(yīng)用無菌紗布或敷料覆蓋處理。排除標準：① 合并糖尿病、嚴重營養(yǎng)不良或精神類疾??；② 合并出血傾向或出血性疾?。虎?既往有敷料過敏史。征得患者及其家屬知情同意后，使用隨機信封法將患者分別納入觀察組、對照組，各40例。2組患者創(chuàng)口面積、壓力性損傷分期等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

表1 2組基線資料比較

1.2 方法

1.2.1 敷料治療 ① 對照組患者接受常規(guī)醫(yī)用無菌紗布包扎處理。行創(chuàng)面常規(guī)清洗，將壞死組織去除、死腔徹底引流后，以聚維酮碘紗布條填充創(chuàng)口，創(chuàng)口表面以無菌紗布包扎；根據(jù)患者的創(chuàng)口滲液情況進行換藥，每日換藥1～2次。② 觀察組患者接受泡沫敷料聯(lián)合水膠體敷料進行處理。行常規(guī)清潔創(chuàng)面，去除壞死組織及死腔，根據(jù)創(chuàng)口面積大小裁剪合適的水膠體敷料敷于創(chuàng)口處；將泡沫敷料覆蓋于水膠體敷料上方，泡沫敷料未損壞時可重復(fù)使用。定期觀察敷料狀態(tài)，當(dāng)水膠體敷料表面出現(xiàn)白色或淡黃色時更換，一般5～7 d更換1次?；颊呔掷m(xù)換藥直至創(chuàng)口愈合。

1.2.2 精細化傷口處理 2組患者的傷口均接受精細化處理，持續(xù)至創(chuàng)口愈合。① 精細化清創(chuàng)：使用血管鉗、鑷子和剪刀等銳器在嚴格無菌條件下去除黑色痂皮及疏松的壞死組織，使用0.9%氯化鈉溶液沖洗、器械搔刮等方式去除黃色腐肉；對于潛行傷口，采取注射0.9%氯化鈉溶液的方式進行沖洗，徹底清創(chuàng)后再次以0.9%氯化鈉溶液沖擦，并用無菌紗布擦干。② 創(chuàng)口護理：保持創(chuàng)口濕度平衡，預(yù)防或控制感染，促進肉芽組織生長；每隔2 h協(xié)助患者翻身1次，翻身時檢查創(chuàng)口處敷料敷貼、褶皺和破損情況，如發(fā)現(xiàn)異常情況則及時處理，必要時更換敷料。③ 營養(yǎng)護理：囑患者以高蛋白、充足熱量飲食為原則，多進食牛奶、魚肉和禽類等食物，以改善其機體營養(yǎng)狀態(tài)、提高機體抵抗力和促進創(chuàng)面組織修復(fù)。④ 敷料護理：根據(jù)患者創(chuàng)口大小對敷料進行剪裁，若創(chuàng)口位于足跟部，則將敷料沿對角線4角各剪開45°后敷貼；若創(chuàng)口位于臀部，則采用菱形45°敷貼方法。⑤ 居家護理：于患者出院前詳細介紹居家換藥方法，a.每次換藥前嚴格洗手、修剪指甲和戴口罩，換藥前30 min通風(fēng)換氣，使用0.9%氯化鈉溶液清洗創(chuàng)口及周圍皮膚并以無菌紗布擦干，然后完成換藥；b.護理人員采用即時通訊軟件視頻的形式，監(jiān)督患者換藥操作及換藥情況；c.囑患者居家換藥1～2次后前往醫(yī)院換藥1次，院內(nèi)換藥時仔細檢查創(chuàng)口大小、滲出液變化，并裁剪合適尺寸的敷料給予患者，避免患者自行裁剪敷料所致敷料污染或尺寸不當(dāng)。

1.3 觀察指標

① 創(chuàng)口恢復(fù)情況：于入組4周后評估2組患者的創(chuàng)口面積縮小率，創(chuàng)口面積縮小率=(入組時創(chuàng)口面積-入組4周后創(chuàng)口面積)/入組時創(chuàng)口面積×100%。基于入組4周后的創(chuàng)口面積縮小率評價2組的治療效果，創(chuàng)口面積縮小率為100%判定為痊愈；≥70%且<100%判定為顯效；≥30%且<70%判定為好轉(zhuǎn)；<30判定為無效，創(chuàng)口愈合總有效率為痊愈率、顯效率及好轉(zhuǎn)率之和[5]。② 換藥次數(shù)及愈合時間：愈合時間始于患者入組時，止于肉芽組織覆蓋創(chuàng)口面積≥76%時[6]，并記錄此時總計換藥次數(shù)。③ 創(chuàng)口肉芽組織覆蓋率變化：肉芽組織覆蓋率以肉芽組織面積/創(chuàng)口面積×100%計。使用傷口測量尺進行測量，測量時間為入組1周、入組2周及入組4周。④ 壓瘡愈合趨勢：使用Bates-Jensen傷口評估與效果評價量表(BWAT)[7]評價2組的壓瘡愈合趨勢，BWAT總分0～65分，評分越高則表示壓瘡越嚴重，評價時間為入組1周、入組2周、入組4周。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組創(chuàng)口恢復(fù)情況比較

入組4周后，觀察組的創(chuàng)口面積縮小率為(87.15±11.26)%，高于對照組的(74.37±12.67)%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.768，P<0.001)。觀察組痊愈21例，顯效14例，好轉(zhuǎn)4例，無效1例，創(chuàng)口愈合總有效率為97.50%(39/40)；對照組痊愈12例，顯效16例，好轉(zhuǎn)2例，無效10例，創(chuàng)口愈合總有效率為75%(30/40)，觀察組的創(chuàng)口愈合總有效率高于對照組(χ2=44.292，P<0.001)

2.2 2組換藥次數(shù)及愈合時間比較

觀察組的換藥次數(shù)少于對照組(P<0.05)，愈合時間早于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組換藥次數(shù)及愈合時間比較

2.3 2組肉芽組織覆蓋率比較

入組2周、4周后，2組的創(chuàng)口肉芽組織覆蓋率均較同組入組1周后升高(P均<0.05)；觀察組在入組1周、2周、4周后的創(chuàng)口肉芽組織覆蓋率均高于同期對照組(P均<0.05)，見表3。

表3 2組創(chuàng)口肉芽組織覆蓋率比較

2.4 2組壓瘡愈合趨勢比較

2組在入組2周、4周后的BWAT評分均較同組入組1周后降低(P均<0.05)；觀察組在入組1周、2周、4周后的BWAT評分均低于同期對照組(P均<0.05)，見表4。

表4 2組BWAT評分比較分)

3 討論

據(jù)報道[8]，歐洲壓力性損傷在住院患者中的發(fā)病率達21.8%。中國流行病學(xué)數(shù)據(jù)[9]表明，成人壓力性損傷患者中，3～4期壓力性損傷的占比高達13.47%～14.58%。針對3～4期壓力性損傷，可采取手術(shù)治療，但對多數(shù)患者而言，手術(shù)創(chuàng)傷、應(yīng)激可能導(dǎo)致原有病情加重，故清創(chuàng)、換藥也是臨床可選的治療手段。

本研究中，對照組患者接受精細化傷口處理，換藥方案為醫(yī)用紗布定期更換，結(jié)果顯示，入組4周后，患者的創(chuàng)口愈合總有效率僅為75.00%，說明將醫(yī)用紗布應(yīng)用于3～4期壓力性損傷患者的創(chuàng)口愈合中存在局限性。其原因為，醫(yī)用紗布常規(guī)換藥存在侵犯性操作，不僅易導(dǎo)致患者疼痛，還可能使其健康組織受損，延緩創(chuàng)面愈合；同時其吸水性使局部創(chuàng)口無法維持濕性愈合環(huán)境，也使創(chuàng)面愈合速度較慢。水膠體敷料由吸水性高分子粒子與熱熔壓敏膠混合制成，具有吸收創(chuàng)口滲出液的作用，在吸收滲出液后可形成凝膠，有助于保持創(chuàng)口濕潤，從而形成濕性愈合環(huán)境，有助于促進上皮細胞移行，同時能夠發(fā)揮防水、隔菌的作用[10]。泡沫敷料作為一種由無菌聚氨酯泡沫、水膠體粘膠組成的敷料，能夠為滲出液較多、創(chuàng)面較深的創(chuàng)口提供濕潤的愈合環(huán)境。本研究對觀察組40例患者給予水膠體敷料聯(lián)合泡沫敷料進行創(chuàng)口處理，一方面能夠?qū)植縿?chuàng)口產(chǎn)生二次保護，另一方面也能夠降低摩擦力、剪切力對創(chuàng)口恢復(fù)造成的不利影響。同時，泡沫敷料還可有效清除壞死組織，以有效控制感染、促進肉芽組織生長[11]。此外，2種敷料均可對外界細菌及顆粒性異物實現(xiàn)完全阻隔，且滿足內(nèi)外環(huán)境自由氣體交換需求，故不僅可預(yù)防周邊皮膚浸漬，還可有效促進創(chuàng)口愈合。得益于這一措施，觀察組在入組1周、2周、4周后的創(chuàng)口肉芽組織覆蓋率均較對照組更高，BWAT評分均較對照組更低(P均<0.05)。此外，3～4期壓力性損傷患者普遍存在嚴重營養(yǎng)不良現(xiàn)象，與創(chuàng)面長期大量滲出所致營養(yǎng)物質(zhì)丟失有關(guān)，而水膠體敷料與泡沫敷料均能夠有效避免創(chuàng)面營養(yǎng)物質(zhì)的滲出，故可提升創(chuàng)面組織修復(fù)能力，從而使觀察組的創(chuàng)口愈合總有效率達到97.50%。泡沫敷料使用期間無需頻繁更換，能夠降低患者及其家屬更換敷料期間風(fēng)險操作的發(fā)生頻次，并確?；颊呔蛹腋鼡Q敷料操作的規(guī)范性，從而保證敷料促進傷口愈合的效果得到良好發(fā)揮。因此，觀察組的換藥次數(shù)較對照組更少，愈合時間較對照組更早(P均<0.05)。

綜上所述，在精細化傷口處理的基礎(chǔ)上，將泡沫敷料聯(lián)合水膠體敷料應(yīng)用于3～4期壓力性損傷患者中，能夠促進其創(chuàng)口愈合、減少換藥次數(shù)、縮短愈合時間并提高創(chuàng)口肉芽組織覆蓋率，值得臨床廣泛推廣。