陳圓 黃華 周麗娟 王麗

摘要：目的 探討在急診預(yù)檢分診臺設(shè)置卒中護(hù)士作為第一反應(yīng)者并貫穿整個溶栓綠道對救治效果的評價，并積極優(yōu)化急性缺血性腦卒中急診救治流程。方法 回顧性分析我院2018年10月-2020年8月根據(jù)有無卒中護(hù)士的參與分為有卒中護(hù)士組（55例）和無卒中護(hù)士組（55例）。比較兩組各治療環(huán)節(jié)的延誤時間：進(jìn)門到用藥時間（DNT）、進(jìn)門至影像學(xué)檢查時間（DTI）、影像學(xué)檢查至用藥時間（ITN）、到院至治療達(dá)標(biāo)率（DTN≤60 min）。結(jié)果 較無護(hù)士組，有卒中護(hù)士組DTN時間由55 min縮短至30min（Z=-5.422，P<0.001）;有卒中護(hù)士組和無卒中護(hù)士組DNT達(dá)標(biāo)率分別為 100%和90.97%（P<0.001）。結(jié)論 卒中急救護(hù)士參與的卒中溶栓綠道可顯著縮短急性缺血性卒中患者的DNT時間，提高患者到院至溶栓達(dá)標(biāo)率（DTN≤60 min），改善患者的預(yù)后。

關(guān)鍵詞：卒中護(hù)士;缺血性卒中;靜脈溶栓;救治效果

【中圖分類號】R743.31 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）06-015-01

急性缺血性腦卒中（AIS）屬于臨床較為常見的腦卒中類型，占全部腦卒中的69.6%-70.8%[1]?，F(xiàn)階段，各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)卒中中心對AIS患者救治推薦使用重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）溶栓，但使用該藥物在救治時間上受到相關(guān)限制，rt-PA 靜脈溶栓的時間窗一般為4.5 h內(nèi)，隨著發(fā)病時間的不斷延長，救治成功率越低，患者救治越早，其預(yù)期效果越好。目前國內(nèi)外一致推薦急性缺血性卒中靜脈溶栓的DNT時間是<60 min[2]。然而，國內(nèi)大多數(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)DNT時間明顯超過60min。因而對急性缺血性腦卒中患者救治流程的優(yōu)化顯得迫切且至關(guān)重要。故此2018年10月由我院醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部牽頭，對原有急性腦卒中救治流程進(jìn)行了改進(jìn)與優(yōu)化，實(shí)施以卒中急救護(hù)士為主導(dǎo)，聯(lián)合急診科、影像中心、檢驗(yàn)中心、卒中病房、介入科等共同參與的救護(hù)模式，對各重要時間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行把控，目的是縮短急性腦卒中患者DNT，改善急性缺血性腦卒中的救治效果?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取我院2018年10月至2020年8月有卒中護(hù)士參與的靜脈溶栓患者例AIS患者為研究對象，其中男性21例，女性6例。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合2018版《中國急性缺血性腦卒中診治指南》中AIS診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時存在缺血性卒中引起的神經(jīng)功能缺損癥狀，發(fā)病時間小于4.5小時，且均為18歲以上成年人，其本人或家屬均知情并簽署溶栓治療同意書;排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有溶栓治療禁忌癥或拒絕接受溶栓治療者、短暫性腦缺血反復(fù)發(fā)作接受溶栓治療者、相關(guān)信息資料收集不全者，另外排除外院帶入影像學(xué)檢查結(jié)果。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 有卒中護(hù)士參與的急性卒中綠色通道流程 在研究期間，我院急診科在每日07：30-17：00增設(shè)卒中急救護(hù)士，將符合標(biāo)準(zhǔn)的急性卒中患者按照卒中急救護(hù)士作為第一反應(yīng)者并貫穿整個靜脈溶栓綠道。卒中護(hù)士由5年以上急診?？乒ぷ鹘?jīng)驗(yàn)的護(hù)士擔(dān)任。卒中護(hù)士的職責(zé)：①在急診預(yù)檢分診臺快速熟練分診出疑似發(fā)病4.5 h內(nèi)卒中患者，立即快速建檔，建立電子手環(huán)，護(hù)送患者入搶救室，通知當(dāng)班醫(yī)生和搶救室護(hù)士并進(jìn)行交接。②當(dāng)班醫(yī)生初步評估后考慮急性腦卒中，即刻電話通知卒中病房醫(yī)生和住院部影像中心;啟動先診療后付費(fèi)綠道，同時醫(yī)生打印CT+CTP+CTA申請單;③急診卒中護(hù)士密切關(guān)注并監(jiān)測患者血壓、心率等生命體征及指尖快速血糖及相關(guān)生化指標(biāo)變化，建立靜脈通道及將貼好卒中字樣的血標(biāo)本快速送檢，檢驗(yàn)科會第一時間優(yōu)先處理卒中患者的血標(biāo)本。④卒中護(hù)士攜帶溶栓箱及其他急救物品與卒中醫(yī)生、患者及家屬同時到達(dá)CT檢查室，卒中醫(yī)生邊進(jìn)行相關(guān)檢查邊與家屬談話。⑤CT結(jié)果由卒中醫(yī)生和放射科醫(yī)生一起直接讀片，卒中醫(yī)生確認(rèn)無溶栓禁忌癥后，家屬直接簽署溶栓治療同意書，在CT室急診卒中護(hù)士在卒中醫(yī)生的指導(dǎo)下立即予以rt-PA靜脈溶栓劑量按照0.9mg/Kg體重計(jì)算，先團(tuán)注10%，剩余劑量輸液泵1h注入，總量不超過90mg治療。⑥卒中護(hù)士在溶栓過程中密切觀察患者的病情如每15分鐘測量一次生命體征、觀察有無出血及其他并發(fā)癥，如需血管內(nèi)治療立即聯(lián)系導(dǎo)管室準(zhǔn)備。

1.2.2 對照組 無卒中護(hù)士參與的急性卒中綠色通道流程 采用傳統(tǒng)模式的救治方法，即急診分診護(hù)士在預(yù)檢分診臺發(fā)現(xiàn)疑似發(fā)病4.5 h內(nèi)卒中患者，護(hù)送患者入搶救室，當(dāng)班醫(yī)生初步評估后考慮急性腦卒中，啟動先診療后付費(fèi)卒中綠色通道，同時醫(yī)生打印CT申請單;由搶救室護(hù)士監(jiān)測患者血壓、心率等生命體征及指尖快速血糖，建立靜脈通道及采集血標(biāo)本讓患者家屬送檢，患者CT結(jié)束后返回?fù)尵仁?，急診科醫(yī)生判讀CT結(jié)果后，辦理住院手續(xù)護(hù)送患者至卒中病房，卒中病房醫(yī)生再次判斷是否需要靜脈溶栓，而靜脈溶栓地在病房，溶栓后再到CT室行CTP/CTA檢查，如需血管內(nèi)治療立即聯(lián)系導(dǎo)管室準(zhǔn)備。

1.3 評價指標(biāo)

比較兩組各治療環(huán)節(jié)的延誤時間：進(jìn)門到用藥時間（DNT）、進(jìn)門至影像學(xué)檢查時間（DTI）、影像學(xué)檢查至用藥時間（ITN）、到院至溶栓達(dá)標(biāo)率（DTN≤60 min）。

1.4 使用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，若不符合正態(tài)分布則采用單樣本秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用X2 檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者入急診科—開始藥物溶栓各時間點(diǎn)比較 ?兩組患者在進(jìn)門到用藥時間（DNT）、進(jìn)門至影像學(xué)檢查時間（DTI）、影像學(xué)檢查至用藥時間（ITN）上存在差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）靜脈溶栓DNT時間≤60min達(dá)標(biāo)率100%，見表1。

3討論

急救溶栓過程及溶栓團(tuán)隊(duì)管理是一個系統(tǒng)[3]。 而影響DNT時間的因素有很多，本研究發(fā)現(xiàn)影響DNT時間的重要因素是影像學(xué)和溶栓地點(diǎn)前移至多模CT室，我院自采用卒中護(hù)士救護(hù)模式，明顯縮短DNT時間，及其他重要時間節(jié)點(diǎn)的延誤，為AIS患者提供了有效的救治。其優(yōu)點(diǎn)在于，卒中急救護(hù)士參與的AIS靜脈溶栓的流程優(yōu)化能充分體現(xiàn)卒中護(hù)士的優(yōu)勢，經(jīng)過卒中急救護(hù)士的快速篩檢，可將疑似患者快速優(yōu)先就診，并在相關(guān)醫(yī)生接觸患者前，快速完成相關(guān)檢測（如生命體征、快速指尖血糖等）、血標(biāo)本的檢驗(yàn)，縮短了相關(guān)檢查的時間，并且卒中急救護(hù)士快速、專業(yè)的的反應(yīng)，靜脈溶栓全程明確相關(guān)流程及工作職責(zé)，使醫(yī)護(hù)共同協(xié)作形成一個完美的閉環(huán)，明顯縮短靜脈溶栓的各個重要節(jié)點(diǎn)的時間。接下來我院將繼續(xù)優(yōu)化急性腦卒中患者救治流程，為AIS的救治贏得更加寶貴的時間，提升患者的生存滿意度。

參考文獻(xiàn)：

[1]中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2018.中華神經(jīng)科雜志，2018，51（9）：666-682.

[2]RUFF I M，ALI S F，GOLDSTEIN J N，et al. Improving door-to-needle times：a single center validation of the target stroke hypothesis[J]. Stroke，2014，45（2）：504-508.

[3]郭麗娜，劉延錦，王愛霞，等.標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理協(xié)作流程對院內(nèi)急性缺血性腦卒中患者 rt-PA 靜脈溶栓時間延遲的影響[J].廣東醫(yī)學(xué)，2018，39（ 17） ：2700-2703.

太倉市第一人民醫(yī)院急診科 ?江蘇太倉 ?215400