王威 陳峰 林瑯山

四肢開放性骨折在創(chuàng)傷骨科中比較常見，通常伴隨軟組織缺損，甚至伴隨肌腱外露、神經(jīng)外露、血管外露以及骨外露，嚴(yán)重影響骨折愈合，而且會(huì)對(duì)后期功能產(chǎn)生一定影響[1]。近些年，伴隨社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，因高能量創(chuàng)傷而引發(fā)的開放性骨折伴軟組織缺損患者數(shù)量不斷增加，而且這一類患者病情相對(duì)復(fù)雜，這也使得醫(yī)護(hù)人員救治難度提高，如果未得到及時(shí)且有效的處理，則容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如骨折延遲愈合、功能障礙等[2-3]。對(duì)于此，則需要對(duì)皮膚軟組織缺損修復(fù)技術(shù)進(jìn)行深入研究，皮瓣技術(shù)在臨床中的應(yīng)用愈加廣泛，且可以取得良好效果[4-5]。本次研究擇取88例四肢開放性骨折伴軟組織缺損患者，分析實(shí)施一期皮瓣修復(fù)的臨床效果，具體內(nèi)容見下文。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇取2017年5月—2020年5月的88例四肢開放性骨折伴軟組織缺損患者，將其隨機(jī)分組研究，對(duì)照組（44例）中，男女占比分別為26：18，年齡26～78歲，年齡均值（59.82±8.13）歲，受傷時(shí)間2 h～6 d，受傷時(shí)間均值（3.10±1.10）天，致傷原因：16例交通事故傷、13例重物壓砸傷、8例機(jī)器絞傷、4例骨折內(nèi)固定術(shù)后皮膚壞死、3例熱壓傷；研究組（44例）中，男女占比分別為25：19，年齡27～77歲，年齡均值（59.77±8.30）歲，受傷時(shí)間4 h～6 d，受傷時(shí)間均值（3.12±1.13）天，致傷原因：18例交通事故傷、14例重物壓砸傷、7例機(jī)器絞傷、3例骨折內(nèi)固定術(shù)后皮膚壞死、2例熱壓傷；組間資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)意義，具有可比性。本研究經(jīng)患者同意，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組（44例）實(shí)施常規(guī)修復(fù)，首先通過生物敷料或凡士林紗布對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行覆蓋，覆蓋創(chuàng)面基底肉芽組織之后，選擇擇期清創(chuàng)植皮封閉創(chuàng)面處理。研究組（44例）實(shí)施一期皮瓣修復(fù)，對(duì)神經(jīng)、血管以及肌腱等損傷進(jìn)行早期修復(fù)，并通過皮瓣轉(zhuǎn)移的方式對(duì)缺損創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)。首先通過外固定支架的方式對(duì)伴軟組織缺損的患者骨折部位進(jìn)行固定，若術(shù)后因軟組織壞死而產(chǎn)生軟組織缺損，則需要取出內(nèi)固定，實(shí)施外固定處理，并對(duì)局部壞死組織予以清創(chuàng)處理，并實(shí)施負(fù)壓封閉引流，若創(chuàng)面基底情況良好，則以創(chuàng)面情況為依據(jù)實(shí)施皮瓣轉(zhuǎn)移，通過中厚皮瓣移植封閉技術(shù)處理供瓣區(qū)，術(shù)后6～8小時(shí)需要對(duì)皮瓣血液運(yùn)行狀況予以嚴(yán)密觀察，若發(fā)現(xiàn)皮瓣血運(yùn)不佳，則應(yīng)立即進(jìn)行對(duì)癥治療。

1.3 臨床觀察指標(biāo)

（1）臨床療效：經(jīng)過修復(fù)治療患者血管、神經(jīng)以及肌腱組織均能夠良好存活，且并未出現(xiàn)組織滲液、壞死現(xiàn)象，創(chuàng)面均得到一期覆蓋，無功能障礙為顯效；經(jīng)過修復(fù)治療患者血管、神經(jīng)以及肌腱組織均處于存活狀態(tài)，創(chuàng)面縮小超過80%，功能障礙不明顯為有效；患者血管、神經(jīng)以及肌腱組織受損，創(chuàng)面未及時(shí)覆蓋，存在功能障礙為無效?？傆行?（顯效+有效）/總數(shù)×100%。（2）住院時(shí)間及費(fèi)用、骨折愈合時(shí)間。（3）關(guān)節(jié)活動(dòng)度：涉及到關(guān)節(jié)伸直度、背伸度、屈曲度、跖屈度。（4）并發(fā)癥情況：涉及到骨折延遲愈合、功能障礙、皮瓣/皮片部分壞死、骨髓炎等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究所涉及到的數(shù)據(jù)信息均通過SPSS 17.0（統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件）予以分析，計(jì)量資料采用（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，采用（n，%）表示，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效對(duì)比

從臨床療效來看，研究組總有效率（100%）高于對(duì)照組（88.64%），P＜0.05。見表1。

2.2 兩組住院時(shí)間及費(fèi)用、骨折愈合時(shí)間對(duì)比

從住院時(shí)間來看，研究組比對(duì)照組短，P＜0.05；從住院費(fèi)用來看，研究組比對(duì)照組低，P＜0.05；從骨折愈合時(shí)間來看，研究組比對(duì)照組短，P＜0.05。見表2。

2.3 兩組關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比

從關(guān)節(jié)活動(dòng)度來看，修復(fù)后研究組關(guān)節(jié)伸直度、背伸度、屈曲度、跖屈度均大于對(duì)照組，P＜0.05。見表3。

2.4 兩組并發(fā)癥情況對(duì)比

從并發(fā)癥情況來看，研究組骨折延遲愈合、功能障礙、皮瓣/皮片部分壞死、骨髓炎等并發(fā)癥總發(fā)生率（6.82%）低于對(duì)照組（25.00%），P＜0.05。見表4。

3 討論

皮膚作為人體最大器官，不僅可以使內(nèi)壓外力維持平衡，同時(shí)也可以感知冷熱，另外在機(jī)體生長發(fā)育上，皮膚有重要作用，可以使機(jī)體得到保護(hù)，避免受到外界病原微生物刺激，如化學(xué)性刺激、物理性刺激以及機(jī)械性刺激等，因此具備最高受損率，皮膚也最容易受到損害，大部分患者在四肢受損之后通常會(huì)伴隨皮膚軟組織缺損，若發(fā)生壞死以及感染問題，則會(huì)引發(fā)功能障礙以及骨髓炎等嚴(yán)重癥狀甚至出現(xiàn)殘疾，使臨床治療難度增加[6-7]?，F(xiàn)階段，伴隨我國顯微外科技術(shù)的進(jìn)步，皮瓣移植技術(shù)的應(yīng)用愈加廣泛，有效擴(kuò)展了組織損傷修復(fù)技術(shù)，而且效果確切[8-9]。在修復(fù)之前，需要以肢體受損程度及面積為依據(jù)，并結(jié)合供區(qū)、受區(qū)情況、技術(shù)條件等，制定修復(fù)計(jì)劃，之后通過移植皮瓣的方式對(duì)創(chuàng)面予以修復(fù)[10-11]。皮瓣修復(fù)治療不僅可以實(shí)現(xiàn)徹底清創(chuàng)，無需擔(dān)憂組織切除過多，而影響創(chuàng)面愈合，可以為創(chuàng)面愈合提供清潔環(huán)境，對(duì)組織恢復(fù)有促進(jìn)作用[12-13]。同時(shí)術(shù)中可以清楚地觀察到組織解剖關(guān)系，便于修復(fù)操作，可以有效修復(fù)肌肉、神經(jīng)以及骨骼等組織[14]。另外血液直接供應(yīng)，可以使修復(fù)成功率提高，可促進(jìn)術(shù)后愈合，并且愈合之后無皮瓣收縮問題，可以使瘢痕形成減少，避免繼發(fā)性畸形，可以保證外觀美觀性，對(duì)患者康復(fù)進(jìn)程有促進(jìn)作用[15-16]。需要注意的是，如果創(chuàng)面損傷嚴(yán)重且發(fā)生嚴(yán)重污染問題，則需要在初次清創(chuàng)處理之后進(jìn)行為期3～5天觀察，再次進(jìn)行清創(chuàng)處理之后，才能開展一起修復(fù)治療。另外在顯微外科技術(shù)應(yīng)用過程中，需要嚴(yán)格遵照臨床外科解剖學(xué)原理，使皮瓣設(shè)計(jì)更加合理，同時(shí)也使皮瓣切取更加科學(xué)。本次研究中，對(duì)四肢開放性骨折伴軟組織缺損患者實(shí)施一期皮瓣修復(fù)，對(duì)照常規(guī)修復(fù)，結(jié)果顯示，研究組臨床療效更優(yōu)，手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間更短，住院費(fèi)用、并發(fā)癥發(fā)生率更低，各關(guān)節(jié)活動(dòng)度更優(yōu)，可見一期皮瓣修復(fù)的效果更佳。皮瓣移植修復(fù)手術(shù)可以使創(chuàng)傷導(dǎo)致的組織缺損得到有效修復(fù)，使骨折愈合質(zhì)量提高，而且不會(huì)對(duì)周圍正常組織產(chǎn)生不良影響，對(duì)康復(fù)進(jìn)程有促進(jìn)作用。

表1 兩組臨床療效對(duì)比（例/%）

表2 兩組住院時(shí)間及費(fèi)用、骨折愈合時(shí)間對(duì)比（）

表2 兩組住院時(shí)間及費(fèi)用、骨折愈合時(shí)間對(duì)比（）

組別 住院時(shí)間（d） 住院費(fèi)用（萬元） 骨折愈合時(shí)間（d）對(duì)照組（n=44） 21.11±5.56 5.11±0.67 66.20±6.48研究組（n=44） 17.34±6.59 4.23±1.12 48.77±7.10 t值 2.900 4.473 12.028 P值 0.002 0.000 0.000

表3 兩組關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比（°，）

表3 兩組關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比（°，）

組別 伸直度 背伸度 屈曲度 跖屈度對(duì)照組（n=44） 154.48±13.85 89.79±13.48 91.74±13.85 101.41±10.85研究組（n=44） 170.11±10.32 100.15±10.85 100.78±10.34 110.48±11.63 t值 6.003 3.971 3.469 3.783 P值 0.000 0.000 0.001 0.000

表4 兩組并發(fā)癥情況對(duì)比（例/%）

綜上所述，對(duì)于四肢開放性骨折伴軟組織缺損患者來說，一期皮瓣修復(fù)可提高修復(fù)效果，縮短骨折愈合時(shí)間，避免并發(fā)癥發(fā)生，臨床價(jià)值顯著。