陳 妍，禹東慧，寧 艷，王雙魁，田 英

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳婦幼保健院中醫(yī)科，廣東 深圳 518028)

早期自然流產(chǎn)是指12周前自然狀態(tài)非人為的妊娠終止，其發(fā)病率為15%～18%[1]，是孕產(chǎn)婦所面臨的巨大挑戰(zhàn)。多項研究表明，遺傳因素是導(dǎo)致自然流產(chǎn)的主要原因[2]。隨著輔助生育技術(shù)的發(fā)展，體外受精-胚胎移植(IVF-ET)是否增加妊娠早期流產(chǎn)的相關(guān)報道較少見。本研究采多重連接依賴探針擴增(MLPA)、低深度全基因組測序(CNV-seq)技術(shù)對IVF-ET術(shù)后患者及自然妊娠患者流產(chǎn)組織進行絨毛染色體異常分析，尋找其流產(chǎn)相關(guān)遺傳因素，為臨床提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2018年9月至2019年10月本院自然流產(chǎn)患者310例，其中IVF-ET助孕患者107例，自然妊娠患者203例。納入標準：(1)診斷為胚胎停育；(2)年齡小于或等于45歲，孕周小于或等于12周。排除標準：外傷、感染、發(fā)熱等因素所致流產(chǎn)。所有患者均簽署知情同意書。

1.2方法 收集患者一般資料，包括年齡、流產(chǎn)次數(shù)、孕周、受孕方式等。選取流產(chǎn)絨毛組織20～50 mg，用0.9%氯化鈉液清洗3～5次，采用MLPA、CNV-seq技術(shù)檢測絨毛組織DNA。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料以率或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1絨毛組織染色體異常情況 310例自然流產(chǎn)患者中，絨毛組織染色體異常214例(69.03%)，其中數(shù)目異常200例(64.52%)，結(jié)構(gòu)異常14例(4.52%)。絨毛組織染色體異常分布具體情況見表1。214例染色體非整倍性異常中，16號染色體異常發(fā)生頻率最高，其次是22號染色體、X染色體。見圖1。107例IVF-ET助孕患者中，染色體異常發(fā)生頻率為61.68%(66/107)，其中22號染色體異常占比最高[22.73%(15/66)],其次為16號染色體[16.67%(11/66)]。203例自然妊娠患者中,染色體異常發(fā)生頻率為72.91%(148/203)，其中16號染色體異常占比最高[23.65%(35/148)]，其次為22號染色體[11.49%(17/148)]。1例患者絨毛檢測結(jié)果顯示，20p13～20p11.23存在18.45 Mb重復(fù)，22q11.1～22q13存在26.8 Mb重復(fù)。

圖1 絨毛組織染色體異常發(fā)生頻率

表1 絨毛組織染色體異常分布情況(n=310)

2.2不同年齡段患者絨毛組織染色體異常情況 隨著年齡增加，絨毛組織染色體異常發(fā)生率隨之增加(P<0.05)。見表2。

表2 不同年齡段患者絨毛組織染色體異常情況

2.3不同自然流產(chǎn)次數(shù)患者絨毛組織染色體異常情況 隨著流產(chǎn)次數(shù)增加，絨毛組織染色體異常發(fā)生率隨之下降(P<0.05)。見表3。

表3 不同自然流產(chǎn)次數(shù)患者絨毛組織染色體異常情況

2.4不同受孕方式患者絨毛組織染色體異常情況 自然妊娠流產(chǎn)患者絨毛染色體異常發(fā)生率高于IVF-ET助孕患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 不同受孕方式患者絨毛組織染色體異常情況

3 討 論

自然流產(chǎn)病因復(fù)雜，包括遺傳因素、免疫失衡、內(nèi)分泌異常、血栓前狀態(tài)、子宮結(jié)構(gòu)異常、生殖道感染、不良環(huán)境和心理等[2]，其中遺傳因素占主要比例[3]。約半數(shù)的早期自然流產(chǎn)由染色體異常引起[4]，多數(shù)是染色體數(shù)目異常，少數(shù)為結(jié)構(gòu)異常[5]。絨毛組織染色體檢測有助于了解早期自然流產(chǎn)病因，為患者再生育提供優(yōu)生、優(yōu)育科學(xué)指導(dǎo)。

本研究結(jié)果顯示，310例自然流產(chǎn)患者中，絨毛組織染色體異常214例(69.03%)，稍高于其他文獻[6-8]?？紤]與樣本年齡相關(guān)。產(chǎn)前診斷中的80%～90%染色體數(shù)目異常常發(fā)生于13、18、21號染色體及性染色體[9]。本研究結(jié)果顯示，16號染色體異常發(fā)生頻率最高，其次是22號染色體、X染色體、15號染色體、21號染色體，其中包括胎兒有可能存活至孕中期甚至出生的染色體(X、21號染色體三體)，以及胎兒常規(guī)無法活產(chǎn)的染色體(16、22、15號染色體三體)[10]。1、5、19號染色體異常在本研究中均只檢測出1次，可能是這幾例罕見的染色體核型數(shù)目異常胚胎在著床時期已流產(chǎn)，甚至于無法著床。

本研究結(jié)果顯示，隨著年齡增加，絨毛組織染色體異常發(fā)生率隨之增加，與其他文獻一致[11]。隨著流產(chǎn)次數(shù)的增加，胎兒染色體異常檢出率呈下降趨勢[12]。本研究結(jié)果顯示，隨著流產(chǎn)次數(shù)增加，絨毛組織染色體異常發(fā)生率隨之下降，與其他文獻報道一致[13]。每次妊娠胚胎都是獨立個體，如果反復(fù)檢測絨毛染色體均出現(xiàn)復(fù)雜嵌合、微缺失等結(jié)構(gòu)變化，需警惕父母雙方是否存在平衡易位等自身染色體異常。本研究結(jié)果顯示，自然妊娠流產(chǎn)患者絨毛染色體異常發(fā)生率高于IVF-ET助孕患者，與其他文獻報道不一致[14]?？紤]IVF-ET助孕患者因本身存在不孕因素，如內(nèi)分泌、免疫異?；蛏称髌髻|(zhì)性病變等，均可能會增加流產(chǎn)風(fēng)險。因此，IVF-ET術(shù)后胚胎停育患者染色體異常發(fā)生率較自然妊娠者少。目前尚未明確促排卵治療、體外培養(yǎng)等對胚胎染色體是否存在的潛在風(fēng)險[15]，需進一步大樣本研究。

本研究中，1例患者(已生育1個正常女嬰，自然流產(chǎn)3次，既往2次均未查絨毛染色體)流產(chǎn)(即第3次流產(chǎn))絨毛檢測結(jié)果顯示，20p13～20p11.23存在18.45 Mb重復(fù)，22q11.1～22q13存在26.8 Mb重復(fù)。提示20號染色體斷臂存在18.45 Mb重復(fù)，該片段重復(fù)與20p部分三體綜合征有關(guān)[16]；22號染色體長臂存在27.8 Mb重復(fù)，該片段重復(fù)與22q部分三體綜合征有關(guān)[17]。追查夫妻雙方及孩子的染色體發(fā)現(xiàn)，男方及女兒染色體核型未見異常，女方染色體核型為46，XX，t(20；22)(p11.2q13)。提示平衡易位攜帶(20、22號染色體)。遺傳咨詢貫穿于整個流產(chǎn)過程中[18]，檢出染色體異常后，建議進行遺傳咨詢指導(dǎo)再次妊娠。對于絨毛染色體結(jié)構(gòu)異?；颊?，有必要追蹤夫妻雙方染色體，并指導(dǎo)備孕。

綜上所述，胚胎染色體異常是導(dǎo)致流產(chǎn)的主要因素，與年齡、既往自然流產(chǎn)次數(shù)、受孕方式有一定相關(guān)性。對于反復(fù)因胚胎因素導(dǎo)致流產(chǎn)患者，建議行植入前遺傳學(xué)篩查。