單曉陽

(臨沂市人民醫(yī)院 社會工作與慈善辦公室，山東 臨沂，276002)

糖尿病腎病是糖尿病患者的臨床高發(fā)微血管并發(fā)癥，近年來其發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]。糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，若不及時治療，極易引發(fā)代謝紊亂和高血壓等臨床病癥，嚴(yán)重時導(dǎo)致終末期腎病的發(fā)生[2]。血液透析是目前臨床上被廣泛應(yīng)用于糖尿病腎病的治療手段，且療效顯著。但長時間的血液體外置換易引發(fā)血液中的糖分流失，從而引發(fā)低血糖反應(yīng)，影響血液透析治療效果[3]。有研究[4]發(fā)現(xiàn)，血液透析雖療效確切，但也可削弱腎病患者免疫系統(tǒng)功能，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)院感染的發(fā)生，影響預(yù)后。因此，運用科學(xué)、有效的臨床護(hù)理方案，加強(qiáng)合理的護(hù)理干預(yù)，降低血液透析期間的低血糖反應(yīng)和醫(yī)院感染的發(fā)生率，對改善糖尿病腎病患者的治療預(yù)后有著重要意義。本研究對糖尿病腎病患者分別采用預(yù)見性護(hù)理方案和常規(guī)護(hù)理方案進(jìn)行血液透析治療護(hù)理，探討不同護(hù)理方案對其低血糖和醫(yī)院感染發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)臨沂市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，回顧性分析2018年11月至2019年12月于臨沂市人民醫(yī)院行血液透析治療的糖尿病腎病患者的診治資料，根據(jù)研究需求共篩選出64例符合要求的患者，根據(jù)護(hù)理方法的不同分為觀察組和對照組，各32例。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合2型糖尿病及糖尿病腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；② 符合血液透析治療指征；③ 認(rèn)知溝通功能正常；④ 患者及其家屬均知曉研究目的且自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并其他重要臟器功能障礙或失常等嚴(yán)重影響本研究結(jié)果的疾?。虎?合并惡性腫瘤；③ 身體其他部位患有嚴(yán)重感染。對比2組患者的一般資料，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理 對照組患者在血液透析期間接受常規(guī)臨床護(hù)理。具體護(hù)理內(nèi)容包括：入院后對患者及其家屬進(jìn)行低血糖預(yù)防及護(hù)理常規(guī)健康教育，口頭介紹血液透析治療方式、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和并發(fā)癥，以及血液透析的目的和治療預(yù)期。于血液透析前給予患者靜脈注射基礎(chǔ)劑量的肝素。密切監(jiān)測患者于血液透析期間的血壓、心率等生命指征，觀察透析液每分鐘流量、脫水量及透析時長。密切監(jiān)測患者的血糖變化，一旦血糖測定值<3.9 mmol/L，立即靜脈注射50 mL的50%葡萄糖注射液，通過動態(tài)血糖監(jiān)測儀觀察其低血糖癥狀是否得到改善。血液透析結(jié)束提醒患者及其家屬護(hù)理要點和注意事項，并對患者進(jìn)行營養(yǎng)支持和生活健康指導(dǎo)。

1.2.2 預(yù)見性護(hù)理 觀察組在血液透析期間接受預(yù)見性護(hù)理，具體護(hù)理方法如下。

1.2.2.1 預(yù)見性護(hù)理團(tuán)隊建設(shè) 組織本院透析室具有8年及以上護(hù)理經(jīng)驗的護(hù)理人員組成預(yù)見性護(hù)理小組，并由血透室護(hù)士長擔(dān)任組長。組長邀請腎內(nèi)科主任醫(yī)師作為講師，對參與小組的護(hù)理人員進(jìn)行血液透析治療的專業(yè)知識、預(yù)見性護(hù)理模式及醫(yī)院感染防護(hù)專題培訓(xùn)，并對其進(jìn)行預(yù)見性護(hù)理知識和技能考核，考核通過方可上崗；組長與組員通過討論制定糖尿病腎病患者于血液透析期間的預(yù)見性護(hù)理方案；組長組織開展血液透析護(hù)理經(jīng)驗分享月度會議，邀請成員分享于透析護(hù)理期間遇到的困難與應(yīng)對方法，并由組長進(jìn)行總結(jié)，提出對預(yù)見性護(hù)理方案的改善意見，并監(jiān)督執(zhí)行。

1.2.2.2 透析前護(hù)理 護(hù)理人員于患者入院后建立患者預(yù)見性護(hù)理檔案，記錄患者的一般資料、生活作息及飲食習(xí)慣等。護(hù)理小組成員協(xié)助患者完成入院后各項常規(guī)檢查，了解其過往是否存在低血糖癥狀。護(hù)理成員通過口頭宣講和床旁講解的方式，對患者及其家屬進(jìn)行健康教育，為其講解糖尿病腎病的相關(guān)知識、血液透析治療的重要性和注意事項等。組長組織各成員討論后制定并優(yōu)化血透室環(huán)境衛(wèi)生、清潔的標(biāo)準(zhǔn)管理規(guī)范及相關(guān)透析設(shè)備的消毒、清潔和保養(yǎng)等標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范。例如，保證透析室每日進(jìn)行紫外殺菌1次，早晚各通風(fēng)1次，且定期對透析室環(huán)境、設(shè)備及其管路進(jìn)行微生物檢測。護(hù)理成員輪班監(jiān)督規(guī)范制度的執(zhí)行情況，確保環(huán)境及設(shè)備病原菌在可控范圍內(nèi)，避免交叉感染和差錯事件。

1.2.2.3 透析期間護(hù)理 護(hù)理成員根據(jù)預(yù)見性護(hù)理方案對患者的體重、飲食及胰島素依賴性程度等進(jìn)行評估，篩選出于血液透析期間可能發(fā)生低血糖的患者，并針對性地開展護(hù)理工作。成員全程使用動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)監(jiān)測患者血糖：① 護(hù)理成員提前在透析室中準(zhǔn)備含糖食物和50%葡萄糖注射液，并親切地與患者交流輕松愉快的話題，緩解其緊張情緒。② 護(hù)理成員進(jìn)入透析室穿戴無菌防護(hù)服，確保透析置換液現(xiàn)配現(xiàn)用，確保透析操作均在無菌環(huán)境中進(jìn)行；③ 透析干預(yù)30 min，護(hù)理成員密切觀察患者的血糖變化，尤其是經(jīng)篩選出的低血糖高發(fā)人群，一旦出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，立即采取針對性護(hù)理措施。同時持續(xù)監(jiān)測其干預(yù)后的血糖水平，并做好記錄。④ 護(hù)理成員于透析期間確保穿刺部位潔凈且穿刺導(dǎo)管固定，全程確保單人操作、雙人復(fù)核。

1.2.2.4 透析后護(hù)理 護(hù)理成員每日查房并給患者換藥，檢查其穿刺部位是否發(fā)生紅腫、灼燒等情況，一旦發(fā)生立即遵醫(yī)囑采取措施預(yù)防感染；同時監(jiān)測并記錄患者的生命體征，觀察其是否發(fā)生呼吸系統(tǒng)、血管通路感染等；護(hù)理成員于換藥時提醒患者及其家屬講解行血液透析發(fā)生低血糖的防護(hù)措施和醫(yī)院感染的類型及注意事項，提高其自護(hù)能力，做好個人清潔和衛(wèi)生，減少感染的發(fā)生；護(hù)理成員根據(jù)患者的自身病情和恢復(fù)情況，指導(dǎo)其適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行恢復(fù)訓(xùn)練，并給予患者足夠的營養(yǎng)支持和必要的健康生活干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 低血糖發(fā)生情況 比較2組患者在血液透析期間的低血糖發(fā)生率與臨床癥狀發(fā)生情況。低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)：血糖水平≤3.9 mmol/L。低血糖的臨床癥狀分型：① 無癥狀(無任何明顯不適癥狀)；② 癥狀較輕(面色慘白、肌肉震顫、心悸等，但意識清晰)；③ 癥狀較重(頭腦眩暈、視物模糊、嗜睡等且意識模糊、行為異常)；④ 癥狀重度(喪失意識或發(fā)生身體抽搐)[5]。

1.3.2 醫(yī)院感染發(fā)生率 比較2組患者行血液透析后呼吸系統(tǒng)感染、血管通路感染和泌尿系統(tǒng)感染等醫(yī)院感染的發(fā)生情況。

1.3.3 不良事件發(fā)生率 比較2組患者皮膚損傷、留置針脫落、導(dǎo)管脫落事件的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 低血糖發(fā)生情況

觀察組患者于治療期間共進(jìn)行3 861次血液透析治療，低血糖發(fā)生率為1.35%(51/3 861)，其中43例為無癥狀低血糖，9例輕度低血糖。對照組者于治療期間共進(jìn)行3 947次血液透析治療，低血糖發(fā)生率為3.07%(121/3 947)，其中30例為無癥狀低血糖，69例為輕度低血糖，22例為較重低血糖反應(yīng)。觀察組患者的低血糖發(fā)生率為明顯低于對照組(P<0.05)，2組間低血糖臨床癥狀分型間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者低血糖情況比較

2.2 醫(yī)院感染發(fā)生率

觀察組患者的呼吸系統(tǒng)、血管通路和泌尿系統(tǒng)感染等醫(yī)院感染的總發(fā)生率為6.25%，明顯低于對照組的31.25%(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者醫(yī)院感染發(fā)生率[例(%)]

2.3 不良事件發(fā)生率

觀察組患者于血液透析期間出現(xiàn)的皮膚損傷、留置針脫落、導(dǎo)管脫落等不良事件總發(fā)生率為6.25%，明顯低于對照組的25.00%(P<0.05)，見表4。

表4 2組患者靜脈瘺并發(fā)癥的發(fā)生比較[例(%)]

3 討論

糖尿病腎病是臨床常見的糖尿病并發(fā)癥類型，也是引發(fā)糖尿病患者死亡的主要原因[6]。早期糖尿病腎病以微量蛋白尿為主要特征，其病情發(fā)展迅速，可持續(xù)加重腎臟代謝負(fù)擔(dān)，進(jìn)而導(dǎo)致水腫、低蛋白血癥和大量蛋白尿等臨床病癥的發(fā)生，甚至發(fā)展為終末期尿毒癥[7]?，F(xiàn)階段，血液透析是治療糖尿病腎病的主要途徑。有研究[8]表明，血液透析可有效清除糖尿病腎病患者血液中的毒素，減輕炎癥反應(yīng)，維持體液電解質(zhì)平衡。但血液透析是一種侵襲性治療，其治療環(huán)節(jié)復(fù)雜，易引發(fā)低血糖、低血壓和醫(yī)院感染等并發(fā)癥，加重患者的痛苦，影響透析效果。低血糖是糖尿病腎病患者血液透析期間的高發(fā)并發(fā)癥，臨床發(fā)病率僅次于高血壓和低血壓，尤其高發(fā)于老年患者[9]。糖尿病腎病患者于血液透析期間，因營養(yǎng)不良、胰島素殘留和使用無糖透析液等易使其出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，增加死亡風(fēng)險[10]。呼吸系統(tǒng)感染、血液感染和泌尿系統(tǒng)感染等在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的感染類型統(tǒng)稱為醫(yī)院感染。行血液透析的腎病患者因年齡、免疫功能、透析環(huán)境潔凈度和護(hù)理操作規(guī)范性等因素而容易獲得不同程度的醫(yī)院感染，感染嚴(yán)重時還可能威脅生命安全。

預(yù)見性護(hù)理是通過綜合評估患者的病情特征和疾病發(fā)展規(guī)律，預(yù)測其于治療過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，并根據(jù)提前制定好的預(yù)見性護(hù)理方案實施護(hù)理干預(yù)，預(yù)防不良反應(yīng)和不良事件的發(fā)生。有研究[11]發(fā)現(xiàn)，血液透析期間實施的預(yù)見性護(hù)理可有效預(yù)防患者醫(yī)院感染的發(fā)生，改善其血糖水平。研究組織具有豐富血液透析臨床護(hù)理經(jīng)驗的護(hù)理人員組成預(yù)見性護(hù)理干預(yù)小組，小組成員制定針對糖尿病腎病患者于血液透析治療期間的預(yù)見性護(hù)理方案，并對治療期間的風(fēng)險事件采取針對性的護(hù)理措施。研究通過對比預(yù)見性護(hù)理干預(yù)和常規(guī)護(hù)理干預(yù)，發(fā)現(xiàn)觀察組患者經(jīng)預(yù)見性護(hù)理干預(yù)后，其低血糖癥狀和發(fā)生情況得到了明顯的改善。觀察組患者于治療期間醫(yī)院感染和護(hù)理不良事件的發(fā)生率較對照組明顯減少(P<0.05)。

綜上所述，預(yù)見性護(hù)理方案較常規(guī)護(hù)理方案更具臨床護(hù)理優(yōu)勢，一方面可有效減少糖尿病腎病患者于血液透析期間低血糖的發(fā)生，另一方面可降低醫(yī)院感染和護(hù)理不良事件的發(fā)生率，具有較好的臨床推廣和實踐指導(dǎo)意義。