張萍+邵靚

（溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 1.神經(jīng)內(nèi)科；2.心內(nèi)科，福建 溫州 325000）

摘要：定位定性診斷是神經(jīng)內(nèi)科診斷的關鍵之一，是學習神經(jīng)科入門的一塊重要的敲門磚。腦梗塞致殘率致死率高，是神經(jīng)內(nèi)科里常見疾病。在腦梗塞的教學中，引入以問題為基礎的學習方法（problem-based learning，PBL），教師通過真實的臨床病例，以學生為載體，以學生自主學習為主，引導學生尋找學習方法，培養(yǎng)學生解決問題的能力。結果顯示學生熟練掌握神經(jīng)科定位定性診斷，PBL教學提高了學生分析問題、解決問題的能力。

關鍵詞：缺血性卒中；定位定性診斷；PBL教學

中圖分類號：G642.4 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2016）49-0192-02

在教學過程中，處于主導地位的教師，需要引導學生更好的理解并更容易的掌握學科。PBL為我們提供了一個好的方法。PBL（Problem Based Learn）由美國神經(jīng)病學教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學創(chuàng)立，國內(nèi)近年來逐漸興起[1]。它在本科生醫(yī)學教育中被認為是一種創(chuàng)新的學習方法[2]。PBL是指在教學中，以問題為基礎，學生為主體，設計真實性任務，強調(diào)把學習設置到復雜的、有意義的問題情景中，通過學習者主動探究和相互合作來解決問題，學習問題背后的知識，繼而形成解決問題的技能和自主學習的能力[3]。

通常而言，神經(jīng)病學的學習過程對學生而言是相對較難的，而定位定性診斷是學習的關鍵。定位診斷是根據(jù)病人的癥狀/體征等臨床資料提供的線索，確定神經(jīng)系統(tǒng)疾病損害部位。定性診斷是在定位診斷的基礎上，根據(jù)患者的一般資料及病史特點等做出的診斷。目前腦梗塞是一種高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率的疾病，是每一個神經(jīng)科臨床醫(yī)生需要掌握的疾病，對醫(yī)學生而言，腦梗塞是學習定位定性診斷較好的案例。在腦梗塞的學習中引入PBL教學模式，探討其在該醫(yī)學領域的應用價值。

首先明確教學目的：

1.掌握腦血管的基本解剖結構及各區(qū)域血供；

2.掌握神經(jīng)科定位定性診斷思路，學習定位定性診斷的過程；

3.掌握腦梗塞的治療原則，急性期靜脈溶栓的適應癥、禁忌癥，熟悉靜脈溶栓的方法。

第二步 根據(jù)教學目的設計PBL實施過程：

1.設計問題 以一例突發(fā)意識障礙2小時入院的患者為例，首先介紹病史，然后由淺入深，逐一提出以下問題：a.定位診斷（需要掌握《解剖學》腦血管相關解剖結構）；b.神經(jīng)科定性診斷（復習了解《診斷學》昏迷的原因）；c.腦血管病的病因分型；d.卒中急性期的治療（掌握靜脈溶栓的適應癥及禁忌癥，了解靜脈溶栓的方法）；e.針對病例擴展丘腦梗塞的癥狀、丘腦的血供。

2.學生查閱資料及討論 學生了解病史后，圍繞教師提出的問題，通過教科書、互聯(lián)網(wǎng)、圖書館等知識載體查閱文獻，通過自主學習，各自對所提問題做出初步解答，再進行分組討論。各組將各自的知識相互共享，對各自的解答相互提問及指出不足，及時進行補充。教師作為指導者，不參與討論過程，但對同學們的知識中存在的不足予以補充，對錯誤之處予以指出，介紹最新的知識點及前沿研究情況。

3.考核方式 通過A.主要指標：教師對所設計的問題的答案的準確性以及回答問題的深度、廣度等學生學習效果做一評判；B.次要指標：a.教師對課堂學生學習積極性、學習氛圍、學生能動性等方面做一評判；b.課后發(fā)放問卷，師生滿意度調(diào)查。

4.教師總結 學習及考核結束后，教師歸納總結討論的要點，圍繞教學中的各種問題，結合學生回答的問題，系統(tǒng)講解腦梗塞的定位定性診斷、病因分型、臨床表現(xiàn)、診斷及治療，最后針對此患者的情況講解丘腦梗塞的癥狀及丘腦血供的變異情況。

PBL教學效果

主要指標中PBL教學模式的學生對所設計的問題的答案較其他同時期入學的同學準確性高，對神經(jīng)科的定位定性診斷接受速度較往屆要高，且對問題的回答更有深度及廣度。在此次教學的這一病例中，學生通過查找文獻，尋找該患者昏迷的原因，并找到了該病例影像學中雙側丘腦梗塞的解剖變異，做到有理有據(jù)，掌握了腦梗塞的治療原則，并掌握了缺血性腦卒中急性期靜脈溶栓的適應癥、禁忌癥。總體而言，此次教學對教學目標完成程度較好；教師發(fā)現(xiàn)PBL課堂學生學習積極性高，學習氛圍深厚，學生自主學習能力得到深度挖掘，討論環(huán)節(jié)大家積極發(fā)言，課堂氣氛活躍，學生面部表情輕松并愉悅，學生間感情得到進一步培養(yǎng)；課后發(fā)放的問卷顯示教師對這種教學方式的結果非常滿意，但部分教師表明教師需要在課程設計上花更多的時間，部分臨床教師表示在這一部分上時間不允許，但可以選擇部分課程使用這種方式；問卷顯示學生滿意度較教師更高，在是/否樂于接受、學習過程吸引人/平淡、是否有利于成績提高/相仿、學習結果記憶更深刻/一般等幾個問題上，多數(shù)學生答案選擇前者，表明學生對這種教學方式接受度高，對教學的成果也是滿意的，且部分學生表明該教學方式較傳統(tǒng)教學方式新穎，對于這種變化更能吸引學生的學習動力。

討論

通過提出問題，查閱文獻資料，分組討論，解決問題，學生初步掌握了神經(jīng)科定位定性診斷的基本思路及缺血性腦血管病的學習要點；通過查閱文獻資料的過程，學生對所設計的問題了解更深，記憶更深刻，同時這一過程還能對自身學習中的不足、漏洞加以補充；通過分組討論，教師及時了解學生對知識了解中存在的問題并及時指出及引導尋找正確的知識，討論過程增進了師生及生生間的關系，使教學過程更加和諧。學習結束時，每個學生均掌握了腦缺血靜脈溶栓的禁忌及適應癥，對神經(jīng)科定位定性診斷有了進一步的認識，能夠?qū)ι窠?jīng)科簡單的病例進行定位定性診斷。師生對PBL教學反映良好，教師認為這種方法更能提高學生對知識的掌握程度，有利于學生成績的提高，同時課堂學習氛圍活躍不死板；而學生方面，均樂于接受這種學習方法，認為這種學習過程更加有趣生動，學習效率更高，學習效果明顯，且對知識點的掌握更加深入及記憶深刻，同時提高了學習的能動性，師生、生生間關系更加融洽。師生間的互動更多，課堂氣氛活躍，一定程度上緩解了學生學習的壓力，學生心理更加健康。鑒于部分臨床教師臨床、科研及教學工作繁忙，而部分教師反映PBL課程設計上需要花費更多的時間，結合本研究的結果，本文認為可以適當運用PBL教學方法在神經(jīng)病學的教學中。

本文感謝國家自然科學基金[No.81300115]的資助。

參考文獻：

[1]WR Chegwidden. A problem-based learning pathway for medical students：improving the process through action research. Annals of the Academy of Medicine Singapore. 2006，35（9）：642-6.

[2]De Graaff E，Kolmos A. Characteristics of problem-based learning. Int J Eng Educ. 2003；19（5）：657–62.

[3]劉忠秀.醫(yī)學教育中PBL教學模式應用的探討[J].中國高等醫(yī)學教育，2008，（1）：1-1