王 巖

南陽市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 南陽 473000

肩手綜合征（Shoulder-hand syndrome，SHS）是中風(fēng)后常見的一種后遺癥，患者伴有肩關(guān)節(jié)疼痛、患手浮腫疼痛、手功能受限，易產(chǎn)生負性心理，且由于疼痛較重，常并發(fā)攣縮，成為阻礙患者康復(fù)的重要因素，并導(dǎo)致患者康復(fù)治療依從性較差［1-2］。階段目標性護理是一種具有明確干預(yù)目標的護理方法，采用分段策略實施康復(fù)訓(xùn)練，以往資料證實，能改善老年腦卒中患者日常生活能力，但應(yīng)用于SHS患者的效果尚不明確［3］。本研究旨在探討階段目標性護理干預(yù)對患者心理狀態(tài)及治療依從性的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年2 月—2019 年3 月間南陽市第二人民醫(yī)院收治的74例中風(fēng)后SHS患者，根據(jù)入院順序分為兩組，每組各37例。其中觀察組女20例，男17例，年齡45～66歲，平均年齡（55.09±5.16）歲，腦梗死28例，腦出血9例，左側(cè)偏癱26 例，右側(cè)偏癱11 例，SHSⅠ期16 例，Ⅱ期21 例；對照組女16 例，男21 例，年齡42～68 歲，平均年齡（54.86±6.03）歲，腦梗死25例，腦出血12例，左側(cè)偏癱29例，右側(cè)偏癱8 例，SHSⅠ期19 例，Ⅱ期18 例。兩組偏癱側(cè)、性別、年齡、病情等資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 入選標準

（1）納入標準：于醫(yī)院接受診治的中風(fēng)后SHS 患者；首次中風(fēng)；SHSⅠ或Ⅱ期；無聽力、語言障礙；無先天性肢體功能障礙；病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)。（2）排除標準：溝通困難者；嚴重心肺功能不全者；需持續(xù)呼吸機支持者；合并終末期疾病者；伴有急性感染類疾病者。

1.3 方法

1.3.1 對照組：予以常規(guī)護理。（1）預(yù)防跌倒/墜床。（2）囑患者遵醫(yī)用藥。（3）遵醫(yī)為患者用藥。（4）病情觀察。（5）協(xié)助患者翻身，預(yù)防壓瘡。（6）囑患者根據(jù)自身情況選取合適的鍛煉方式進行功能鍛煉。（7）指導(dǎo)患者對肩部、手部進行鍛煉。

1.3.2 觀察組：在常規(guī)護理基礎(chǔ)上聯(lián)合階段目標性護理干預(yù)。（1）前期：以提高患者對中風(fēng)后SHS 認知度、緩解患者不良心理狀態(tài)、體位正確放置為目標。①SHS 認知度干預(yù)：由責(zé)任護士向患者、家屬講解SHS 的相關(guān)知識，對患者現(xiàn)有的疼痛、功能受限等狀態(tài)表示理解與關(guān)心，告知患者SHS 是可康復(fù)的，講解積極正確的鍛煉對SHS 康復(fù)的重要性，并講解SHS 康復(fù)對其他肢體功能鍛煉與恢復(fù)的重要意義，提高患者認知度與重視度。②心理狀態(tài)干預(yù)：加強與患者的溝通交流，評估患者心理狀態(tài)，并掌握引起不良心理的原因，結(jié)合以往臨床工作經(jīng)驗，對患者實施針對性的疏導(dǎo)與開解，同時告知患者良好心理狀態(tài)對中風(fēng)疾病自身、生活質(zhì)量、功能恢復(fù)的重要意義，告知患者有不適及心理問題可尋求護理人員幫助。并對家屬進行干預(yù)，囑其多陪伴患者，給予患者心理支持。③體位正確放置：坐位時，保證患者胸前有支撐物，避免患側(cè)上肢垂吊，可放于前面高度合適的桌子或輪椅上，以預(yù)防水腫、腕關(guān)節(jié)屈曲；立位時，避免牽拉患側(cè)肩關(guān)節(jié)，并使用護肩帶；患側(cè)臥位時，患側(cè)上肢前伸，手指分開，掌心向上；輪椅坐位時在扶手上加軟枕支撐，患者坐床時，以床欄上床板或棉被支撐患手，患側(cè)手腕部掌心向上，不可背屈；仰臥位時，患肩下面墊軟枕，頭部偏向患側(cè)，保持患側(cè)、健側(cè)肩關(guān)節(jié)位于同一水平，掌心向上，手指分開，患側(cè)肘腕自然伸直；健側(cè)臥位時，胸前放軟枕，患側(cè)上肢置于軟枕上，手指伸展，手心向下；從床轉(zhuǎn)移到輪椅時，健側(cè)放置輪椅，指導(dǎo)患者雙手交叉放于護士雙肩上，護理人員雙手通過患者腋下放在肩胛骨部位，雙腳頂住患者足部、膝部，充分向前牽拉軀干，指導(dǎo)患者站起，再與患者身體重力相抵抗，輕輕旋轉(zhuǎn)病人軀干，讓其坐下。（2）中期：以促進患側(cè)手、腕恢復(fù)為目標。①手背、手指腫脹者采用冷水浸泡，再改為熱水浸泡，時間與溫度以患者腫脹程度、可耐受為準，3 次/d。②采用揉、扣、推等手法，按照上下、遠近順序?qū)继庍M行按摩，30 min/次，2 次/d。③平臥位狀態(tài)，指導(dǎo)患者用健側(cè)手將患側(cè)上肢上舉過頭，以減輕或預(yù)防水腫。坐位狀態(tài)下，指導(dǎo)患者用健側(cè)手拇指、食指從患側(cè)手指遠端向近端擠壓，至近端后，稍停留20 s，各患指均重復(fù)進行，每手指重復(fù)5 次為1 個周期，6 個周期/d。（3）后期：以促進患側(cè)肩功能恢復(fù)為目標。①協(xié)助患者取仰臥位，對患側(cè)腕關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)進行小范圍被動活動，手法輕柔，并做肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、前伸、外展運動，輕輕拍打患肢伸肌，30 min/次，2 次/d。②仰臥位，上肢保持直肘上舉，用手掌稍施力，輕拍刺激伸肘肌，肩關(guān)節(jié)松動后，做被動與主動上舉運動，30 min/次，2 次/d。③輔助光滑小木棒，鍛煉患者手握、上舉功能，并指導(dǎo)患者做床上起坐運動，6 次/d。④囑患者每日盡可能獨立完成擰毛巾、洗臉等日常生活活動。以上干預(yù)過程中，對表現(xiàn)優(yōu)異的患者進行表揚，囑其持續(xù)堅持，對鍛煉完成難度較大患者進行鼓勵，囑其循序漸進。兩組干預(yù)周期均為4個月。

1.4 觀察指標

（1）比較兩組干預(yù)前后患側(cè)Fugl-Meyer評定法（FMA）［4］-上肢評分、日常生活活動能力（ADL）［5］評分：FMA上肢評估項目共33 項，分值范圍0～66 分，分值與生活能力呈正比；ADL 量表包括修飾、進食等項目，滿分100 分，分值與生活能力呈正比。（2）比較兩組干預(yù)前后抑郁（SDS）、焦慮自評量表（SAS）［6］評分：SDS、SAS 滿分100 分，對應(yīng)評分與抑郁、焦慮傾向呈正比。（3）比較兩組康復(fù)治療依從性：完全依從為干預(yù)過程中無不依從性行為發(fā)生；部分依從為干預(yù)過程中有＜5 次的不依從行為；不符合完全依從、部分依從者為不依從?？祻?fù)治療依從性取完全依從、部分依從之和。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 上肢功能、日常生活能力

干預(yù)后觀察組FMA-上肢、ADL 評分較對照組高（P＜0.05），見表1。

表1 比較兩組上肢功能、日常生活能力（±s）分

表1 比較兩組上肢功能、日常生活能力（±s）分

組別觀察組（n=37）對照組（n=37）ADL評分干預(yù)前30.66±12.49 32.04±10.81 0.508 0.613 FMA-上肢干預(yù)前27.06±9.66 25.87±10.01 0.52 0.604 tP干預(yù)后54.12±6.03 47.59±11.45 3.069 0.003干預(yù)后60.04±8.52 51.78±13.15 3.207 0.002

2.2 心理狀態(tài)

與對照組相比，干預(yù)后觀察組SDS、SAS 評分較低（P＜0.05），見表2。

表2 比較兩組心理狀態(tài)（±s）分

表2 比較兩組心理狀態(tài)（±s）分

組別觀察組（n=37）對照組（n=37）tP SDS評分干預(yù)前58.25±10.01 56.89±9.74 0.592 0.556干預(yù)后40.01±6.31 46.46±5.27 4.772＜0.001 SAS評分干預(yù)前54.78±12.66 56.19±10.74 0.517 0.607干預(yù)后43.49±7.44 47.15±8.02 2.035 0.046

2.3 康復(fù)治療依從性

觀察組完全依從20 例，部分依從14 例，不依從3 例；對照組完全依從11 例，部分依從13 例，不依從13 例。觀察組康復(fù)治療依從性為91.89%（34/37），高于對照組的64.86%（24/37）（χ2=7.974，P=0.011）。

3 討論

中風(fēng)患者常伴有肢體功能障礙與日常生活能力缺失，康復(fù)訓(xùn)練難度大、時間長，易導(dǎo)致焦慮、抑郁情緒，甚至產(chǎn)生消極抗拒現(xiàn)實的心理，不僅影響患者心理健康，亦降低了患者進行功能鍛煉的積極性［7-8］。預(yù)防跌倒或墜床、囑患者遵醫(yī)用藥、病情觀察、協(xié)助患者翻身等常規(guī)護理干預(yù)能預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，保證患者安全等，但未重視或忽視了患者心理狀態(tài)，不能滿足患者護理需求。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組SDS、SAS評分較對照組低，提示階段目標性護理干預(yù)可改善中風(fēng)后SHS 患者心理狀態(tài)。且干預(yù)后觀察組FMA-上肢、ADL 評分較對照組高，表明階段目標性護理干預(yù)還可提高患者上肢功能、日常生活能力。

階段目標性護理干預(yù)包括前期、中期、后期三個階段，其中前期以緩解患者不良心理狀態(tài)等為目標，通過評估患者心理狀態(tài)，并掌握引起不良心理的原因，對患者實施針對性的疏導(dǎo)與開解，有利于緩解焦慮、抑郁等負性情緒，并對家屬進行干預(yù)，囑其多陪伴患者，給予患者心理支持，同時告知患者SHS 是可康復(fù)的，可提高康復(fù)治療信心，因此能改善患者心理狀態(tài)；中期、后期以促進患側(cè)手、腕、肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)為目標，采用冷水、熱水交替浸泡手背手指腫脹患者、對患處進行手法按摩、指導(dǎo)患者對手指進行鍛煉、協(xié)助患者進行患側(cè)腕關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)小范圍被動活動等干預(yù)措施，可增加手指靈活度，松解肩部肌肉，提高活動度，故能改善患者上肢功能、日常生活能力。同時本研究還發(fā)現(xiàn)，階段目標性護理干預(yù)可提高患者康復(fù)治療依從性，有利于提高干預(yù)效果。

綜上所述，階段目標性護理干預(yù)可改善中風(fēng)后SHS 患者心理狀態(tài)，提高患者康復(fù)治療依從性、上肢功能、日常生活能力。