周芳　　吳莉莉　　蔡靈芝

[摘要] 目的 探討接受手術(shù)治療的乳腺癌患者應(yīng)用基于快速康復(fù)外科理念多模式護(hù)理干預(yù)的效果。 方法 選取2016年4月至2019年10月接受治療的乳腺癌患者將118例，分為對(duì)照組（n=59）與試驗(yàn)組（n=59），兩組患者均接受手術(shù)治療，對(duì)照組應(yīng)用傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)模式，試驗(yàn)組應(yīng)用基于快速康復(fù)外科理念的多模式護(hù)理模式，比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后6個(gè)月患肢肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果以及住院期間并發(fā)癥情況。 結(jié)果 試驗(yàn)組總引流量少于對(duì)照組，引流管留置時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組患肢功能優(yōu)良率高于對(duì)照組，兩組患肢功能恢復(fù)效果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組術(shù)后胸大肌萎縮、皮下積液等并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。入院時(shí)兩組生存質(zhì)量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;試驗(yàn)組出院時(shí)、出院后3個(gè)月及出院后6個(gè)月生存質(zhì)量均高于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 采用手術(shù)治療的乳腺癌患者圍術(shù)期應(yīng)用基于快速康復(fù)外科理念的多模式護(hù)理干預(yù)可提高護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 快速康復(fù)外科理念;多模式護(hù)理干預(yù);乳腺癌;手術(shù)指標(biāo);患肢功能恢復(fù);術(shù)后并發(fā)癥;生存質(zhì)量

[中圖分類號(hào)] R472? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）11-0184-04

Application of multi-mode nursing intervention based on the concept of rapid rehabilitation surgery to the patients undergoing breast cancer operation

ZHOU Fang? ?WU Lili? ?CAI Lingzhi

Affiliated Hangzhou First People′s Hospital， Zhejiang University School of Medicine， Hangzhou? ?310006， China

[Abstract] Objective To explore the effect of multi-mode nursing intervention based on the concept of rapid rehabilitation surgery on the patients with breast cancer undergoing surgical treatment. Methods From April 2016 to October 2019，a total of 118 patients with breast cancer who received treatment were divided into the control group（n=59） and the experimental group（n=59）. Both groups received surgical treatment.The control group was treated with traditional mode of nursing intervention，while the experimental group was treated with multi-mode nursing intervention based on the concept of rapid rehabilitation surgery. The operation-related indexes， the recovery of shoulder joint function of affected limbs 6 m after operation and the complications during hospitalization were compared between the two groups. Results The total drainage volume of the experimental group was less than that of the control group，the indwelling time of the drainage tube and the hospitalization time were both shorter than those of the control group， and the differences in operation-related indexes between the two groups were statistically significant（P<0.05）. The excellent and good rate of the function of affected limb in the experimental group was higher than that in the control group， and the difference in the recovery of the function of affected limb between the two groups was statistically significant（P<0.05）. The incidence of postoperative complications such as pectoralis major atrophy and subcutaneous effusion， etc. in the experimental group was lower than that in the control group， and the difference in the incidence of complications between the two groups was statistically significant（P<0.05）. At admission， the difference in the quality of life（QoL） between the two groups was statistically insignificant（P>0.05）. The QoL of the experimental group at discharge， 3 m after discharge and 6 m after discharge was better than that of the control group， and the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Multi-mode nursing intervention based on the concept of rapid rehabilitation surgery during the perioperative period of the patients with breast cancer undergoing surgical treatment can improve the nursing quality and promote the postoperative recovery of the patients.

[Key words] The concept of rapid rehabilitation surgery; Multi-mode nursing intervention; Breast cancer; Surgical indicators; Function recovery of affected limb; Postoperative complication; Quality of life

當(dāng)前由于女性人群面臨的生活壓力與工作壓力不斷加大、生活方式與飲食結(jié)構(gòu)不斷發(fā)生變化、環(huán)境問題日益突出等，乳腺癌發(fā)病率不斷升高，但是隨著診斷及治療技術(shù)的不斷發(fā)展，患者5年生存率獲得了明顯的提高[1-2]。乳腺癌改良根治術(shù)配合術(shù)后輔助化療等為臨床主要治療手段，能夠有效消滅病灶，控制病情進(jìn)展，提升患者生存品質(zhì)。但是手術(shù)屬于侵入性操作，患者同時(shí)承受著癌痛的折磨，容易加重其生理及心理不適感，對(duì)手術(shù)療效以及患者術(shù)后恢復(fù)效果均會(huì)產(chǎn)生影響[3]。快速康復(fù)理念主要指圍術(shù)期在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上對(duì)各種處理措施進(jìn)行優(yōu)化并根據(jù)患者實(shí)際治療和康復(fù)需求等重新整合并改進(jìn)最新的護(hù)理醫(yī)學(xué)技術(shù)以及護(hù)理方法，最大限度地減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，減少圍術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥，加快患者康復(fù)[4-5]。本研究選取2016年4月至2019年10月采用手術(shù)治療的乳腺癌患者118例作為研究對(duì)象，通過系統(tǒng)隨機(jī)化法隨機(jī)分為兩組并為其提供不同的干預(yù)措施，對(duì)比和分析基于快速康復(fù)外科理念多模式護(hù)理干預(yù)的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年4月至2019年10月在我院采用手術(shù)治療方式的乳腺癌患者118例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)細(xì)胞學(xué)檢查或病理組織學(xué)檢查診斷為乳腺癌;均為首發(fā)入院患者;在了解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的前提下自愿加入此次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤病灶遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移者;聽力或語(yǔ)言表達(dá)能力不完整者;并發(fā)其他惡性器質(zhì)性病變者;治療期間放棄治療或死亡者;有意識(shí)障礙史或者精神疾病史者[6]。將所選患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組59例，年齡32～85歲，平均（54.34±6.45）歲，TNM分期：Ⅰ期29例、Ⅱ期23例、Ⅲ期7例;試驗(yàn)組59例，年齡29～84歲，平均（53.65±6.29）歲，TNM分期：Ⅰ期31例、Ⅱ期22例、Ⅲ期6例。兩組患者TNM分期、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組患者提供常規(guī)護(hù)理干預(yù)模式，入院時(shí)評(píng)估患者病情及心理狀態(tài)，為患者提供健康教育，圍術(shù)期為患者提供一對(duì)以健康指導(dǎo)，術(shù)前6 h停止飲水、術(shù)前12 h停止進(jìn)食、術(shù)后6 h取半臥位并協(xié)助患者進(jìn)食，出院前為患者及其家屬提供居家護(hù)理指導(dǎo)[7]。

試驗(yàn)組應(yīng)用基于快速康復(fù)外科理念的多模式護(hù)理模式。

1.2.1 術(shù)前護(hù)理? 向患者講解快速康復(fù)外科理念及手術(shù)流程、圍術(shù)期配合技巧及住院事項(xiàng)等，以獲得患者的配合。經(jīng)常評(píng)估患者心理狀態(tài)并根據(jù)其心理狀況進(jìn)行個(gè)體化心理疏導(dǎo)，幫助并指導(dǎo)患者克服心理障礙，正視自身病情，積極面對(duì)人生挫折和考驗(yàn)，以樂觀的心態(tài)接受治療，減輕不良心理應(yīng)激反應(yīng)，避免影響手術(shù)療效或者安全性。術(shù)前6 h不可進(jìn)食，術(shù)前2 h飲用適量葡萄糖溶液[8]。

1.2.2 術(shù)后護(hù)理

1.2.2.1 基礎(chǔ)護(hù)理? 術(shù)后15 min調(diào)整患者體位為半臥位，評(píng)估患者疼痛程度并遵醫(yī)囑為有強(qiáng)烈疼痛感患者提供止痛藥物。術(shù)后患者意識(shí)恢復(fù)后多存在口干舌燥等不適感，若無(wú)特殊情況應(yīng)及時(shí)滿足患者的飲水需求。評(píng)估患者是否有惡心嘔吐等麻醉并發(fā)癥，指導(dǎo)患者自主抬頭并觀察其頸部肌肉抬舉力。適當(dāng)調(diào)高床頭（30°～45°），提高患者舒適度。

1.2.2.2 營(yíng)養(yǎng)支持? 根據(jù)患者個(gè)人喜好、飲食習(xí)慣以及體質(zhì)量指數(shù)等為其制定飲食方案，適量進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白能夠增強(qiáng)免疫力，加快機(jī)體組織修復(fù)及切口愈合。糾正患者錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，鼓勵(lì)患者適量進(jìn)食禽類、魚蝦類等富含蛋白質(zhì)的食物以及新鮮蔬菜瓜果以及紫菜、海帶等。邀請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師為嚴(yán)重偏食患者或血糖控制不理想患者制定個(gè)體化、專業(yè)化的飲食指導(dǎo)[9]。

1.2.2.3 并發(fā)癥護(hù)理? 觀察患側(cè)創(chuàng)面敷料滲血情況及腋窩皮膚顏色，若存在敷料滲血或瘀斑等需立即告知醫(yī)生。妥善固定引流管并維持有效引流，若引流量>50 mL/h時(shí)間超過3 h或者>200 mL/24 h則需立即反饋以便進(jìn)行針對(duì)性處理。在患側(cè)上肢下放置軟枕，指導(dǎo)患者手握彈力球或旋轉(zhuǎn)患側(cè)手腕，可促進(jìn)淋巴及血液回流。若出現(xiàn)皮下積液皮溫及皮瓣顏色出現(xiàn)異常需立即告知臨床醫(yī)生。為患者提供有效咳嗽指導(dǎo)并鼓勵(lì)其進(jìn)行腹式深呼吸，可降低肺部感染風(fēng)險(xiǎn)[10]。

1.2.2.4 康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)? 術(shù)后次日即可進(jìn)行手腕部功能鍛煉，可通過握彈力球以及活動(dòng)手指等方式進(jìn)行;術(shù)后第3～4天進(jìn)行肘部屈伸練習(xí);術(shù)后第5～6天進(jìn)行進(jìn)食、刷牙、洗臉等練習(xí)，同時(shí)指導(dǎo)患者練習(xí)患側(cè)手摸同側(cè)耳廓及對(duì)側(cè)肩部;術(shù)后第7～8天皮瓣基本愈合后即可進(jìn)行肩部運(yùn)動(dòng);術(shù)后9～12天進(jìn)行患側(cè)上肢抬高練習(xí)，皮下積液患者應(yīng)視病情好轉(zhuǎn)情況確定練習(xí)時(shí)間。患者生命體征恢復(fù)穩(wěn)定后應(yīng)及早下床活動(dòng)，可加快血液流通，有助于促進(jìn)體質(zhì)以及身體機(jī)能改善和恢復(fù)[11]。

1.2.2.5 延續(xù)性護(hù)理? 出院前邀請(qǐng)患者與其家屬參與制定出院康復(fù)方案，明確出院后護(hù)理難度以及干擾護(hù)理計(jì)劃順利執(zhí)行的相關(guān)因素，與患者及其家屬進(jìn)行充分溝通，討論解決辦法及處理措施。出院后定期對(duì)患者進(jìn)行上門隨訪，頻率≥1次/月，鼓勵(lì)患者通過微信交流或打電話的方式咨詢相關(guān)問題，經(jīng)常在微信群推送乳腺癌康復(fù)訓(xùn)練方式及效果等消息，了解患者康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃執(zhí)行情況并及時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)，指出其不當(dāng)之處并給予糾正[12]。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄并對(duì)比兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括總引流量、引流管留置時(shí)間及住院時(shí)間;②術(shù)后6個(gè)月應(yīng)用肩關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)量表評(píng)估兩組患者患肢肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果，標(biāo)準(zhǔn)如下，優(yōu)：肩關(guān)節(jié)旋外及旋內(nèi)均為0～90°，外展0～180°，后伸0～50°，前屈0～180°;良：肩關(guān)節(jié)旋外及旋內(nèi)均為0～60°，外展0～160°，后伸0～40°，前屈0～160°;差：肩關(guān)節(jié)旋外及旋內(nèi)均為0～30°，外展0～140°，后伸0～30°，前屈0～140°。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%[13];③統(tǒng)計(jì)住院期間患者胸大肌萎縮、皮下積液、皮瓣壞死等常見并發(fā)癥情況;④應(yīng)用乳腺癌患者生存質(zhì)量測(cè)定量表（FACT-B）分別于患者入院時(shí)、出院時(shí)、出院后3個(gè)月及出院后6個(gè)月分別評(píng)估兩組患者生存質(zhì)量，內(nèi)容包括功能狀況、情感狀況、社會(huì)/家庭狀況、生理狀況及附加關(guān)注，共計(jì)36個(gè)條目，應(yīng)用等級(jí)式條目設(shè)置，共計(jì)包括五個(gè)等級(jí)：非常（4分）、相當(dāng)（3分）、有些（2分）、有一點(diǎn)（1分）、一點(diǎn)也不（0分）。對(duì)逆向條目進(jìn)行反向計(jì)分，正向條目直接計(jì)分（0～4分）[14]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，近似正態(tài)分布或者符合正態(tài)分布資料，應(yīng)用秩和檢驗(yàn)等級(jí)資料，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

試驗(yàn)組總引流量少于對(duì)照組，引流管留置時(shí)間以及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組患肢功能恢復(fù)效果比較

試驗(yàn)組患肢功能優(yōu)良率高于對(duì)照組，兩組患肢功能恢復(fù)效果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 兩組并發(fā)癥情況比較

試驗(yàn)組術(shù)后胸大肌萎縮、皮下積液等并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.4 兩組干預(yù)前后生存質(zhì)量比較

入院時(shí)兩組生存質(zhì)量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;出院時(shí)、出院后3個(gè)月及出院后6個(gè)月試驗(yàn)組生存質(zhì)量均高于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

傳統(tǒng)護(hù)理理念認(rèn)為手術(shù)為侵入性操作，手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)導(dǎo)致機(jī)體免疫功能降低并容易引發(fā)各類相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)后為患者提供多模式護(hù)理干預(yù)手段可減少相關(guān)并發(fā)癥，加快患者康復(fù)進(jìn)程[15]?？焖倏祻?fù)外科理念認(rèn)為于圍術(shù)期采取積極性的防御措施，有效提高患者機(jī)體抵抗力及免疫力，不但能夠減少相關(guān)并發(fā)癥，還可加快患者機(jī)體功能改善，從而可保證手術(shù)治療效果，能夠減輕疾病給患者帶來(lái)的疼痛等不適感，提高其生理及心理舒適度，還有利于減輕其精神壓力及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，推動(dòng)其順利康復(fù)，可使其體質(zhì)及生存品質(zhì)獲得改善[16]。

本研究中，與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組總引流量更少，引流管留置時(shí)間以及住院時(shí)間均更短，患肢功能優(yōu)良率更高，術(shù)后胸大肌萎縮等并發(fā)癥發(fā)生率更低，出院時(shí)及出院后不同時(shí)間生存質(zhì)量評(píng)分更高，兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。陳茜等[17]研究中，應(yīng)用乳腺癌常規(guī)護(hù)理的患者引流管留置時(shí)間為（14.25±1.53）d、住院時(shí)間為（13.25±3.11）d，應(yīng)用基于加速康復(fù)理念的全程個(gè)案管理模式的患者引流管留置時(shí)間為（10.12±1.24）d、住院時(shí)間為（9.37±3.11）d，本研究中，應(yīng)用傳統(tǒng)護(hù)理模式的患者引流管留置時(shí)間為（8.34±2.07）d、住院時(shí)間為（11.35±2.23）d，應(yīng)用基于快速康復(fù)外科理念多模式護(hù)理干預(yù)的患者引流管留置時(shí)間為（5.29±2.13）d、住院時(shí)間為（8.78±2.09）d，通過對(duì)比可知基于快速康復(fù)外科理念多模式護(hù)理干預(yù)有助于縮短患者引流管留置時(shí)間以及住院時(shí)間，有利于提高患者舒適度，同時(shí)還可縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，加快其身體機(jī)能好轉(zhuǎn)并有助于減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，與上述研究結(jié)果存在一致性。

快速康復(fù)外科理念強(qiáng)調(diào)術(shù)前為患者提供健康宣教，強(qiáng)化其康復(fù)觀念和意識(shí)，圍術(shù)期采取各種并發(fā)癥預(yù)防措施，術(shù)后配合常規(guī)功能鍛煉。傳統(tǒng)護(hù)理理念要求術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁飲禁食，導(dǎo)致機(jī)體處于饑渴狀態(tài)，容易誘發(fā)水、電解質(zhì)紊亂以及不良應(yīng)激反應(yīng)，造成血糖水平異常[18]?？焖倏祻?fù)理念則主張術(shù)前飲用適量葡萄糖溶液，有助于保持水、電解質(zhì)以及血糖平衡，術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行早期鍛煉，能夠加快患側(cè)肢體功能改善以及身體機(jī)能恢復(fù)[19]。同時(shí)為患者提供延續(xù)性護(hù)理干預(yù)可規(guī)范患者出院后治療以及訓(xùn)練行為，及時(shí)幫助患者解疑答惑，激發(fā)其康復(fù)依從性和積極性，加快康復(fù)速度。鼓勵(lì)患者與其家屬共同參與延續(xù)性護(hù)理方案的制定，能夠激發(fā)和調(diào)動(dòng)其訓(xùn)練主動(dòng)性和積極性，堅(jiān)定患者戰(zhàn)勝困難的勇氣和信心[20]。

綜上所述，采用手術(shù)治療的乳腺癌患者圍術(shù)期應(yīng)用基于快速康復(fù)外科理念的多模式護(hù)理干預(yù)可優(yōu)化手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，推動(dòng)圍術(shù)期進(jìn)程順利開展，減少相關(guān)并發(fā)癥，促進(jìn)患肢功能恢復(fù)并提升其生存品質(zhì)。

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（收稿日期：2020-08-09）