唐兆華

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶 400016)

我國(guó)?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(簡(jiǎn)稱專培)制度已逐漸開(kāi)始，神經(jīng)外科是“先行先試”之一的專培學(xué)科，目前其培訓(xùn)體系和具體方法尚處于探索階段[1-2]。作為神經(jīng)外科專培基地，本院神經(jīng)外科結(jié)合自身特點(diǎn)實(shí)施了專培試點(diǎn)工作，探索了一些培訓(xùn)的具體方法。神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)與顯微鏡下手術(shù)相比，內(nèi)鏡所需空間小，具有全影觀察及成角視野特點(diǎn)，可近距離、多角度地觀察，術(shù)野充分、清晰，可分辨正常組織與腫瘤組織，減少視野盲區(qū)操作及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[3-4]。但神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)操作也是神經(jīng)外科較難掌握的手術(shù)技術(shù)，其培訓(xùn)教學(xué)也是神經(jīng)外科專培中的難點(diǎn)，設(shè)計(jì)并建立一種經(jīng)濟(jì)、實(shí)用和簡(jiǎn)易的培訓(xùn)模型是該手術(shù)教學(xué)的關(guān)鍵[5-6]。青椒內(nèi)部存在大小不同的分隔和附著在內(nèi)腔底部青椒籽，可模擬顱腦深部腔隙結(jié)構(gòu)和腫瘤組織，是神經(jīng)外科專培中神經(jīng)內(nèi)鏡培訓(xùn)的理想素材[7]。目前，國(guó)內(nèi)詳細(xì)闡述關(guān)于內(nèi)鏡下利用青椒進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)的研究較少見(jiàn)。本研究擬建立系統(tǒng)規(guī)范的內(nèi)鏡青椒培訓(xùn)模型，詳細(xì)描述訓(xùn)練方法，并探討培訓(xùn)效果，旨在為神經(jīng)內(nèi)鏡操作的基礎(chǔ)訓(xùn)練提供一種簡(jiǎn)易模型。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取在2016年1月至2020年8月在本院神經(jīng)外科受訓(xùn)的專培學(xué)員和進(jìn)修學(xué)員32名，年齡25～35歲，其中專培學(xué)員16名，進(jìn)修學(xué)員16名。隨機(jī)將研究對(duì)象分為對(duì)照組和訓(xùn)練組，每組16名。2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1分組 對(duì)照組在臨床神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的輔助操作前未進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)鏡下青椒模型的規(guī)范訓(xùn)練。訓(xùn)練組在臨床神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的輔助操作前先進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)鏡下青椒模型的規(guī)范訓(xùn)練。

1.2.2建立青椒模型 選用大小約5 cm×5 cm×10 cm的成熟、完整的青椒150個(gè)。訓(xùn)練器材為STOZE神經(jīng)內(nèi)鏡訓(xùn)練鏡、顯微剝離子、顯微抓鉗、顯微剪刀、固定架等。使用固定架固定青椒，在青椒上部切開(kāi)一個(gè)約1 cm×1 cm大小的窗口，按照以下3個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行逐級(jí)訓(xùn)練。(1)內(nèi)鏡觀察：學(xué)員使用神經(jīng)內(nèi)鏡通過(guò)窗口進(jìn)入青椒內(nèi)部觀察各個(gè)分隔、腔隙及青椒籽的分布情況，訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)15 min。(2)淺部取籽：在內(nèi)鏡輔助下，使用顯微剝離子逐個(gè)剝離青椒籽30粒，使用吸引器逐個(gè)吸出此前被剝離的30粒青椒籽，使用顯微抓鉗逐個(gè)抓取青椒籽粒30粒，訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)60 min。(3)深部取籽：內(nèi)鏡下打通青椒內(nèi)部一個(gè)分隔及青椒籽分布情況，在30 s時(shí)限內(nèi)，通過(guò)分隔在青椒內(nèi)部另一個(gè)腔隙中取籽15粒，訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)45 min。每輪訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)2 h，每周2次，共進(jìn)行6次訓(xùn)練，能夠完成深部限時(shí)取籽要求的學(xué)員進(jìn)入臨床進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的輔助操作。

1.2.3考核 由1位顱底內(nèi)鏡腫瘤組帶教教師對(duì)2組學(xué)員臨床神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)輔助操作的滿意程度進(jìn)行盲評(píng)。評(píng)價(jià)項(xiàng)目包括以下5個(gè)方面：(1)吸引器使用；(2)剝離子使用；(3)抓鉗使用；(4)內(nèi)鏡持鏡；(5)總體配合度。根據(jù)學(xué)員不同的配合熟練程度，帶教教師對(duì)其評(píng)分，分值為0～10分。臨床神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)輔助操作過(guò)程中的安全性由主導(dǎo)醫(yī)生評(píng)估，并決定學(xué)員是否有資格繼續(xù)進(jìn)行該輔助操作。

2 結(jié) 果

2.1訓(xùn)練組進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)鏡下青椒模型的訓(xùn)練情況 訓(xùn)練組學(xué)員順利完成了深部限時(shí)取籽要求，均進(jìn)入臨床神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的輔助操作階段。見(jiàn)圖1。

圖1 神經(jīng)內(nèi)鏡的簡(jiǎn)易青椒訓(xùn)練模型

2.22組學(xué)員各項(xiàng)操作配合滿意度評(píng)價(jià) 2組各項(xiàng)操作配合滿意度評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組學(xué)員各項(xiàng)操作配合滿意度評(píng)價(jià)分)

3 討 論

作為全國(guó)首批神經(jīng)外科專培試點(diǎn)基地，本院神經(jīng)外科負(fù)責(zé)西南地區(qū)學(xué)員的專培，其中神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下的顱腦手術(shù)也是本培訓(xùn)基地的特色手術(shù)項(xiàng)目之一[8-10]。目前，本基地已開(kāi)展超過(guò)1 000例神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下的臨床手術(shù)，為廣大垂體瘤、顱咽管瘤、腦膜瘤等患者解除了病痛，取得了良好的治療效果。神經(jīng)內(nèi)鏡在治療顱內(nèi)病變方面具有視野寬廣、避免腦組織牽拉、創(chuàng)傷輕微、深部照明、操作可視化等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于顱底腫瘤、腦室腫瘤和脊柱脊髓疾病等神經(jīng)外科疾病的治療[11-12]。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)操作是神經(jīng)外科專培最為重要的培訓(xùn)項(xiàng)目之一[13-14]，建立起一種簡(jiǎn)單、易用且相對(duì)有效的基礎(chǔ)訓(xùn)練模型顯得尤為必要。青椒內(nèi)部存在多個(gè)大小不同的分隔和附著在內(nèi)腔底部青椒籽，可模擬顱腦深部腔隙結(jié)構(gòu)和腫瘤組織，在此基礎(chǔ)上建立的神經(jīng)內(nèi)鏡操作訓(xùn)練模型是內(nèi)鏡培訓(xùn)的理想素材。目前，國(guó)內(nèi)雖有一些文獻(xiàn)報(bào)道內(nèi)鏡培訓(xùn)時(shí)使用了青椒作為訓(xùn)練對(duì)象，但尚無(wú)文章系統(tǒng)性闡述青椒模型的規(guī)范化操作方法。本研究旨在建立系統(tǒng)規(guī)范的內(nèi)鏡青椒培訓(xùn)模型，詳細(xì)描述其訓(xùn)練方法及步驟，并評(píng)價(jià)其具體的培訓(xùn)效果。

本研究使用青椒設(shè)計(jì)了一種模擬內(nèi)鏡下顱腦深部病變手術(shù)的簡(jiǎn)易培訓(xùn)模型，訓(xùn)練神經(jīng)內(nèi)鏡下各項(xiàng)常用手術(shù)操作技能，可提高學(xué)員神經(jīng)內(nèi)鏡的操作技巧與手感，為臨床操作打好基本功。(1)在內(nèi)鏡觀察環(huán)節(jié)中，學(xué)員可使用神經(jīng)內(nèi)鏡進(jìn)入青椒內(nèi)部觀察各個(gè)分隔、腔隙及青椒籽的分布情況，了解內(nèi)鏡的持鏡手法與操作手感。(2)在青椒內(nèi)淺部取籽環(huán)節(jié)中，學(xué)員可在內(nèi)鏡的輔助下分別使用剝離子、吸引器及抓鉗取下青椒籽粒，培養(yǎng)學(xué)員內(nèi)鏡下使用以上常用器械的操作手法。(3)而在深部限時(shí)取籽環(huán)節(jié)中，學(xué)員通過(guò)內(nèi)鏡使用顯微剪刀打通青椒內(nèi)的分隔，觀察青椒內(nèi)其他腔隙中的籽粒分布情況，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)取出其他腔隙中的籽粒，培養(yǎng)學(xué)員在深部腔隙中使用內(nèi)鏡觀察并與其他器械相互配合的能力。訓(xùn)練組各學(xué)員在完成規(guī)范化的神經(jīng)內(nèi)鏡訓(xùn)練學(xué)習(xí)后順利進(jìn)入神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的輔助操作階段。本研究結(jié)果顯示，訓(xùn)練組各項(xiàng)操作配合滿意度評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組。提示通過(guò)規(guī)范化的青椒模型訓(xùn)練，學(xué)員可以培養(yǎng)神經(jīng)內(nèi)鏡操作手感，初步掌握神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)操作基本技巧，為熟練掌握臨床神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)各項(xiàng)輔助操作打下了良好基礎(chǔ)。相較于雞蛋、動(dòng)物和尸頭等其他神經(jīng)內(nèi)鏡培訓(xùn)模型[7,15]，青椒訓(xùn)練模型取材簡(jiǎn)單、費(fèi)用低廉，且可很好地模擬顱腦深部腔隙中的結(jié)構(gòu)和病變組織，在操作上可以在一個(gè)模型里相對(duì)全面地訓(xùn)練學(xué)員使用內(nèi)鏡下吸引器、剝離子、抓鉗等各項(xiàng)常用器械。青椒培訓(xùn)模型有其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)，也是最為理想的內(nèi)鏡操作的初級(jí)培訓(xùn)模型。其他訓(xùn)練模型與青椒模型優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，可共同作為內(nèi)鏡培訓(xùn)的組成部分，更好地提高內(nèi)鏡培訓(xùn)效果。

綜上所述，青椒模型是一種經(jīng)濟(jì)實(shí)用、簡(jiǎn)單便捷的神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)初級(jí)培訓(xùn)模型，能夠打好專培學(xué)員臨床前神經(jīng)內(nèi)鏡操作的基本功，有利于青年醫(yī)生盡快成長(zhǎng)為能夠獨(dú)立完成神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的優(yōu)秀神經(jīng)外科醫(yī)生。