曹全富，馮慶興，劉小楓，劉高磊

(陸軍軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院,重慶 400042)

系統性硬化癥(SSc)是一種是以局限性或彌漫性皮膚增厚和(或)纖維化為特征，且可累及全身多個器官的自身免疫性疾病[1-2]。SSc常以雷諾氏現象為首發(fā)癥狀，除極少數病例外，各型病變均累及皮膚，表現為進行性皮膚增厚、和(或)纖維化，同時常伴有多臟器損害，表現為相應臟器纖維化病變、進行性加重而致功能不全。目前尚無針對性的有效治療手段，治療措施主要為使用免疫抑制、擴血管、抗纖維化等對癥支持治療。SSc累及輸尿管的發(fā)病率極低，國內外相關報道較少見。本院收治了1例病變累及雙側輸尿管患者，現結合文獻復習報道如下。

1 臨床資料

患者，男，43歲，因“體檢發(fā)現雙腎積水、血肌酐升高20余天”入院?；颊哂诋數蒯t(yī)院體檢時發(fā)現雙腎積水及血肌酐水平(>1 000 μmol/L)明顯升高，給予血液透析等對癥治療，癥狀有所緩解，隨后出現雙下肢疼痛，伴有紅腫，并呈進行性加重，為明確診治就診于本院。查體：血壓[170/98 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)]，未發(fā)現腹部及泌尿系異常，可見雙側小腿下1/3至踝關節(jié)及足背皮膚發(fā)紅、輕度腫脹，皮溫略高，有明顯壓痛。查腹部CT示：雙側腎盂、腎盞擴張，見水樣密度影(圖1)，雙側輸尿管中上段管腔內可見稍高密度影，其輸尿管擴張(圖2)?；颊?年前曾患擴張性心肌病，經治療痊愈。病程中無雷諾氏現象，無腰痛，無尿頻、尿急，無肉眼血尿。否認高血壓、糖尿病、高脂血癥及冠心病病史，無手術及外傷史，有吸煙史20余年，每天約10支，無酗酒史。家族無類似疾病及遺傳病史?；颊哂跋駥W檢查懷疑雙側輸尿管惡性病變的可能比較大，但是其病程較短、發(fā)病較急，且影像學表現為雙側對稱性病變，與惡性腫瘤的臨床表現不符合。入院后進一步檢查血常規(guī)示：白細胞12.74×109/L，血紅蛋白93 g/L，血小板439×109/L，中性粒細胞百分數81.5%。生物化學檢測及腎功能檢查示：總蛋白76.3 g/L，清蛋白40.0 g/L，球蛋白36.3 g/L，尿素17.39 mmol/L，肌酐931.80 μmol/L，血糖5.29 mmol/L，尿酸367.7 μmol/L。肝功能、電解質正常，C-反應蛋白123.0 mg/L。血栓常規(guī)示：D-二聚體587 μg/mL,國際標準比率0.95。尿常規(guī)示：紅細胞計數6 086.60/μL，白細胞計數34.50/μL。肝炎指標、人免疫缺陷病毒抗體陰性，腫瘤相關抗原、結核抗體、抗核小體抗體、甲狀腺功能均正常。超聲心動圖示：左心房、左心室增大，心臟余各腔室大小正常；左心室收縮功能正常，舒張功能減退，二尖瓣重度反流，三尖瓣中-重度反流，輕度肺動脈高壓，余瓣局限性反流。心電圖示：竇性心律。

圖1 腎盂、腎盞擴張

圖2 輸尿管擴張

患者入院后經輸尿管鏡檢查發(fā)現雙側輸尿管呈階段性、炎性狹窄改變，至中段以上就難以進鏡，遂取活檢后分別留置輸尿管內支架管引流(圖3)。術后活檢病理回報為：慢性炎癥。但患者雙下肢紅腫、疼痛加重。查體見雙側小腿皮膚紅腫區(qū)域擴展至小腿中段，踝關節(jié)及足背皮膚紅腫、色澤加重，皮溫仍略高，有明顯壓痛。經皮膚科、普外科及相關科室會診后考慮為雙下肢蜂窩織炎，結合輸尿管活檢所提示炎性病變?？紤]二者有一定相關性，予以更換針對性抗生素抗感染、鎮(zhèn)痛等治療，癥狀緩解不明顯。術后血肌酐水平呈進行性下降，3周后復查腎功能示：尿素19.46 mmol/L，肌酐240.50 μmol/L。雙下肢皮膚紅腫、疼痛區(qū)域未再進展，但疼痛程度有所減輕。3個月后再次復查腎功能示：尿素11.83 mmol/L，肌酐177.40 μmol/L，于輸尿管鏡下更換輸尿管內支架管發(fā)現雙側輸尿管內病變有所減輕，但患者仍有雙下肢紅腫、疼痛。再次經皮膚科會診并取活檢，可見成纖維細胞形成(圖4)，診斷為SSc。給予強的松5 mg，每天1次，口服，1個月后患者雙下肢紅腫、疼痛癥狀緩解，繼續(xù)口服強的松1個月后逐步停藥，雙下肢緩解后仍有色素沉著。半年后拔除輸尿管內支架管，雙下肢紅腫、疼痛等癥狀消失。隨訪2年復查腎功能正常，雙下肢略有皮膚色素沉著，無紅腫、疼痛等癥狀。查超聲示：雙腎、輸尿管無積水。

圖3 輸尿管呈階段性、炎性狹窄改變

圖4 成纖維細胞

2 討 論

SSc是一種病因尚不明確的自身免疫性疾病，可能與感染、藥物、毒物、環(huán)境等多種因素有關。纖維化貫穿于疾病的發(fā)展進程始終，以進行性的皮膚和內臟纖維化、微血管系統改變和多種細胞、體液免疫異常為特征，T細胞通過分泌細胞因子及與成纖維細胞直接接觸促進炎性反應和纖維化發(fā)生，巨噬細胞產生的促炎反應和促纖維化細胞因子等共同誘導了纖維化的發(fā)生和進展[3-4]。成纖維細胞和肌纖維母細胞在SSc的發(fā)病機制中發(fā)揮了重要作用[5]，其中微粒誘導的內皮細胞和成纖維細胞的氧化和硝化應激反應是其細胞學病變基礎。以血管壁炎癥和凝血系統激活為特點的微血管系統損傷在疾病的早期即可發(fā)生，促纖維化細胞因子和生長因子信號通路持續(xù)激活。病理學檢查發(fā)現，SSc患者早期即有內皮細胞異常激活、凋亡及血管生成細胞數量減少，使新血管的生成受損[6-7]。有資料顯示，男性SSc發(fā)病率低于女性，但男性患者以皮膚病變?yōu)槭装l(fā)癥狀的比例高于女性，因此男性SSc患者容易被漏診或誤診，明確診斷相對延遲，并且易于累及內臟，病情進展迅速[8-9]，進而影響器官功能或導致器官功能嚴重受損。本例患者為男性，以腎功能損害為首發(fā)癥狀，進一步檢查發(fā)現雙側輸尿管病變及雙下肢病變。因病例極少未能將下肢皮膚病變與輸尿管病變進行同一源性分析，導致臨床早期誤診，曾一度懷疑輸尿管惡性病變，但病理活檢提示為慢性炎癥。遂留置內支架管引流，使腎功能逐步得到改善，隨著病情的進行性發(fā)展才得以診斷明確，經應用激素治療后，病情迅速改善。因此，當SSc同時合并另一疾病時，應注意是否是繼發(fā)性的病變。本例患者考慮雙側輸尿管階段性狹窄為SSc繼發(fā)的局部表現，CT等影像學檢查在這里未能提供明確的、有意義的診斷指向，原發(fā)病灶的活檢為診斷提供了有力的診斷標準。

目前關于SSc累及輸尿管的病例報道較少見，藥物治療多選用皮質激素和(或)免疫抑制劑等[10]。本例患者早期于輸尿管取活檢提示為慢性炎癥，未能對原發(fā)疾病進行針對性的治療，導致治療方向偏差，但積極的內支架管引流措施有效地保護了腎臟功能，使得病情在一定程度上得到穩(wěn)定，并為后續(xù)明確診斷爭取了寶貴時間。SSc常累及多器官或組織，臨床主要表現為胰腺、淚腺、唾液腺、后腹膜、膽道、腎臟、甲狀腺及垂體等器官和組織受累，以慢性炎癥性病變?yōu)橹鞯奶卣餍圆±韺W改變[11-12]。但SSc臨床表現各異，且缺乏統一的診斷標準，多表現為腹膜后纖維化、下肢腫脹等。本例患者早期有下肢紅腫、疼痛表現，因缺乏特異性，被誤診為蜂窩織炎。至關重要的組織病理學特征是大量的膠原纖維聚集，可見致密性淋巴漿細胞浸潤、席紋狀纖維化和微血管基底膜壞死[13-14]。SSc的診斷在整個疾病的診治過程中具有至關重要的意義，是指導治療的基本要素。目前，SSc仍以臨床表現結合病理活檢為主要手段，甚或為“金標準”。經過對本例患者的診治，豐富了的臨床病例，提高了相應的臨床診治水平。因此，在SSc累及到內臟病變時，積極的病變部位的支持治療對疾病的明確診斷、治療及轉歸有著重要的意義，同時多學科的協同會診對疾病的診斷尤為重要。