吳美仙

【中圖分類號】R711.75 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）06-429-01

病例資料

女，27天，因“胎兒期超聲提示腹部包塊，生后27天”急診入院，入院時體溫36.9°，呼吸26次/min，脈搏120次/min，BP74/41mmHg，體重4.44Kg，身高53cm。查體：腹部外形稍脹，進(jìn)食尚可，無嘔吐及呼吸困難，生長發(fā)育良好，無外傷及疼痛，腹壁皮膚無潮紅，腹壁膨隆，未見胃腸型及蠕動波，未見腹壁靜脈顯露，腹部軟，無壓痛，右下腹可觸及大小約10cm*8cm包塊，質(zhì)中，邊界欠清，無壓痛，活動度欠佳，肝脾未觸及明顯腫大，腹部叩診鼓音，腸鳴音正常;腹股溝及其他淺表未觸及腫大淋巴結(jié)。

血常規(guī)：白細(xì)胞17.65*109/L，紅細(xì)胞3.79*1012/L，血紅蛋白98g/L，血小板數(shù)605*109/L，中性粒細(xì)胞比率48.5%。肝功能：總膽紅素20.8umol/L，直接膽紅素6.8umol/L，間接膽紅素14.0umol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶16U/L。天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移37U/L，白蛋白38.6g/L，球蛋白17.0g/L，鉀5.62mmol/L，鈉137.9mmol/L，C反應(yīng)蛋白2.76mg/L，AFP（甲胎蛋白）4767.73ng/ml，血HCG（人絨毛膜促性腺激素<1.2mIU/ml。

超聲檢查：腹部巨大囊性包塊;腹部CT檢查：右下腹巨大類圓形低密度腫塊，大小約8.7cm*7.1cm*6.8cm，密度均勻，CT值10～12Hu，囊壁不規(guī)則，左側(cè)壁增厚呈弧形，密度增高，CT值約40Hu，囊壁與周圍腸管分界不清，增強(qiáng)示病灶強(qiáng)化不明顯，當(dāng)時診斷為右下腹單純囊腫或囊性畸胎瘤。

患兒于全麻下行“剖腹探查術(shù)”，于右下腹可探及一囊性包塊，大小約9.0*8.0*8.0cm，與盆腔及周圍腸管粘連，提出腹腔外，見為巧克力色囊性包塊，來源與左側(cè)附件，跟部與輸卵管一端相連并扭轉(zhuǎn)約540度，術(shù)中診斷為：左側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，分離囊腫與腸管間粘連，行左側(cè)扭轉(zhuǎn)卵巢囊腫輸卵管切除術(shù)，探查腹腔內(nèi)臟器，見于回盲部近端約30cm回腸有一美克爾憩室，與臟器未見畸形，并楔形切除美克爾憩室，術(shù)程順利。病理診斷：（左側(cè)附件）符合卵巢單純性囊腫并蒂扭轉(zhuǎn)，部分囊壁出血壞死;輸卵管出血壞死。（回盲部近端）符合憩室改變。

討論：

卵巢囊腫是一種良性腫瘤，可發(fā)生于女性各個年齡段。卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)是臨床上常見的一種婦科急腹癥，多發(fā)于育齡期女性，其發(fā)生率高達(dá)10%，臨床癥狀以下腹部急性疼痛、突發(fā)的下腹部包塊和腹膜炎為主要表現(xiàn)[1]。卵巢囊腫早期可能發(fā)生月結(jié)紊亂或沒有臨床癥狀，通常是體檢或其他疾病入院檢查時發(fā)現(xiàn)的，卵巢囊腫發(fā)生在新生兒罕見，此患兒卵巢囊腫巨大，于胎兒期發(fā)現(xiàn)，癥狀隱匿，因此誤診為單純囊腫或囊性畸胎瘤。

卵巢囊腫瘤蒂具有蒂段較長和活動度較大的特點，在腹腔內(nèi)腸管的蠕動力、妊娠時子宮的推力或體位改變等作用下會發(fā)生扭轉(zhuǎn)，扭轉(zhuǎn)低于360度為不完全扭轉(zhuǎn)，扭轉(zhuǎn)高于360度為完全扭轉(zhuǎn)。卵巢腫瘤的蒂常由骨盆漏斗韌帶、卵巢固有韌帶和輸卵管及系膜組成[2]。扭轉(zhuǎn)時， 輸卵管的血供障礙導(dǎo)致輸卵管充血水腫以至出血壞死， 輸卵管體積增大。正常情況下CT 圖像上不能顯示的輸卵管，發(fā)生扭轉(zhuǎn)會表現(xiàn)為繩索狀或不規(guī)則實性腫塊，位于附件腫塊旁或覆于腫塊表面， 連續(xù)層面觀察一端連結(jié)囊腫， 另一端連結(jié)一側(cè)卵巢或一側(cè)子宮角，部分病例子宮因受與子宮角相連的蒂的牽拉而向扭轉(zhuǎn)側(cè)偏移。同時病理上越接近蒂部的囊壁其受力越大， 產(chǎn)生腫脹越明顯， 囊壁增厚越明顯， 即囊壁最厚地方是與扭轉(zhuǎn)蒂部相連的地方，所以對卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的診斷， 關(guān)鍵是顯示扭轉(zhuǎn)的蒂部; 但并非所有扭轉(zhuǎn)均伴有輸卵管扭轉(zhuǎn)。

腫瘤的CT 改變：根據(jù)原發(fā)腫瘤的類型不同，扭轉(zhuǎn)腫瘤表現(xiàn)有明顯差異，主要有三種不同的主要形態(tài)：①均勻厚壁囊性腫塊，囊壁>3mm，壁光滑，厚薄均勻，囊腔密度均勻，多見于單純囊腫的扭轉(zhuǎn)。②不均勻厚壁囊實性腫塊，囊壁厚薄不均勻，厚壁> 10mm，常見多發(fā)間隔，呈多囊性改變，各囊腔內(nèi)密度可不一致，可伴有實性壁結(jié)節(jié)或腫塊，以囊腺瘤或畸胎瘤伴蒂扭轉(zhuǎn)多見。③實性腫塊，邊界多清楚，光整，常見于纖維瘤等實性腫瘤扭轉(zhuǎn)。腫瘤密度：扭轉(zhuǎn)早期靜脈血供受阻，腫瘤充血水腫，腫瘤實性部分及囊壁明顯增厚，密度減低。當(dāng)進(jìn)一步發(fā)生動脈血供梗塞，發(fā)生出血性梗死時，腫瘤因彌漫性出血而表現(xiàn)為密度增高，一般認(rèn)為CT 值> 50HU 表示已發(fā)生出血性梗死。強(qiáng)化程度：早期病灶可以輕度到中度強(qiáng)化，晚期發(fā)生動脈血供梗塞時無明顯強(qiáng)化。

本組病例特點：①患者為新生兒，胎兒期發(fā)現(xiàn)腹腔占位;②單側(cè)發(fā)病，右下腹發(fā)現(xiàn)囊性病變;③病變位于腹腔，周圍腸管受壓改變;④CT可見囊性腫塊，囊壁弧形高密度影，未見繩索狀征象，與子宮未見明顯相連;⑤化驗：白細(xì)胞異常;⑥外觀：右下腹可觸及大小約10cm*8cm包塊，質(zhì)中，邊界欠清，無壓痛，活動度欠佳;⑦病理：（左側(cè)附件）符合卵巢單純性囊腫并蒂扭轉(zhuǎn)，部分囊壁出血壞死;輸卵管出血壞死;⑧腹部彩超腹部巨大囊性包塊，未提示有蒂扭轉(zhuǎn)。查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)大多發(fā)生于育齡女性，新生兒報道少見，如認(rèn)識不足易漏診或誤診。

臨床上卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的治療，以盡快糾正扭轉(zhuǎn)、剝離囊腫、保留患者卵巢完整為原則[3]，新生兒卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)發(fā)生率極低，容易誤診為單純囊腫或囊性畸胎瘤，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的診斷不及時或誤診，會引起卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)病情的加重和扭轉(zhuǎn)時間的延長，導(dǎo)致卵巢壞死，并繼發(fā)腹膜炎，將患者的卵巢切除，會對患者的生育功能和內(nèi)分泌功能造成嚴(yán)重的影響[4]，此例患兒就因輸卵管出血壞死而切除了左側(cè)附件;螺旋CT與多平面重建技術(shù)檢查雖然不是臨床對卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的首選檢查方法（超聲為首選），但其對囊腫扭轉(zhuǎn)蒂部的顯示清晰，可以對病變部位可以更直觀顯示，結(jié)合臨床癥狀進(jìn)行診斷，可以提高診斷率，減少誤診及漏診率。

參考文獻(xiàn)：

[1] ?Gocmen A，Karaca M，Sari A.Conservative Laparoscopic approach to Adnexal torsion [J].Arch Gynecol Obstet，2008，277（6），535-528.

[2] ?蔣艷艷.超聲診斷卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的臨床價值與影像學(xué)表現(xiàn)分析.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2016，37（31）：3889-3890.

[3] ? 蔣成芳，虞麗相.腹腔鏡手術(shù)治療妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)6例臨床分析[CD].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘（連續(xù)型電子期刊），2014，14（29）：220.

[4] ?馮興梅.血清炎性細(xì)胞因子在卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)中的診斷價值[J].中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志（CD），2015，11（4）：467-477.

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