王青雷

【摘要】 目的 分析檢測血漿D-二聚體（DD）水平在急性冠狀動脈（冠脈）綜合征（ACS）、急性肺栓塞（APE）和急性主動脈夾層（AD）鑒別診斷中的價(jià)值。方法 312例胸痛住院ACS患者（ACS組）， 其中ST段抬高型心肌梗死（STEMI）組210例， 非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）組54例， 不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）組48例；28例APE患者作為APE組， 12例AD患者作為AD組， 行冠脈造影正常者35例作為對照組， 均檢測DD并進(jìn)行比較。結(jié)果 APE組、AD組、ACS組、對照組患者的DD水平分別為（3.98±3.49）、（4.13±3.56）、（0.17±0.17）、（0.12±0.08）mg/L， APE組、AD組高于ACS組及對照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。ACS組與對照組比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。STEMI組、NSTEMI組、UAP組的DD水平分別為（0.16±0.11）、（0.15±0.10）、（0.14±0.09）mg/L， 三個(gè)亞組的DD水平均略高于對照組， 但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 DD水平的高低有助于ACS、APE與AD的鑒別診斷。

【關(guān)鍵詞】 D-二聚體；急性冠狀動脈綜合征；急性肺栓塞；急性主動脈夾層

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.20.032

ACS、APE及AD是三種以急性胸痛為主要癥狀表現(xiàn)， 危及生命的突發(fā)性疾病[1]。盡管三種疾病的臨床表現(xiàn)具有很大的相似性， 但是在治療上卻是完全不同的?；诖耍?本研究對ACS、APE與AD患者的DD水平進(jìn)行了鑒別診斷， 探討其應(yīng)用價(jià)值， 并進(jìn)一步探討DD水平在不同類型的ACS亞組間的差別， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 隨機(jī)選取2012年6月～2015年9月因急性胸病入院且最終確診為ACS的患者312例（ACS組）， 其中男198例， 女114例；年齡35～72歲；平均發(fā)病時(shí)間（7.23±6.89）h。其中STEMI組210例， NSTEMI組54例， UAP組48例。將同期進(jìn)行DD檢查的APE（28例， APE組）及AD（12例， AD組）患者納入研究。入選標(biāo)準(zhǔn)：①STEMI、AD與APE患者， 自發(fā)病到入院治療時(shí)間<24 h；②NSTEMI與UAP患者在24 h內(nèi)出現(xiàn)≥2次的胸痛。選擇同期冠脈造影正常者35例作為對照組。

1. 2 DD水平檢測 采用膠體金免疫滲透法， 測定選擇特種蛋白金標(biāo)檢測儀（Ny-co CardR EADER Ⅱ）。采用DD檢測試劑盒及配套試劑；肌酸激酶同工酶（CK-MB）及心肌肌鈣蛋白I（cTnI）檢測采用干化學(xué)熒光免疫法進(jìn)行檢測。

1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

APE組、AD組、ACS組、對照組的DD水平分別為（3.98±

3.49）、（4.13±3.56）、（0.17±0.17）、（0.12±0.08）mg/L， APE組、AD組高于ACS組及對照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。ACS組與對照組比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。STEMI組、NSTEMI組、UAP組的DD水平分別為（0.16±0.11）、（0.15±0.10）、（0.14±0.09）mg/L， 三個(gè)亞組的DD水平均略高于對照組， 但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

ACS患者、AD患者與APE患者無論是由哪種病因所引起的胸痛都需要給予高度的重視， 迅速準(zhǔn)確的做出判斷并給予治療。DD是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子ⅩⅢ交聯(lián)后， 經(jīng)纖溶酶水解產(chǎn)生的特異性降解產(chǎn)物[2， 3]。DD纖溶過程具有特異性， 可對體內(nèi)的纖溶活性以及凝血活動予以反映， 因此可作為一種標(biāo)記物[4]。由此可見， 可將血漿DD水平升高用來進(jìn)行高凝狀態(tài)的判定， 同時(shí)也可作為繼發(fā)性纖溶與血栓形成的標(biāo)記物。

當(dāng)前， 大量臨床研究已經(jīng)證明， ACS患者存在凝血與纖溶平衡的紊亂[5]， 因此理論推測ACS患者應(yīng)有血漿DD水平升高， 但DD水平與ACS的關(guān)系并不像推測中的那樣明確， 在ACS中應(yīng)用尚存在爭議[6]；本次研究中， 通過對比ACS與冠脈正常者的血漿DD水平， 結(jié)果發(fā)現(xiàn)二者水平相當(dāng)， 分析其原因， 可能是因ACS病變發(fā)生時(shí)冠脈直徑在2～5 mm， 以至于引起的斑塊破裂范圍和血栓長度均低于直徑的2～3倍， 并且與AD患者主動脈損傷及APE患者血栓體積比較所造成的血液及血流波動較小。由于ACS患者斑塊破裂引發(fā)的癥狀有1～2周的延遲， 所以在患者發(fā)病時(shí)對其血漿DD水平進(jìn)行檢測并不能對連續(xù)變化做出反映。

文獻(xiàn)報(bào)道[7]， DD結(jié)果陽性不能診斷APE， 臨床疑似APE且DD檢測結(jié)果陽性的患者應(yīng)行APE影像學(xué)檢查， 如果有中低危APE風(fēng)險(xiǎn)或不太可能為APE， 且DD結(jié)果低于年齡校正的臨界值（年齡>50歲患者為年齡×10）的患者， 則可排除PE?！?014年ESCAPE診治指南》亦指出， 在APE 低中?；颊叩呐懦校?將DD指標(biāo)水平確定在<500 μg/L。以上結(jié)論提示DD對APE的陰性預(yù)測價(jià)值高， 能夠可靠排除APE， 而陽性結(jié)果不能直接診斷APE， 需結(jié)合其他影像學(xué)檢測進(jìn)一步明確。國外文獻(xiàn)[8]報(bào)道一項(xiàng)前瞻性多中心研究中， 對220例可疑病例納入了研究， 其中最后確診AD患者有87例， 500 ng/ml為DD質(zhì)量濃度臨界值， 患者在癥狀出現(xiàn)的24 h內(nèi)， 陰性似然比為0.07， 由此將主動脈夾層予以了排除；相關(guān)Meta研究分析報(bào)道指出， DD臨界值取500 ng/ml時(shí)， 綜合靈敏度、特異度及其95%可信區(qū)間分別為0.97（0.94， 0.98）、0.61（0.53， 0.69）， 可作為排除AD的血清學(xué)指標(biāo)， 若DD水平<500 ng/ml，

對于非高?；颊撸?則無需行進(jìn)一步檢查。當(dāng)前研究認(rèn)為， 進(jìn)行血漿DD水平檢測可用于臨床上對主動脈夾層與靜脈血栓栓塞癥的排除， 可發(fā)揮重要的作用。

本研究所有APE患者及AD患者DD均明顯升高， 與ACS患者DD水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）， DD處于最高水平的是AD患者， 但與APE二者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 如DD正?；蜉p度增高則大致可排除AD及APE， 如DD明顯增高則應(yīng)通過臨床表現(xiàn)、心肌酶學(xué)、血?dú)夥治黾捌渌跋駥W(xué)檢查進(jìn)一步鑒別出APE及AD。DD檢測方法具有快捷、簡單與敏感性高等優(yōu)勢， 在檢測過程中， 樣本采集技術(shù)并不會對其造成影響， 針對因急性胸痛到院就診的患者， 可通過血漿DD水平的檢測短時(shí)間內(nèi)做出傾向性的診斷， 對ACS、APE與AD三種疾病做出更快且準(zhǔn)確的診斷， 這對減少誤診、挽救患者生命具有重要意義。

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[收稿日期：2016-04-12]