徐雪君，許梅花，錢丹

(蘇州大學附屬張家港醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科，江蘇 蘇州，215600)

目前，化學藥物治療(簡稱“化療”)仍是惡性腫瘤患者的主要治療方法之一，但化療藥物往往具有刺激性，長期使用容易導致患者的血管內(nèi)壁受損[1]。經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈導管(PICC)主要用于長時間行化療的腫瘤患者，通過PICC將高濃度的化療藥物輸入留置于中心靜脈的導管中，能夠減少對外周血管的刺激，同時還能夠減輕反復穿刺造成的疼痛[2]。腫瘤患者的化療周期往往較長，需要長時間戴管，多數(shù)患者的PICC管道管理能力較差，故在出院后的戴管期間感染、斷管和靜脈炎等并發(fā)癥發(fā)生率相對較高，會影響療效[3]。有學者[4]認為，給予患者健康教育有助于提高其PICC管道自我管理能力，并降低并發(fā)癥發(fā)生率。本研究對行PICC置管化療的惡性腫瘤患采取戴明環(huán)(PDCA循環(huán))結(jié)合系統(tǒng)化健康教育的干預措施，取得較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2020年2～12月于蘇州大學附屬張家港醫(yī)院行PICC置管化療的86例惡性腫瘤患者為研究對象，且經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準：① 化療時間>3個月；② 意識清晰，能正常溝通；③ 未接受過健康教育。排除標準：① 生活不能自理；② 合并精神系統(tǒng)疾病或凝血功能障礙；③ 穿刺部位有感染或燒傷等情況。將86例患者按抽簽法隨機分為對照組和觀察組，每組43例。對照組中，年齡43～69歲，平均年齡為(56.71±5.38)歲；男22例，女21例；肺癌10例，肝癌8例，鼻咽癌2例，食管癌7例，腸癌5例，胃癌7例，乳腺癌4例。觀察組中，年齡41～68歲，平均年齡為(55.92±5.46)歲；男23例，女20例；肺癌9例，肝癌10例，鼻咽癌3例，食管癌5例，腸癌6例，胃癌6例，乳腺癌4例。2組間年齡、性別和腫瘤類型均無統(tǒng)計學差異(P均>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)健康教育 對照組患者給予常規(guī)健康教育，持續(xù)至第2個化療周期結(jié)束。在置管前，護理人員向患者講解置管相關(guān)的注意事項并向其發(fā)放健康教育手冊，叮囑其自主學習手冊內(nèi)容，告知其對于不理解的內(nèi)容可以咨詢；在患者出院時，告知其出院后的PICC維護方法，叮囑其按時復診。

1.2.2 PDCA循環(huán)結(jié)合系統(tǒng)化健康教育 觀察組患者給予PDCA循環(huán)結(jié)合系統(tǒng)化健康教育，持續(xù)至第2個化療周期結(jié)束。

1.2.2.1 制訂計劃(P) 收集以往臨床上于PICC置管期間發(fā)生的不良事件，分析原因發(fā)現(xiàn)，主要是由于護理人員的操作不夠規(guī)范，以及患者和其家屬缺乏PICC維護方法相關(guān)的知識。基于此，對護理人員開展PICC置管護理的培訓，對其加強能力考核；同時，護理人員查閱相關(guān)文獻，制訂合理的護理方案，盡可能減少PICC置管期間的不良事件。

1.2.2.2 執(zhí)行計劃(D) 每月開展1次PICC相關(guān)的知識培訓，包括上肢血管的解剖知識、敷貼的固定方法、PICC導管維護的操作等；每次培訓后對護理人員進行考核，確保其掌握相關(guān)知識和樹立護理安全的理念。制定PICC導管維護的標準操作規(guī)程(SOP)，護理人員按照SOP實施準確的封管、固定導管和敷貼等操作。

1.2.2.3 系統(tǒng)化健康教育 ① 在患者行PICC置管前，向患者及其家屬介紹PICC置管的優(yōu)勢、必要性和不良反應等，通過視頻等方式讓患者了解PICC置管的步驟、注意事項和對不良反應的處理措施等。② 在患者行PICC置管后發(fā)放健康教育手冊，以便其能夠隨時查閱；告知患者在置管24 h內(nèi)，避免置管側(cè)上肢過度活動、屈肘或提取重物等，沐浴時用保鮮膜包好；日常注意觀察穿刺點是否有紅腫、出血等表現(xiàn)，敷料是否清潔；平時可將肢體適當抬高以促進血液循環(huán)和避免肢體發(fā)生腫脹或麻木等。③ 在患者出院時，向其發(fā)放PICC長期護理手冊，告知其不可在置管側(cè)手臂測量血壓，日常應穿著長袖上衣來保護導管；囑其定時回院進行敷料的更換、管道沖洗等，且不可弄濕敷料，一旦發(fā)生導管脫出或破裂，應及時就診。

1.2.2.4 檢查計劃(C) 護士積極對沖管、封管和更換肝素帽等操作進行檢查，同時檢查患者的穿刺口有無分泌物、詢問其是否有疼痛等癥狀和檢查導管有無脫出等。

1.2.2.5 改進計劃(A) 護理人員對近1個月在PICC護理中存在的問題進行分析，針對在檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進行討論并提出解決辦法，同時開展有針對性的培訓，并完善PICC導管維護的SOP以用于下一個PDCA循環(huán)。

1.3 觀察指標

1.3.1 PICC管道自我管理能力 在患者第2個化療周期結(jié)束后，使用自制的腫瘤患者PICC管道自我管理能力調(diào)查問卷，對其PICC管道自我管理能力進行評價。該問卷包含日常導管觀察、異常情況處理、帶管運動、日常生活管理、導管管理信心、維護依從性和信息獲取這7項內(nèi)容，每項35分，得分越高說明患者的PICC管道自我管理能力越強。

1.3.2 PICC相關(guān)并發(fā)癥 在患者第2個化療周期結(jié)束后，統(tǒng)計其發(fā)生導管脫出、穿刺點紅腫和導管堵塞等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3.3 滿意率 在患者第2個化療周期結(jié)束后，使用自制的滿意情況問卷分析其對護理的滿意率，分為滿意、一般滿意和不滿意，滿分為100分，其中>80分為滿意，65～80分為一般，<65分為不滿意，總滿意率=(滿意+一般)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 2組PICC管道自我管理能力比較

在第2個化療周期結(jié)束后，觀察組的日常導管觀察、異常情況處理、帶管運動、日常生活管理、導管管理信心、維護依從性和信息獲取評分均高于對照組(P均<0.05)，見表1。

表1 2組PICC管道自我管理能力比較分)

2.2 2組PICC相關(guān)并發(fā)癥比較

在第2個化療周期結(jié)束后，觀察組的PICC相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組PICC相關(guān)并發(fā)癥比較[例(%)]

2.3 2組滿意率比較

在第2個化療周期結(jié)束后，觀察組對護理的總滿意率高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 2組滿意率比較[例(%)]

3 討論

化療是惡性腫瘤患者的重要治療手段之一，但由于化療的周期較長，反復的靜脈穿刺和長時間的化療藥物刺激，給患者造成了較大的痛苦，進而影響其治療依從性[5]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，PICC逐漸被用于惡性腫瘤患者的治療中，通過PICC能夠?qū)⒒熕幬镏苯虞斪⒌窖髁看蟆⒘魉倏斓闹行撵o脈處，使化療藥物在短時間內(nèi)稀釋，減少了對上肢靜脈的刺激，進而降低了靜脈炎等的發(fā)生率，并且避免了反復穿刺對患者造成的痛苦[6]。雖然與傳統(tǒng)的給藥途徑比較，PICC具有較多的優(yōu)勢，但長期置管仍會導致感染和堵塞，甚至使PICC相關(guān)的血栓形成，而血栓形成直接增加了非計劃性拔管率，對治療產(chǎn)生嚴重影響，故應對PICC管道給予及時且有效的干預。PICC管道自我管理主要是指通過對患者給予指導，使其在日常生活中加強對導管的觀察和維護，以降低PICC相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[7]。但惡性腫瘤患者由于相關(guān)知識的匱乏、管理信念的不足，導致其在帶管出院后，不能有效地進行PICC管道自我管理，進而發(fā)生靜脈炎等并發(fā)癥。

PDCA循環(huán)是一種科學的質(zhì)量管理體系，包括制訂計劃、執(zhí)行計劃、檢查計劃和改進計劃這4個階段，其對發(fā)現(xiàn)的問題不斷進行循環(huán)改進，使護理工作更加完善[8]。給予患者健康教育能夠改善其健康信念和認知行為，進而有效地提高其PICC管道自我管理能力，降低PICC相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。本研究將PDCA循環(huán)與系統(tǒng)化健康教育相結(jié)合，通過對臨床上以往發(fā)生的PICC相關(guān)并發(fā)癥進行分析和總結(jié)，對護理人員開展培訓，并由護理人員在置管前、置管后、出院時等不同時間點給予患者系統(tǒng)化健康教育，進而分析患者的PICC管道自我管理能力。結(jié)果顯示，觀察組的日常導管觀察、異常情況處理、帶管運動、日常生活管理、導管管理信心、維護依從性和信息獲取評分均高于對照組(P均<0.05)，與李利等[9]的研究結(jié)果一致。這可能是因為，在PDCA循環(huán)體系中，通過不斷地總結(jié)問題、分析問題和解決問題，進而使得護理工作越來越完善，對患者的系統(tǒng)化教育也越來越到位，提高了患者PICC管道管理的信心和管道維護的依從性?；颊咴诔鲈汉螅軌蚋斓剡m應帶管生活，更好地觀察導管是否出現(xiàn)異常情況，并且能夠?qū)唵蔚漠惓Ｇ闆r進行處理，對于較嚴重的異常情況，能夠及時回院尋求專業(yè)人士的幫助。本研究結(jié)果顯示，觀察組的PICC相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。這可能是因為，患者對PICC管道維護的依從性較高，日常的管道管理能力較好，出現(xiàn)異常情況能夠及時處理，這些舉措均能夠降低患者PICC相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究結(jié)果還顯示，觀察組對護理的滿意率高于對照組(P<0.05)。這可能是因為患者PICC管道自我管理能力得到提高，降低了PICC相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，進而使其滿意率提高。

綜上所述，給予行PICC置管化療的惡性腫瘤患者PDCA循環(huán)結(jié)合系統(tǒng)化健康教育的干預，能夠提高其PICC管道自我管理能力和對護理的滿意率，降低PICC相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，值得在臨床上推廣使用。