董運征，張?zhí)m梅，周 玲，張 妍

(戰(zhàn)略支援部隊特色醫(yī)學中心婦產科，北京 100101)

妊娠期糖尿病(GDM)是一種較為常見的產科并發(fā)癥和妊娠期內分泌疾病，在我國發(fā)病率高達1%～5%。GDM患者血糖控制不滿意會增加孕期并發(fā)癥和不良妊娠結局的發(fā)生率[1]。亞臨床甲狀腺功能減退癥(甲減)對機體糖代謝、脂肪代謝均有一定影響，可能促進GDM的發(fā)生[2-3]。本研究探討了妊娠早期甲狀腺功能對GDM的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取在本中心婦產科規(guī)律產檢，并于2018年1月至2020年6月分娩的單胎初產孕婦743例，年齡大于20～<40歲，孕期血壓及體重指數(BMI)正常。亞臨床甲減合并糖尿病診斷標準：參考2019年發(fā)布的《妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南(第2版)》，促甲狀腺激素(TSH)大于或等于2.5 mIU/L且甲狀腺過氧化物酶抗體(TPoAb)陽性，或TSH≥4.0 mIU/L[4]，游離甲狀腺素(FT4)均在檢驗參考范圍內。GDM診斷標準：空腹血糖水平大于5.1 mmol/L，或服糖后1 h血糖水平大于10.0 mmol/L，或服糖后2 h血糖水平大于8.5 mmol/L。排除標準：(1)肥胖；(2)孕前糖尿病及糖尿病家族史；(3)孕前甲狀腺疾病個人史及家族史；(4)妊娠期高血壓疾??；(5)雙胎妊娠；(6)孕前多囊卵巢綜合征；(7)孕前代謝綜合征及病史資料不全。根據檢查結果將研究對象分為單純亞臨床甲減組(58例)、單純糖尿病組(381例)和亞臨床甲減合并糖尿病組(65例)。隨機抽取整個孕期均未出現妊娠并發(fā)癥的健康孕婦作為對照組(239例)。本研究為回顧性研究，經醫(yī)院倫理委員會審批，不涉及患者隱私。4組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 4組一般資料比較

1.2方法 于妊娠第6～12周常規(guī)產檢時抽晨起空腹靜脈血，采用美國貝克曼庫爾特有限公司DX1800化學發(fā)光儀檢測血清TPoAb、甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)、TSH、FT4及游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)水平。于妊娠第24～28周常規(guī)產檢時行口服葡萄糖耐量試驗，檢測前空腹至少8 h，抽晨起空腹靜脈血測定空腹血糖水平，抽血后于5 min內口服含75 g葡萄糖水300 mL，然后分別抽取服糖后1 h及服糖后2 h肘靜脈血測定服糖后血糖水平。

2 結 果

2.1不同組血清TgAb與TPoAb陽性率比較 單純糖尿病組與單純亞臨床甲減組TgAb陽性率低于TPoAb陽性率，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。亞臨床甲減合并糖尿病組TgAb、TPoAb陽性率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同組血清TgAb與TPoAb陽性率比較[n(%)]

2.2不同組血清FT4水平比較 各組血清FT4水平均處于正常參考范圍內。單純糖尿病組血清FT4水平為(11.8±2.9)pmol/L，高于對照組的(10.9±1.6)pmol/L，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。亞臨床甲減合并糖尿病組血清FT4水平為(10.6±2.8)pmol/L，高于單純亞臨床甲減組的(10.3±1.6)pmol/L，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3不同組血糖水平比較 不同組妊娠早期空腹血糖水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。單純糖尿病組妊娠中期空腹血糖水平為(4.3±0.9)mmol/L，高于對照組的(3.8±0.4)mmol/L，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但服糖后1、2 h時血糖水平與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。亞臨床甲減合并糖尿病組妊娠中期空腹血糖水平為(4.3±1.0)pmol/L，高于單純亞臨床甲減組的(3.7±0.4)pmol/L，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但服糖后1、2 h時血糖水平與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 不同組血糖水平比較

2.4不同組妊娠早期血清FT4水平對空腹血糖水平的影響 各組FT4水平與妊娠早期空腹血糖水平及妊娠中期服糖后1、2 h時血糖水平無線性關系(P>0.05)。對照組、單純亞臨床甲減組妊娠早期FT4水平與妊娠中期空腹血糖水平無線性關系(P>0.05)。單純糖尿病組、亞臨床甲減合并糖尿病組妊娠早期FT4水平與妊娠中期空腹血糖水平存在線性關系(P<0.05)。見表4。

表4 不同組血清FT4水平對空腹血糖水平的影響

3 討 論

亞臨床甲減及GDM同為妊娠期內分泌疾病，均可引起不良妊娠結局，甚至對新生兒產生影響，二者存在密切聯系。但妊娠早期亞臨床甲減與GDM是否有相關性，相關研究尚不一致[4-5]。有研究顯示，低甲狀腺素血癥是GDM發(fā)病的高危因素和獨立預測因子[6-11]。BEOM等[12]研究顯示，在甲狀腺功能正常人群中，FT4水平與胰島素抵抗及空腹血糖水平呈正相關。鄧松清等[13]、李晶晶[14]研究指出，孕早期亞臨床甲減患者發(fā)生GDM的風險增高。沈艷等[15]研究顯示，TSH、FT4、BMI均是GDM發(fā)生的獨立危險因素。也有研究指出，TSH對GDM無預測作用[16]。李萍等[17]研究顯示，妊娠早期甲狀腺功能狀態(tài)與GDM無明顯相關性，而妊娠早期TPoAb陽性與GDM發(fā)病可能存在一定相關性。既往研究認為，胰島素抵抗與糖脂代謝障礙是影響GDM發(fā)病的重要因素，且低甲狀腺素血癥可能引起胰島素抵抗[18]。甲功腺功能異常可能通過下丘腦-垂體-靶腺軸激素分泌干預體內糖代謝相關的激素。亞臨床甲減患者體內可能存在自身免疫抗體，而妊娠糖代謝異常與自身免疫導致的胰島素抵抗密切相關。甲狀腺功能異?？赡芡ㄟ^胎盤分泌胰島素抵抗類激素增加或誘發(fā)加重胰島素抵抗。

本研究中，各組患者年齡、妊娠早期空腹血糖水平、BMI和血壓等指標均無顯著差異，有效規(guī)避了一些GDM的影響因素，為分析FT4對GDM的影響提供了均一的研究背景。本研究于妊娠6～12周對甲狀腺功能進行檢測，且檢測前均未服用甲狀腺類藥物，于妊娠24～28周行口服葡萄糖耐量試驗，避免了孕周影響，使研究更具有可比性。本研究結果顯示，單純糖尿病組與單純亞臨床甲減組TgAb陽性率低于TPoAb陽性率；單純糖尿病組、亞臨床甲減合并糖尿病組血清FT4水平分別高于對照組、單純亞臨床甲減組；單純糖尿病組、亞臨床甲減合并糖尿病組妊娠中期空腹血糖水平分別高于對照組、單純亞臨床甲減組；且單純糖尿病組、亞臨床甲減合并糖尿病組妊娠早期FT4水平與妊娠中期空腹血糖水平存在線性關系(P<0.05)。提示亞臨床甲減患者發(fā)生GDM可能與妊娠早期FT4水平有一定關系，而妊娠早期FT4水平可能是妊娠中期空腹血糖水平的影響因素，且該過程可能與TPoAb陽性有關。本研究中，亞臨床甲減患者均接受了干預，因此并不能完全反映FT4水平對妊娠中期口服葡萄糖耐量試驗結果的影響，缺乏大樣本、多中心、設計嚴謹的前瞻性資料來明確其相關性和因果關系。

綜上所述，亞臨床甲減患者妊娠早期FT4水平可能影響妊娠中期空腹血糖水平，進而誘導GDM的發(fā)生，該過程可能與TPoAb陽性有關。今后可通過對大量孕婦FT4、TSH、甲狀腺抗體等數據進行分層研究，達到盡早干預GDM和改善母胎預后的目的。