朱婕琳

[摘要] 目的 分析老年急性肺栓塞患者外周血單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、白細(xì)胞變化及其臨床意義。 方法 選取我科2015年2月至2018年2月急性肺栓塞患者55例作為病例組;另選取同期在本院體檢健康者 41例作為健康對(duì)照組。比較病例組治療前及治療7 d后與健康對(duì)照組外周血單核細(xì)胞（PBM）、中性粒細(xì)胞（PBN）、白細(xì)胞（PBL）變化。 結(jié)果 （1）病例組治療前外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、外周血單核細(xì)胞計(jì)數(shù)均高于治療后，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;（2）病例組治療前與健康對(duì)照組受試者外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、外周血單核細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;（3）病例組治療后與健康對(duì)照組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、外周血單核細(xì)胞計(jì)數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 外周血單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、白細(xì)胞可以作為肺栓塞癥的診斷指標(biāo)之一，具有一定的臨床意義，可作為老年急性肺栓塞診斷的參考依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 急性肺栓塞;單核細(xì)胞;中性粒細(xì)胞;白細(xì)胞;臨床意義;老年

[中圖分類號(hào)] R563.5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）11-0010-03

Changes and clinical significance of peripheral blood monocytes， neutrophils and leukocytes in elderly patients with acute pulmonary embolism

ZHU Jielin

Department of Cadre Health Care， Zhongshan Hospital Xiamen University， Xiamen? ?361000， China

[Abstract] Objective To analyze the changes and clinical significance of peripheral blood monocytes， neutrophils and leukocytes in elderly patients with acute pulmonary embolism（APE）. Methods A total of 55 patients with APE from February 2015 to February 2018 in our department were selected as the case group. 41 healthy patients who were examined in our hospital at the same time were selected as the healthy control group. The changes of peripheral blood monocytes（PBM）， neutrophils（PBN） and leukocytes（PBL） in the case group were compared with those in the healthy control group before and 7 days after treatment. Results （1）PBL count， PBN count and PBM count in case group were all higher before treatment than those after treatment， and the differences were statistically significant（P<0.01）. （2）There were significant differences in PBL count， PBN count and PBM count between the case group and the healthy control group before treatment（P<0.01）. （3）After treatment， there were no statistical differences in PBL count， PBN count and PBM count between the case group and the healthy control group（P>0.05）. Conclusion PBM count， PBN count and PBL count can be used as diagnostic indexes of APE， which has certain clinical significance and can be used as a reference basis for the diagnosis of APE in old people.

[Key words] Acute pulmonary embolism; Monocyte; Neutrophil; Leukocyte; Clinical significance; Elderly

肺栓塞是由于栓子進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，阻斷組織血液供應(yīng)，引起肺循環(huán)和右心功能障礙的一組疾病或臨床綜合征的總稱。根據(jù)栓子來(lái)源和性質(zhì)不同，可分為肺血栓栓塞、羊水栓塞、脂肪栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞及細(xì)菌性栓塞等，其中肺動(dòng)脈血栓栓塞癥 （Pulmonary thromboembolism，PTE）為肺栓塞最常見的類型，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)，是來(lái)自于靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所導(dǎo)致的。由于其臨床表現(xiàn)復(fù)雜，且癥狀缺乏特異性，所以臨床容易誤診[1]，是臨床死亡率較高的疾病之一[2-3]，是心血管疾病致死的常見原因之一[4]。因此臨床及時(shí)而準(zhǔn)確診斷肺血栓栓塞，同時(shí)對(duì)疾病的嚴(yán)重程度做出準(zhǔn)確的評(píng)估和及時(shí)的治療對(duì)患者至關(guān)重要。CT肺動(dòng)脈造影（Computed tomographic pulmonary angiogram，CTPA）是肺血栓栓塞癥的一線確診手段，一直被認(rèn)為是診斷肺血栓栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其檢查雖可準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓，但對(duì)段以下栓塞容易造成誤診及漏診;因其為有創(chuàng)性檢查，且費(fèi)用較高，具有一定局限性。因此尋找簡(jiǎn)便有效的診斷方法，對(duì)肺血栓栓塞的確診及對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)有效的救治至關(guān)重要。單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞是外周血的重要成分，也是重要的炎性細(xì)胞，可介導(dǎo)血管內(nèi)炎性反應(yīng)，有臨床研究發(fā)現(xiàn)，下肢深靜脈血栓形成與血管炎性反應(yīng)密切相關(guān)[5]。由此，筆者推測(cè)肺血栓栓塞是否與外周血單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、白細(xì)胞有關(guān)。為此，本研究回顧分析我科55例急性肺栓塞患者的資料，分析急性肺血栓栓塞癥患者外周血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞變化及其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年2月至2018年2月在我科住院的急性肺栓塞患者55例作為病例組，其中男 29 例，女26 例，年齡60～75 歲，平均（67.5±7.5）歲;PTE的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸學(xué)分會(huì)2001年制定的《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南》。確診方法：CT肺血管造影和（或）肺核素灌注通氣掃描。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合 PTE的診斷標(biāo)準(zhǔn);②證實(shí)發(fā)病在 7 d之內(nèi);③年齡≤75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有明確的高血壓、冠心病、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、糖尿病、自身免疫性疾病、惡性腫瘤病史;②既往有過(guò)類似發(fā)作病史;③有靜脈血栓栓塞癥家族史。另選取同期在本院體檢健康者41例作為健康對(duì)照組，其中男23例，女18例，年齡60～74歲，平均（67.4±7.0）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：與患者無(wú)血緣關(guān)系，無(wú)靜脈血栓病史、心腦血管疾病、惡性腫瘤及自身免疫系統(tǒng)疾病等病史。兩組受試者年齡（t=0.18）、性別（χ2=0.41）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 標(biāo)本采集

病例組于入院當(dāng)時(shí)采集靜脈血2 mL，健康對(duì)照組于清晨采集靜脈血2 mL，EDTA抗凝，2 h內(nèi)檢測(cè)完成;病例組給予皮下低分子肝素抗凝治療7 d后于清晨空腹?fàn)顟B(tài)下采集靜脈血2 mL，EDTA抗凝，2 h內(nèi)檢測(cè)完成。

1.3 儀器和試劑

采集靜脈血2 mL，置于抗凝管中，采用Sysmex XE-2100全自動(dòng)血球細(xì)胞儀檢測(cè)外周血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及單核細(xì)胞。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布時(shí)，采用Paired t-Test，計(jì)量資料不符合正態(tài)分布時(shí)采用Wilcoxon Signed Ranks Test，非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位間距）表示，檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

從表1中可見，病例組治療前與健康對(duì)照組的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、外周血單核細(xì)胞計(jì)數(shù)的數(shù)值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;治療后與健康對(duì)照組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、外周血單核細(xì)胞計(jì)數(shù)的數(shù)值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;病例組治療前與治療后7 d，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、外周血單核細(xì)胞計(jì)數(shù)的數(shù)值比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

3 討論

急性肺栓塞（APE）是一種臨床和病理生理綜合征，是由于內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈或其主要分支引起肺循環(huán)障礙，其中以血栓栓塞最為多見，其主要原因是由深靜脈血栓（Deep venous thrombosis，DVT）脫落引起，是下肢深靜脈血栓形成的一個(gè)嚴(yán)重并發(fā)癥[6]，其起病急、進(jìn)展快，可表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥等[7-8]，因上述癥狀特異性較差，故使得APE臨床檢出率低;急性肺栓塞是一種病死率極高的疾病，可出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)異常、猝死表現(xiàn)，未經(jīng)治療的患者死亡率為 50%～75%，而得到及時(shí)診斷與治療后，死亡率可以降至 2%～8%[9];急性肺栓塞發(fā)病率已呈現(xiàn)逐年升高趨勢(shì)[10]，因得益于臨床醫(yī)師診斷意識(shí)和水平不斷提高，其病死率和漏診率也有所下降，但從致死病例中發(fā)現(xiàn)，仍有60%的APE患者被漏診或誤診[11]。有研究表明，肺栓塞的患病率與年齡的增長(zhǎng)呈現(xiàn)正相關(guān)[12]。為減少死亡率及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)盡早識(shí)別及診斷肺栓塞，以避免病情進(jìn)展。所以，急性肺栓塞的預(yù)測(cè)與早期診斷至關(guān)重要。

早在19世紀(jì)，血栓形成已經(jīng)歸因于血流改變、內(nèi)皮損傷和高能狀態(tài)，統(tǒng)稱為Virchow′s三要素;PTE與深靜脈血栓形成（DVT）統(tǒng)稱靜脈血栓栓塞癥，是同一疾病過(guò)程在不同部位、不同階段的兩種表現(xiàn)形式。過(guò)去主要采用螺旋CT肺脈造影的檢查手段對(duì)患者病情進(jìn)行診斷，但由于該檢查具有技術(shù)性強(qiáng)、存在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用高等特點(diǎn)，在我國(guó)大多數(shù)基層醫(yī)院難以普遍應(yīng)用，不能作為常規(guī)檢查手段[13]，所以，尋找一種操作簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)的診斷方法是目前的關(guān)鍵要?jiǎng)?wù)。

肺栓塞后 CRP 升高，可能是由于肺血栓栓塞癥出現(xiàn)后的一系列炎癥反應(yīng)所致[14]。最近國(guó)內(nèi)外關(guān)于VTE發(fā)病機(jī)制的研究提示[15-17]，炎癥反應(yīng)引起靜脈內(nèi)皮損傷后，致使血管內(nèi)皮細(xì)胞、單核細(xì)胞被激活，分泌組織因子，從而引發(fā)一系列凝血過(guò)程，且炎癥遞質(zhì)可上調(diào)纖維蛋白原，增加抗纖溶酶活性而抑制纖溶系統(tǒng)，并使機(jī)體抗血栓能力下降，使血凝塊進(jìn)一步增大，形成血栓;而中性粒細(xì)胞是全身炎癥反應(yīng)活化的重要細(xì)胞，不僅可使血管內(nèi)皮損傷，還使血管內(nèi)皮狀態(tài)從抗凝變?yōu)榇倌?，間接促進(jìn)血栓形成;炎癥反應(yīng)中增多的中性粒細(xì)胞可分泌多種炎癥介質(zhì)，造成組織損傷，并產(chǎn)生大量的組織因子（TF），進(jìn)一步促進(jìn)血栓形成[18]。除血栓對(duì)靜脈刺激產(chǎn)生局部的炎癥反應(yīng)外，在肺栓塞發(fā)生后，肺動(dòng)脈的阻塞及繼發(fā)的嚴(yán)重缺氧可激活神經(jīng)激素和腎上腺素系統(tǒng)，促使全身炎癥反應(yīng)，并釋放大量炎癥介質(zhì)，進(jìn)一步誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞和單核細(xì)胞合成并釋放更多炎癥因子形成“瀑布效應(yīng)”，進(jìn)一步促進(jìn)血栓形成[19]。因此，靜脈壁炎癥很可能是靜脈血栓形成開始的關(guān)鍵因素，在急性肺栓塞發(fā)生過(guò)程中，炎癥和內(nèi)皮損傷至關(guān)重要。本文通過(guò)對(duì)外周血單核細(xì)胞、白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞在不同組別之間對(duì)比后顯示，急性肺栓塞患者外周血單核細(xì)胞、白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞均較健康對(duì)照組明顯增高;動(dòng)態(tài)觀察上述指標(biāo)變化提示經(jīng)治療后上述指標(biāo)可逐步回落，與健康對(duì)照組無(wú)差異。通過(guò)本研究顯示，外周血單核細(xì)胞、白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞的升高能指導(dǎo)對(duì)肺栓塞患者的診治，而且該檢測(cè)簡(jiǎn)便、快速、經(jīng)濟(jì)，在基層醫(yī)院可發(fā)揮重要的價(jià)值。因此，在臨床工作中，對(duì)于疑似肺栓塞患者，可通過(guò)外周血單核細(xì)胞、白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞的檢測(cè)，對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Torbicki A，Perrier A，Konstantinides S，et al.Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism：the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology[J].Eur Heart J，2008，29（18）：2276-2315.

[2] 陸煒，王李華，程國(guó)兵，等.肺動(dòng)脈碎栓聯(lián)合下腔靜脈濾器植入治療急性肺動(dòng)脈栓塞的療效觀察[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2013，22（1）：81-84.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).肺動(dòng)脈高壓篩查診斷與治療專家共識(shí)[J].中華心血管病雜志，2007，35（11）：979-987.

[4] Goldhaber SZ，Bounameaux H.Pulmonary embolism and deep vein thrombosis[J].The Lancet，2012，379（9828）：1835-1846.

[5] Rabinovich A，Cohec JM，Gushman M，et al.Association between inflammation biomarkers，anatomic extent of thrombosis，and venous symptoms after deep venous thrombosis[J].J Vasc Surg Venous Lymphat Disord，2015， 3（4）：347-353.

[6] Sevuk U，Bahadir MV，Altindag R，et al.Value of serial platelet indices measurements for the prediction of pulmonary embolism in patients with deep venous thrombosis[J].Therapeutics & Clinical Risk Management，2015， 11：1243.

[7] Ji QY，Wang MF，Su CM，et al.Clinical symptoms and related risk factors in pulmonary embolism patients and cluster analysis based on these symptoms[J].Scientific Reports，2017，7（1）：14887.

[8] Morrone D，Morrone V.Acute Pulmonary Embolism：Focus on the Clinical Picture[J].Korean Circulation Journal，2018，48（5）：365-381.

[9] 李強(qiáng)，李仙龍.肺栓塞的診治進(jìn)展[J].臨床肺科雜志，2012，17（1）：122-123.

[10] 藺莉，王靜.重視高危因素，規(guī)范管理、合理診治妊娠期血栓栓塞性疾病——《2018 ACOG 實(shí)踐簡(jiǎn)報(bào)：妊娠期血栓栓塞癥的臨床管理指南》解讀[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2018，21（30）：8-13.

[11] Steed MM，Tyaqi N，Sen U，et al.Functional consequences of the collagen/elastin switch in vascular remodeling in hyperhomocys-teinemic wildtype，eNOS-/-，and iNOS-/-mice[J].Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol，2010，299（3）：301-311.

[12] Gilles P，Jeffrey C，Maxime M，et al.D-dimer use and pulmonary embolism diagosis in emergency units：Why is there such a difference in pulmonary embolism prevalence between the United States of America and countries outside USA？[J].Plos One，2017，12（1）：e0169268.

[13] 朱建國(guó)，郭亮.雙源CT軟件對(duì)肺栓塞診斷的應(yīng)用[J].放射學(xué)實(shí)踐，2014（10）：1167-1172.

[14] Molins B，Pefia E，Vilahur G，et al.C-reactive protein iso-forms differ in their effects on thmmbus growth[J].Arterioscler Thromb Vaac Biol，2008，28（12）：2239-2246.

[15] Van Aken BE，Den Heijer M，Bos GM，et al.Recurren tvenous thrombosis and markers of inflammation[J].Thromb Haemost，2000，83（4）：536.

[16] Van Aken BE，Reitsma PH，Rosendaal FR.Interleukin 8 and venous thrombosis：Evidence for a role of inflammation inthrombosis[J].Br J Haematol，2002，116（1）：173.

[17] Bu DX. Griffin G，Lichtman AH. Mechanisms for the anti-inflammatory effects of statins[J]. Curr Opin Lipid，2011， 22（3）：165-170.

[18] Balta S，Demirkol S，Kucuk U.The platelet lymphocyte ratio may be useful inflammatory indicator in clinical practice[J].Hemodialysis International Symposium on Home Hemodialysis，2013，17（4）：668-669.

[19] Zorlu A，Bektasoglu G，Guven FM，et al.Usefulness of admission red cell distribution width as a predictor of early mortality in patients with acute pulmonary embolism[J].Am J Cardiol，2012，109（1）：128-134.

（收稿日期：2020-11-24）