馬達　　倪海濱　　張曉震

[摘要] 社區(qū)獲得性肺炎（Community scquired pneumonia，CAP）臨床較為常見，對CAP患者進行疾病嚴重程度分級評估是合理治療的基礎，盡早識別、全面評價CAP嚴重程度具有積極的臨床意義。重癥肺炎患者死亡率更高、住院費用更多，如何降低社區(qū)獲得性肺炎的重癥轉化率、減輕患者經濟負擔是臨床治療常常要面對的難題。使用臨床評分量表和（或）生物標志物對需要住院治療或入住重癥監(jiān)護病房（Intensive care unit，ICU）的高?；颊哌M行早期評估并積極干預有利于改善其生存率并實現(xiàn)社會資源的有效利用。本文針對近些年來不同評分量表及生物標志物在CAP患者病情中的評估作用進行了綜述研究。

[關鍵詞] 社區(qū)獲得性肺炎;評分量表;生物標志物;預后;重癥監(jiān)護病房

[中圖分類號] R563.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）11-0188-05

Research progress of scoring scale and biomarkers in evaluating community-acquired pneumonia

MA Da1? ?NI Haibin2? ?ZHANG Xiaozhen2

1.The Third Clinical Medical College， Nanjing University of Chinese Medicine， Nanjing? ?210046， China; 2.Emergency Department， Affiliated Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine， Nanjing University of Traditional Chinese Medicine， Nanjing? ?210028， China

[Abstract] Community-acquired pneumonia （CAP） is clinically common. Grading and evaluating the severity of disease in patients with CAP is the basis for reasonable treatment. Early identification and comprehensive evaluation of the severity of CAP has positive clinical significance. Patients with severe pneumonia have a higher mortality rate and more hospitalization costs. How to reduce the severe conversion rate of community-acquired pneumonia and the economic burden of patients is a difficult problem that clinical treatment often faces. The use of clinical scoring scales and/or biomarkers for early assessment and active intervention of high-risk patients who need to be hospitalized or admitted to an intensive care unit （Intensive care unit， ICU） will help improve their survival rate and achieve effective use of social resources. This article reviews the role of different scoring scales and biomarkers in evaluating the condition of CAP patients in recent years.

[Key words] Community-acquired pneumonia; Score scale; Biomarker; Prognosis; Intensive care unit

社區(qū)獲得性肺炎（Community-acquired pneumonia，CAP）臨床較為常見，多種病原體可以引起該疾病，比如肺炎鏈球菌、支原體、衣原體、病毒、真菌、金黃色葡萄球菌和其他一些革蘭陰性細菌[1-2]。據(jù)統(tǒng)計，CAP的發(fā)病率為0.2%～3%，住院率為20%～60%[3]。由于某些病原體感染的CAP具有一定的傳染性，可能造成疾病傳播，故重癥CAP已經成為世界上主要的死亡病因之一，已經給全世界的醫(yī)療體系帶來了繁重的經濟負擔[4]。大量基于人口統(tǒng)計學的研究數(shù)據(jù)顯示，有21%的肺炎患者必須進入重癥監(jiān)護病房（Intensive care unit，ICU）醫(yī)治，其中6%的患者需要進行有創(chuàng)機械通氣維持呼吸功能保證氧供，而2%的患者最終會因呼吸衰竭而死亡[5-7]。對于CAP患者來說，特別是在普通病房中，如果臨床醫(yī)生對其病情嚴重程度認識不足，有可能會導致治療方法不當從而造成嚴重后果。CAP的嚴重程度評估可以為臨床醫(yī)生確定治療方向，包括經驗性抗生素的選擇及輔助性治療提供重要的指引。

隨著我國人口老年化趨勢加重，CAP患者病情加重的危險正在逐步加大，找到合適方法降低社區(qū)獲得性肺炎患者的經濟負擔是一個常見但難以的社會難題，有效的評估患者病情則有助于解決這一問題。現(xiàn)在對于CAP患者的評估與治療，有部分臨床評分量表和生物標志物已被證明對預測患者的嚴重程度及死亡風險有較好的效果，這可以在某種程度上幫助臨床醫(yī)師早期識別重癥CAP患者，能夠及時采取相關治療措施降低死亡率。故本綜述通過搜索知網、萬方、Pubmed等引擎對各種評分量表以及生物標志物的檢查在臨床中預測CAP病情嚴重程度及患者的病死率的研究進展進行闡述。

1 各類評分量表在評估CAP病情中的價值

目前，針對CAP存在依據(jù)不同參考指標制定的評分量表，大部分都被證明是有效的，其中部分簡便的評分量表已經被臨床醫(yī)生用于評估CAP患者病情的嚴重性、預測疾病加重情況及為決定患者是否需住院或入住ICU治療提供參考。常見評分量表包括以下幾種：CURB-65量表、肺炎計分指數(shù)（Pneumonia scoring index，PSI）、序貫器官衰竭評分（Sequential organ failure assessment，SOFA）和快速序貫器官衰竭評分（Quick sequential organ failure assessment，qSOFA）及國家早期預警評分（National early warning score，NEWS）等。

1.1 肺炎計分指數(shù)（PSI）

PSI量表由美國胸科協(xié)會制定，其內容包括了人口統(tǒng)計學特征、體格檢查、患者合并癥、實驗室指標和是否存在胸腔積液，其能夠較好預估CAP患者的短期（≤30 d）病死率。在PSI評分系統(tǒng)中，CAP患者的嚴重性一共可以分為5級，其中Ⅰ級患者（PSI≤50分）病死率約為0.4%，Ⅱ級患者（PSI 51～70分）病死率約為0.7%，Ⅲ級患者（PSI 71～90分）病死率約為2.8%，Ⅳ級患者（PSI 91～130分）病死率約為8.5%，Ⅴ級患者（PSI>130分）病死率約為31.1%[8]。一般將Ⅰ～Ⅲ級劃為低危風險組，低危風險組中的Ⅰ～Ⅱ級患者只需要在門診治療即可，Ⅲ級患者則需要臨床醫(yī)生進行更全面的評估后決定其是否需要住院治療;Ⅳ級為中危風險組，該評分建議患者短時間的入院接受治療;Ⅴ級為高危風險組，提倡患者長時間住院系統(tǒng)醫(yī)治。根據(jù)臨床研究，按照PSI評分標準對患者進行疾病嚴重程度分級并制定相應的診療方案，可明顯減少CAP患者的平均住院時間并降低其抗生素的使用時間，這有助于減少耐藥菌產生的風險，減輕患者經濟負擔[9]。一項臨床薈萃與系統(tǒng)回顧性研究顯示，PSI評分對入住ICU的重癥CAP患者，預估其病死率的敏感度為92.4%，特異度為56.2%，這顯示了該評分預測CAP病情嚴重程度的有效性[10]。此外，另一項前瞻性臨床研究認為，CAP患者入院治療是有多種方面原因的，即使某些患者PSI評分是低的，但其仍需要入院治療，針對不同患者需具體分析，存在檢驗結果的異常和病情惡化的某些潛在因素是作者認為患者需要住院治療的兩個關鍵條件[11]，這可能是因為如果存在此兩類條件，則患者會有較差的臨床預后。從具體評分來看，PSI量表較為全面，可較好地反映出CAP患者的病情嚴重程度，但其指標多顯得有些復雜，不適合門急診這類場所，可能用于住院患者效果會更好。

1.2 CURB-65量表

CURB-65量表由英國胸科協(xié)會制定，該量表包括了患者以下評價內容：意識功能障礙、尿素氮>7 mmol/L、呼吸頻率≥30次/min、低血壓[收縮壓<90 mmHg舒張壓<60 mmHg]及年齡≥65歲。以上項目中每一項計算得1分，根據(jù)結果將患者分為3個危險分層：0～1分被歸為低危風險組;2分被劃為中危風險組;3～5分的為高危風險組?！吨袊扇松鐓^(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》[8]建議CURB-65量表評分中0～1分患者在門診治療即可，CURB-65量表2分患者住院或者在具有嚴格隨訪條件下進行院外治療，CURB-65量表評分3～5分患者應該根據(jù)病情住院或入住ICU治療。CURB-65非常簡便、省時，適用于對患者的快速評估，但有些病情較重的患者可能早期并不會出現(xiàn)意識改變、血壓下降等癥狀，所以臨床上只適合參考，不應用于指導治療方案。

1.3 序貫器官衰竭評分（SOFA）和快速序貫器官衰竭評分（qSOFA）

SOFA與qSOFA常用于快速診斷患者是否存在膿毒癥以及其是否存在多器官功能損傷。嚴重肺部感染可能導致患者出現(xiàn)低血壓休克、胃腸功能障礙、腎損傷等遠隔器官功能受損的膿毒癥癥狀，有臨床研究顯示，qSOFA評分≥2的社區(qū)獲得性肺炎患者相比評分更低患者而言會有更高的病死率[12-13]。日本呼吸協(xié)提出臨床工作醫(yī)生在處置CAP患者的流程圖中應該考慮使用SOFA和qSOFA評分評估患者病情的嚴重程度，這可以表示該評分指標在肺炎預后評估中具有一定的指導價值。qSOFA評分具有快速及簡便易行的特點，臨床上肺部感染的患者也有可能出現(xiàn)膿毒癥，今后可進行進一步的臨床大數(shù)據(jù)研究驗證其可行性，但在臨床使用中，需要關注患者的疾病鑒別診斷，以免因依賴評分量表而錯誤估計患者病情。

1.4 國家早期預警評分（NEWS）

NEWS是英國皇家醫(yī)學院在2012年提出并應用于英國各級醫(yī)院的患者病情嚴重程度和預后判斷標準之一，其主要評價指標包括患者收縮壓水平、心率、呼吸次數(shù)、體溫變化及意識狀態(tài)水平。有研究表明，NEWS評分系統(tǒng)不止可以協(xié)助醫(yī)護人員早期鑒別那些可能存在病情加劇風險的患者，還有助于評估患者的住院率及其在院前的死亡率[14]。Sbiti-Rohrd等[15]對在瑞士某些急診科就診的925例CAP患者進行了一項前瞻性臨床研究，結果表明，NEWS評分可有效預測CAP患者1個月、6個月及6年時間的病死率，且伴隨NEWS評分等級的加重，CAP患者住院死亡率或入住ICU概率也會有相應的上升。NEWS評分具備快速評估患者病情變化的優(yōu)點，但在我國臨床上較少用到，相關的臨床研究不多，需要更多的臨床研究進一步評估其應用價值。

1.5 SMART-COP量表

其內容包括患者收縮壓水平、胸部X線片/CT實變情況、血清ALB、呼吸頻率、心率、意識水平、指脈氧及動脈血氣pH值?，F(xiàn)有的評分量表如PSI、CURB-65等雖然能預測患者30 d病死率，但不能較好地預測哪些CAP患者需要人工輔助呼吸或血管活性藥物支持（Intensive respiratory or vasopressor support，IRVS）。澳大利亞CAP研究小組的一項前瞻性研究表明，SMART-COP量表評分為3分的患者中，92%需接受IRVS治療，而使用PSI和CURB-65量表評分的靈敏度分別為74%和39%[16]，所以SMART-COP量表評分可以更為準確地預測CAP患者是否需要進行IRVS。有人認為，SMART-COP量表應該取代PSI在澳大利亞炎熱地區(qū)的使用，特別是需要緊急評估病情的急診科[17]。SMART-COP量表可以對病情較重的患者進行進一步評估呼吸與循環(huán)情況，便于盡早干預患者病情，未來可以進行更大樣本及多中心的研究驗證其效果。

2 生物標志物在CAP患者預后評價中的作用

2.1 中性粒細胞/淋巴細胞值（Neutrophil/lymphocyte ratio，NLR）

淋巴細胞是人體免疫系統(tǒng)的重要組成，有研究表明，其數(shù)值的減少會導致CAP患者的死亡風險的增加[18]。對患者免疫功能進行評估可能有助于病情嚴重度分級。NLR指標擁有簡單快捷等優(yōu)點，臨床檢查非常方便，可用于研究炎癥反應，其在預測患者30 d病死率和是否在3個月再次住院治療等方面具有一定的臨床應用價值。依據(jù)一項前瞻性研究結果，當NLR<11.12時，提倡CAP患者可以門診或隨訪治療，NLR在11.12～13.40時，建議其短期的住院治療，NLR在13.41～28.30時，建議患者需要較長時間的住院，當NLR>28.30，患者應當收住ICU治療[19]，不過，目前還沒有更多的研究支持這一結論。對于CAP患者依據(jù)其NLR數(shù)值來評估是否需要住院治療較為簡單，易忽略患者疾病加重的潛在風險，且重癥患者與普通患者NLR有何不同及具體截斷值目前尚無定論，未來需要更多的臨床對照研究進行探索。

2.2 C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）

C反應蛋白結構呈對稱的盤狀五聚體，因而其可以與肺炎鏈球菌的莢膜C多糖相結合。CRP是臨床血清檢驗應用最為廣泛的非特異性炎癥指標，在感染、手術、急性胰腺炎、急性心肌梗死及免疫性疾病中均可出現(xiàn)升高，但其特異性并不高。CRP存在細胞釋放慢、維持時間較長等特點，其通常在感染后4～6 h開始升高，24～48 h達高峰，峰值甚至可達正常參考值的1000倍以上，在感染得到控制后會出現(xiàn)下降，7～10 d可下降至基礎正常狀態(tài)。Fariba等[20]研究顯示，CRP可以作為CAP患者預后評價的首選炎癥指標。董雙霞等[21]研究結果表明，CRP處于較高水平與患者重癥社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)生相關。CRP在診斷細菌感染方面靈敏度較高，但其特異度較差[22]，且不同部位的感染，其變化水平不同。值得注意的是，CRP在病毒感染時并不會出現(xiàn)明顯上升，這常常在臨床CAP的診斷上可用于鑒別細菌與病毒感染。鑒于CRP特異性差，臨床上應有更多研究探討其他部位感染與CAP的對比以及重癥CAP患者CRP的波動區(qū)間。

2.3 降鈣素原（Procalcitonin，PCT）

降鈣素原由116個氨基酸組成，是由甲狀腺C細胞分泌產生的降鈣素前體，可被酶切成活性激素降鈣素。生理情況下降鈣素原在人體外周血清中濃度非常低，如果存在細菌感染，那么CALC-1基因就會被上調，非甲狀腺組織尤其是肝臟、肺臟和腸道大量產生PCT，而如果患者被病毒感染時，其外周血清PCT不會出現(xiàn)明顯的升高，因此在某種程度上降鈣素原擁有區(qū)分患者存在細菌感染或是病毒感染的能力，并且它可以區(qū)別患者是否為非感染性炎癥[23]。馮興華等[24]研究SCAP住院期間外周血清第1、2、7天的PCT值，結果顯示在所有入組患者中死亡組的PCT值明顯高于存貨組，且血清PCT值與CAP臨床計分指數(shù)（PSI評分）之間具有相關性，PSI越高的患者相應PCT也會更高，該研究還表明動態(tài)監(jiān)測PCT有助于評估重癥CAP患者病情變化并且具有評價患者預后的能力，這和國外Ito.A等[25]的研究是具有相似的結果。由于PCT在肺部感染中不會出現(xiàn)顯著變化，且考慮其檢測費用較高，其在CAP中的診斷作用價值有限，其與CRP進行聯(lián)合監(jiān)測可能效果更佳。

2.4 血漿中性粒細胞明膠酶相關脂質轉載蛋白（Neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL）

NGAL最初是在激活中性粒細胞中被發(fā)現(xiàn)的一種小分子量分泌性蛋白，該指標在CAP患者外周血清的水平隨疾病的嚴重度上升而升高，有相關研究證實，NGAL與CRP、PCT、CURB-65量表評分和PSI等呈正相關性[26]，可以成為CAP患者住院病死率的獨立預測因素，但目前其作用機制目前尚不明確，這有待實驗室的進一步細致研究。

2.5 肌鈣蛋白（Troponin，Tn）

Tn作為在臨床中被廣泛用于評估心肌細胞損傷。CAP病死率高的患者常常會與心血管疾病的并發(fā)相關。在肺炎急性發(fā)作期，炎癥因子的大量釋放及血小板激活后會導致心肌細胞受損，從而將肺部感染與心血管疾病兩者有機結合起來[27]，Tn水平升高可能是由于短暫的氧供不足導致的心肌損傷，但患者如果因此死亡尚無法明確與其基礎心臟病還是與嚴重肺部感染引發(fā)的心肌受損有關，這需要進一步的試驗研究明確兩者之間的相關性。

2.6? 血清甲殼質酶蛋白-40（YKL-40）

血清甲殼質酶蛋白-40是近些年發(fā)現(xiàn)的屬于幾丁質酶樣蛋白家族的蛋白，是人嗜中性粒細胞中特定顆粒的基質蛋白，其在炎癥細胞中高度分泌和表達，與炎癥的發(fā)生發(fā)展高度相關[28]。有研究顯示，與病情較輕的肺炎患者相比，PSI評分4-5級、CURB-65評分≥2、入住ICU的患者外周血清中的YKL-40水平顯著升高。YKL-40水平也是CAP患者30 d病死率的重要預測指標，根據(jù)相關臨床研究，其最佳臨界值為280 ng/mL[29]。僅僅依靠血清YKL-40水平來預估社區(qū)獲得性肺炎患者病情嚴重程度及相應的預后目前尚無大規(guī)模的臨床研究，所以該單一指標的特異性與敏感性尚不能明確，需要持續(xù)追蹤相關的研究報道。

2.7 D-二聚體（D-dimer，DD）

D-二聚體是一種特異性的凝血系統(tǒng)纖溶標志物，Snijders等[30]研究表明，D-二聚體與CURB-65評分上升具有正相關性。近些年有研究表明，白細胞計數(shù)及CRP與CAP的嚴重程度及死亡風險無相關性，而血漿D-二聚體與CAP嚴重程度呈相關性，故D-二聚體可用于評估CAP患者的預后情況[31]。有相關臨床研究顯示，使用受試者工作特征曲線（Receiver operating characteristic curve，ROC）分析D-二聚體、PSI和血小板計數(shù)（Platelet，PLT）對CAP患者病死率的獨立預測能力，三者曲線下面積（Area under curve，AUC）分別為0.962、0.906、0.583，DD和PSI都有較好的預測性，且DD的敏感性更佳，可作為CAP預后評估的良好指標[32]。國內研究也顯示，如果CAP患者存在凝血功能異常，DD水平可以單獨或聯(lián)合PSI對CAP疾病嚴重程度及預后評估[33]。但也有前瞻性研究未能證實DD對CAP預后的預測價值[34]。DD升高可能與患者基礎疾病比如慢性淋巴管炎、下肢靜脈血栓、腎臟疾病、器官移植等有關，嚴重的感染導致大量炎癥因子釋放損傷血管內皮細胞也會造成DD升高，其影響因素較多，與其他指標聯(lián)合評估CAP患者病情可能效果更佳，這需要更多的臨床研究來證實。

3 總結

CAP是臨床上常見的疾病，不同的人群會有不同的臨床表現(xiàn)，如果臨床醫(yī)生沒有很好的辨識患者的病情變化則會造成嚴重后果，所以對CAP進行早期疾病嚴重程度分級并及時識別危重癥患者異常重要。本綜述通過對評分量表及生物標志物的搜索研究表明，它們在臨床上均有助于醫(yī)務人員對CAP患者進行整體評價，但是單一的某種指標其評價效果常常具有局限性，未來的臨床研究中應該擴大樣本量，使用更具有敏感性及特異性的指標進行綜合評估。

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（收稿日期：2020-11-06）