楊雅吉,肖 誼

(昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，云南 昆明 650051)

創(chuàng)傷性氣管、支氣管斷裂屬胸部重度創(chuàng)傷之一，早期手術(shù)修復(fù)破裂支氣管是獲得良好治療效果的關(guān)鍵，可降低肺切除概率和病死率[1]。然而，部分患者術(shù)后可發(fā)生吻合口殘留縫線致異物性肉芽腫而引起管腔狹窄或刺激性咳嗽，以及遠(yuǎn)期吻合口瘢痕狹窄等并發(fā)癥[2]，從而大大降低了手術(shù)效果，同時(shí)也增加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科于2015年1月收治1例創(chuàng)傷性氣管斷裂術(shù)后吻合口殘留縫線致異物性肉芽腫及吻合口部分瘢痕形成氣管狹窄患者。作者創(chuàng)新性地經(jīng)2條可彎曲支氣管鏡應(yīng)用2把內(nèi)鏡剪刀取出部分殘留縫合線，并聯(lián)合冷凍術(shù)等呼吸內(nèi)鏡下的介入技術(shù)[4]進(jìn)行治療，取得了較好效果。

1 臨床資料

患者，男，41歲，因“活動(dòng)后呼吸困難3個(gè)月余，加重1周”于2015年3月6日入院?；颊哂?014年8月26日因車禍傷致氣管斷裂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行氣管吻合術(shù)，出院后出現(xiàn)呼吸困難，伴陣發(fā)性咳嗽，且癥狀逐漸加重。入院CT示：氣管狹窄，狹窄長(zhǎng)度約1.6 cm，直徑約5.0 mm。支氣管鏡檢示：氣管中斷狹窄，見吻合口大量縫線殘留，伴肉芽腫及部分瘢痕形成(圖1A)。擬行經(jīng)支氣管鏡吻合口縫線異物取出術(shù)及冷凍術(shù)治療氣道狹窄。患者氣管殘留縫線為滌綸線，其部分包埋于組織下，有大量殘留、環(huán)繞氣管管腔內(nèi)。擬于支氣管鏡下高頻電刀切斷縫線后用異物鉗抽取。但術(shù)中發(fā)現(xiàn)電刀無(wú)法切斷縫線，經(jīng)討論嘗試應(yīng)用內(nèi)鏡剪刀剪斷縫線，再行抽取。術(shù)中順利剪斷并抽取2條縫線，長(zhǎng)度約3 cm，但處理縫線結(jié)扎部位時(shí)，剪刀被線結(jié)卡住，無(wú)法進(jìn)行剪切且又無(wú)法張開退出剪刀，強(qiáng)行牽拉剪刀有再次損傷氣管的風(fēng)險(xiǎn)。因此使用另一條支氣管鏡導(dǎo)入第二把內(nèi)鏡剪刀，剪斷纏繞第一把剪刀的縫線后順利退出剪刀及支氣管鏡。抽取殘留縫線后，于術(shù)后第3天行聯(lián)合支氣管鏡下冷凍術(shù)[5]，消融異物性肉芽腫?；颊吆粑щy癥狀明顯緩解(圖1B)，于2015年3月14日出院。

A為術(shù)前氣管狹窄部；B為術(shù)后氣管狹窄部。

2 護(hù)理過程

2.1術(shù)前護(hù)理 術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容包括:核對(duì)凝血功能及肝、腎功能等檢查是否完善；近期內(nèi)是否服用抗凝藥物等，了解患者是否存在嚴(yán)重心臟病、心肺功能嚴(yán)重不全等。如有上述情況行支氣管鏡檢查時(shí)，應(yīng)做好搶救準(zhǔn)備[6]。檢查前患者禁食、禁飲4 h；取平臥位；建立靜脈通路，調(diào)整吸氧流量為4 L/min。術(shù)前備OLYMPUS BF-1T260型電子支氣管鏡、PENTAX B-19TV型纖維支氣管鏡、OLYMPUS FS-3L內(nèi)鏡剪刀(2把)、OLYMPUS FG-6L-1鱷口型異物鉗(1把)、吸引裝置、氧療裝置、監(jiān)護(hù)設(shè)備、搶救設(shè)備等。術(shù)前藥物準(zhǔn)備:2%利多卡因、1∶1 000腎上腺素稀釋液、冰鹽水、凝血酶、腦垂體后葉素等。

2.2術(shù)中護(hù)理 操作過程中，嚴(yán)密觀察患者血氧飽和度、心率、呼吸等變化，出現(xiàn)以下情況時(shí)提醒醫(yī)生暫停操作:(1)心率大于150次/分或低于60次/分；(2)心律失常；(3)收縮壓大于180 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或平均動(dòng)脈壓大于110 mm Hg；(4)血氧飽和度低于85%[7]。導(dǎo)入內(nèi)鏡剪刀后，護(hù)士負(fù)責(zé)完成剪切縫線等操作。

術(shù)中出血為常見并發(fā)癥[8]。本例患者在術(shù)中出現(xiàn)局部黏膜損傷，出血約20 mL,為少量出血[9]。護(hù)士遵醫(yī)囑于1∶1 000腎上腺素液于出血部位滴入，經(jīng)處理出血停止。由于操作時(shí)間長(zhǎng)，患者存在氣管狹窄且操作造成了少量出血致狹窄加劇，術(shù)中患者血氧飽和度下降至80%，采用面罩給氧并將面罩對(duì)應(yīng)鼻孔處剪開一小孔，使支氣管鏡可通過面罩進(jìn)入鼻孔進(jìn)行操作，經(jīng)過上述處理后患者血氧飽和度升至95%。本例患者在術(shù)中出現(xiàn)縫線卡在剪刀2個(gè)切片之間，致使剪刀無(wú)法剪斷縫線又無(wú)法正常退出氣道，其原因可能是：(1)內(nèi)鏡剪刀養(yǎng)護(hù)不到位，切片欠鋒利；(2)術(shù)中，剪刀剪切時(shí)機(jī)把握不足；(3)對(duì)于操作難度預(yù)估不足。避免該情況的預(yù)防措施包括：(1)使用前檢查器械性能，注意剪刀切片是否鋒利，剪刀關(guān)節(jié)是否靈敏；(2)術(shù)中應(yīng)觀察清楚線頭所處部位及方向后打開剪刀，避免剪刀誤傷內(nèi)鏡及氣道黏膜；(3)調(diào)整方向確?？p線與剪刀切口保持垂直后方可剪切。若出現(xiàn)剪刀被縫線卡死情況，其處理措施包括：(1)避免用力牽拉被卡住的剪刀，以免引起氣道黏膜的損傷；(2)可再準(zhǔn)備1套支氣管鏡設(shè)備及另一把內(nèi)鏡剪刀，從患者另一鼻孔進(jìn)鏡，通過第二條支氣管鏡導(dǎo)入第二把內(nèi)鏡剪刀，謹(jǐn)慎剪斷卡住第一把剪刀的縫線。

2.3術(shù)后護(hù)理 為防止患者術(shù)后喉頭水腫及喉支氣管痙攣，應(yīng)觀察其是否出現(xiàn)喉痛、聲嘶、喉喘鳴和呼吸困難，以及血氧飽和度下降等情況。同時(shí)遵醫(yī)囑予糖皮質(zhì)激素預(yù)防性用藥。備齊搶救用物，包括氣管切開包、環(huán)甲膜穿刺針等[10]。術(shù)后囑患者平臥休息2 h以上，2 h內(nèi)禁食、禁飲。2 h后予以溫?zé)犸嬍?，忌辛辣、?jiān)硬食物。若患者術(shù)后出現(xiàn)咽痛、聲嘶等癥狀，護(hù)士指導(dǎo)患者避免過度用嗓，并告知患者少量痰中帶血屬正?，F(xiàn)象，一般會(huì)于術(shù)后2～3 d后消失，若出血量增多或出血時(shí)間延長(zhǎng)應(yīng)即時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。同時(shí)，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽，注意觀察排出痰液的性質(zhì)、顏色、量等，遵醫(yī)囑予霧化吸入沙丁胺醇、地塞米松，稀釋痰液，減輕黏膜水腫，避免氣道痙攣或因氣道狹窄出現(xiàn)痰液潴留[11]。指導(dǎo)患者注意防寒保暖，避免呼吸道感染加重氣道黏膜水腫[12]。告知患者要定期復(fù)查支氣管鏡，一般隨訪時(shí)間為：初期每半月1次，隨訪3個(gè)月后每月1次，直至氣道黏膜穩(wěn)定、氣道管徑不再回縮，隨訪時(shí)間應(yīng)持續(xù)在12個(gè)月以上[13-14]。本例患者于術(shù)后3、6、12個(gè)月分別進(jìn)行了氣管鏡檢查隨訪，氣管吻合口情況穩(wěn)定，未出現(xiàn)肉芽腫及瘢痕狹窄情況；術(shù)后24個(gè)月電話隨訪，患者無(wú)明顯呼吸困難癥狀。

3 討 論

氣管及支氣管袖狀成形術(shù)及吻合術(shù)可挽救患者生命的同時(shí)更大限度保留正常肺組織，改善患者生活質(zhì)量，但吻合口殘留縫線會(huì)引起刺激性咳嗽、異物性肉芽腫及外科手術(shù)后創(chuàng)傷愈合過程中病理性瘢痕的產(chǎn)生，是困擾臨床醫(yī)生的一大難題。針對(duì)術(shù)后吻合口殘留縫線的處理，有條件的醫(yī)院可選用激光進(jìn)行介入治療[15]。但由于設(shè)備昂貴，對(duì)操作醫(yī)生技術(shù)要求較高，因此該技術(shù)尚難以普及。對(duì)于條件有限的基層醫(yī)院，經(jīng)可彎曲支氣管鏡應(yīng)用內(nèi)鏡剪刀治療氣管及支氣管袖狀成形術(shù)及吻合術(shù)后吻合口殘留縫線是一項(xiàng)安全、簡(jiǎn)單且值得推廣的技術(shù)。對(duì)于護(hù)理人員，術(shù)前完善的評(píng)估及準(zhǔn)備工作尤為重要，特別是需要另備1套治療型的支氣管鏡系統(tǒng)及2把以上內(nèi)鏡剪刀，以處理術(shù)中的突發(fā)情況，術(shù)中配合需謹(jǐn)慎、嚴(yán)密，保證剪切時(shí)縫線與剪刀的有效角度，這是操作成功的關(guān)鍵。