袁宏杰，王宇峰，徐小青，俞金李，胡佩佩

(南通市中醫(yī)院：1.疼痛科；2.放射科；3.超聲科，江蘇 南通 226000)

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(KOA)是臨床上很常見(jiàn)的疾病。KOA疼痛患者經(jīng)保守治療無(wú)效時(shí)，需要行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。同時(shí)，有手術(shù)禁忌證或不愿意手術(shù)的KOA患者較多，且多為老年患者[1-2]。這部分患者多合并糖尿病、高血壓、冠心病等，需要通過(guò)行走等活動(dòng)控制病情。KOA疼痛給該類(lèi)患者生活質(zhì)量和健康狀況的影響是非常大的。因此，尋找新的、控制KOA疼痛的微創(chuàng)治療方法在臨床上較為迫切。膝關(guān)節(jié)外周神經(jīng)射頻熱凝術(shù)是治療KOA疼痛的有效方法[3]。射頻熱凝術(shù)是依靠射頻尖端所產(chǎn)生的熱量進(jìn)行神經(jīng)毀損。既往基礎(chǔ)研究表明，60～80 ℃的射頻熱凝可以毀損Aδ和C纖維介導(dǎo)的痛覺(jué)信號(hào)傳遞，而保留Aα、Aβ纖維介導(dǎo)的本體感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)信號(hào)傳遞[4]。在治療過(guò)程中，射頻尖端所設(shè)定的溫度很關(guān)鍵，如溫度過(guò)低，不能產(chǎn)生神經(jīng)毀損，且容易復(fù)發(fā)；而溫度過(guò)高，有可能產(chǎn)生神經(jīng)損傷后疼痛并發(fā)癥[5]。本研究探討了不同溫度下射頻熱凝術(shù)的治療效果，旨在為臨床提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年5月至2019年4月本院門(mén)診就診的KOA患者60例，隨機(jī)分為A、B、C組，由于部分患者隨訪過(guò)程中脫落，最終A組為19例，B組為17例，C組為20例。納入標(biāo)準(zhǔn) ：(1)經(jīng)臨床診斷為KOA；(2)行走時(shí)視覺(jué)模擬量表(VAS)評(píng)分大于3分；(3)Kellgren-Lawrence 分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí)(根據(jù)X線片分級(jí))；(4)已接受物理治療、藥物治療和關(guān)節(jié)腔注射治療等保守治療，未有明顯療效；(5)存在嚴(yán)重糖尿病、高血壓、心臟病等手術(shù)禁忌證，或拒絕行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等治療；(6)已簽署知情同意書(shū)；(7)診斷性阻斷試驗(yàn)陽(yáng)性。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)凝血功能異常；(2)已接受膝關(guān)節(jié)手術(shù)治療；(3)免疫原因引起的膝關(guān)節(jié)炎；(4)3個(gè)月內(nèi)接受過(guò)關(guān)節(jié)腔注射治療；(5)膝關(guān)節(jié)腔感染；(6)精神異常；(7)言語(yǔ)溝通障礙；(8)體內(nèi)有心臟起搏器；(9)不宜納入本研究。3組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組一般資料比較

1.2方法

1.2.1解剖定位 膝關(guān)節(jié)內(nèi)上神經(jīng)繞過(guò)脛骨干，在大收肌肌腱和股骨內(nèi)側(cè)髁之間行走，然后在內(nèi)收肌結(jié)節(jié)1 cm處下行。穿刺定位位于內(nèi)側(cè)股骨干與股骨髁交界處骨面。內(nèi)下神經(jīng)位于脛骨內(nèi)側(cè)髁水平，從內(nèi)側(cè)副韌帶深面穿出。穿刺定位位于內(nèi)側(cè)脛骨干與脛骨髁交界處骨面。內(nèi)收肌結(jié)節(jié)和內(nèi)側(cè)副韌帶分別是內(nèi)上神經(jīng)和內(nèi)下神經(jīng)超聲下阻滯的標(biāo)志。外上神經(jīng)在橈股骨干外側(cè)骨面走行，穿股骨干與股骨髁交界骨面，往腹側(cè)足側(cè)走行。穿刺定位于外側(cè)股骨干與股骨髁交界骨面。膝關(guān)節(jié)外下神經(jīng)由于太過(guò)鄰近腓總神經(jīng)，為了避免誤傷腓總神經(jīng)，一般不實(shí)施外下神經(jīng)的射頻熱凝。一般上述神經(jīng)均有相伴行的營(yíng)養(yǎng)血管。

1.2.2穿刺操作 患者仰臥于治療臺(tái)，常規(guī)消毒和鋪巾。將超聲探頭放置于相關(guān)的解剖位置，縱行安放于相應(yīng)的靶區(qū)域骨面，利用多普勒超聲探測(cè)神經(jīng)的伴行神經(jīng)，給予平面內(nèi)或平面外法穿刺。到達(dá)靶區(qū)域血管鄰近的骨面，即為穿刺成功。利用射頻儀的神經(jīng)探測(cè)功能給予50 Hz、0.3 mV刺激，能刺激出放射至膝關(guān)節(jié)內(nèi)的麻刺感，說(shuō)明穿刺成功。若未刺激出麻刺感，可調(diào)整針尖位置，繼續(xù)刺激。

1.2.3射頻操作 穿刺成功后，給予1%利多卡因1 mL局部麻醉。采用21G射頻套管針，A、B、C組分別給予65、75、85 ℃的標(biāo)準(zhǔn)射頻，持續(xù)時(shí)間3 min。穿刺完畢后，拔出穿刺針，貼無(wú)菌敷貼。

1.2.4觀察指標(biāo) 分別于治療前及術(shù)后1、3、6個(gè)月評(píng)估靜息狀態(tài)下與行走狀態(tài)下VAS評(píng)分和西安大略和麥馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)可視化量表(WOMAC)評(píng)分，以及并發(fā)癥(神經(jīng)損傷后疼痛、術(shù)后感染、術(shù)區(qū)血腫等)發(fā)生情況?；颊咝凶郀顩r下VAS評(píng)分大于3分時(shí)定義為疼痛復(fù)發(fā)。

2 結(jié) 果

2.13組靜息狀態(tài)下與行走狀態(tài)下VAS評(píng)分及WOMAC評(píng)分比較 3組術(shù)后1、3、6個(gè)月靜息狀態(tài)下VAS評(píng)分(A組術(shù)后6個(gè)月除外)、行走狀態(tài)下VAS評(píng)分(A組術(shù)后6個(gè)月除外)及WOMAC評(píng)分(A組術(shù)后3、6個(gè)月除外)分別與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2～4。

表2 3組靜息狀態(tài)下VAS評(píng)分比較分)

表3 3組行走狀態(tài)下VAS評(píng)分比較分)

表4 3組WOMAC評(píng)分比較分)

2.23組并發(fā)癥發(fā)生及復(fù)發(fā)情況比較 半年隨訪期間，3組未發(fā)生感染、神經(jīng)損傷后疼痛、局部血腫等并發(fā)癥。3組術(shù)后1個(gè)月復(fù)發(fā)情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);而術(shù)后3、6個(gè)月復(fù)發(fā)情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 3組復(fù)發(fā)情況比較(n)

3 討 論

膝關(guān)節(jié)外周神經(jīng)射頻熱凝術(shù)在臨床上常用于老年KOA患者，尤其適用于病變較為嚴(yán)重，且休息、非甾體藥物口服、玻璃酸鈉注射等保守治療無(wú)效的老年KOA患者[5-6]。采用經(jīng)皮穿刺射頻熱凝術(shù)，毀損膝關(guān)節(jié)外周感覺(jué)神經(jīng)，從而達(dá)到阻斷痛覺(jué)信號(hào)傳導(dǎo)而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。射頻熱凝術(shù)的原理是采用60 ℃以上的溫度，使神經(jīng)組織蛋白質(zhì)變性，從而使神經(jīng)纖維失去了傳導(dǎo)痛覺(jué)的功能[7]。該技術(shù)尤其適用于老年人的膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)疼痛。膝關(guān)節(jié)外周神經(jīng)射頻熱凝術(shù)毀損感覺(jué)神經(jīng)纖維，僅緩解了KOA患者疼痛問(wèn)題，但不能解決KOA所存在的軟骨磨損、膝關(guān)節(jié)力線不平衡、骨質(zhì)增生等病理改變[8]。經(jīng)過(guò)膝關(guān)節(jié)外周神經(jīng)射頻后，神經(jīng)能夠再生，神經(jīng)再生后，疼痛會(huì)復(fù)發(fā)。從理論上來(lái)講，射頻的溫度越高，對(duì)神經(jīng)組織的破壞越大，神經(jīng)再生所需要的時(shí)間越長(zhǎng)，從而疼痛復(fù)發(fā)的時(shí)間也越長(zhǎng)[4]。

對(duì)于膝關(guān)節(jié)病變較輕或身體條件能夠接受膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，不適合采用膝關(guān)節(jié)外周神經(jīng)射頻熱凝術(shù)。該技術(shù)創(chuàng)傷極小，禁忌證也很少，臨床上將凝血功能異常列為禁忌證。膝關(guān)節(jié)外周神經(jīng)射頻熱凝術(shù)操作的注意事項(xiàng)：(1)射頻熱凝術(shù)施行前的局部麻醉(局麻)藥測(cè)試非常重要。只有局麻藥測(cè)試有效時(shí)，才可采用該治療方法。(2)要進(jìn)行射頻感覺(jué)功能測(cè)試。給予50 Hz，0.3 mV刺激，若患者能夠明確主述，有穿向膝關(guān)節(jié)內(nèi)的麻刺感或麻木感，才能確定射頻針的工作端到達(dá)的神經(jīng)周?chē)?3)尋找膝關(guān)節(jié)外周神經(jīng)。由于神經(jīng)往往與血管伴行，因此尋找神經(jīng)的伴行血管非常關(guān)鍵。神經(jīng)的伴性血管往往緊貼骨面，從股骨髁與股骨干的交界處走形。任何不緊貼股骨干的血管均不考慮為膝關(guān)節(jié)外周神經(jīng)的伴性血管。

TANG等[9]采用不同溫度的射頻熱凝術(shù)治療三叉神經(jīng)痛，結(jié)果顯示，當(dāng)射頻溫度設(shè)定于75 ℃時(shí)，其療效維持時(shí)間最長(zhǎng)，僅有輕度面部麻木感。但是，關(guān)于膝關(guān)節(jié)外周神經(jīng)射頻熱凝術(shù)溫度的設(shè)置，目前尚不一致[10-12]。而且，三叉神經(jīng)痛射頻熱凝術(shù)與膝關(guān)節(jié)外周神經(jīng)射頻熱凝術(shù)有一定差異，前者熱凝的是三叉神經(jīng)節(jié)和神經(jīng)纖維，后者熱凝的是神經(jīng)纖維，而神經(jīng)纖維的再生速度更快。同時(shí)，因?yàn)橄リP(guān)節(jié)外周神經(jīng)分布于膝關(guān)節(jié)內(nèi)部的關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)囊、半月板，因此膝關(guān)節(jié)外周神經(jīng)射頻熱凝術(shù)不存在皮膚麻木的問(wèn)題。本研究結(jié)果顯示，將溫度設(shè)定在85 ℃時(shí)，最有利于減輕術(shù)后疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，且半年復(fù)發(fā)率最低。其原因可能是85 ℃所帶來(lái)的神經(jīng)變性最重，因此神經(jīng)再生需要的時(shí)間最長(zhǎng)。同時(shí)，由于膝關(guān)節(jié)外周神經(jīng)并不支配皮膚，因此沒(méi)有膝關(guān)節(jié)皮膚麻木的問(wèn)題[13]。本研究中，患者接受膝關(guān)節(jié)外周神經(jīng)射頻熱凝術(shù)治療后，能夠產(chǎn)生半年以上的鎮(zhèn)痛效果，其生活質(zhì)量已得到極大的提高。此外，經(jīng)皮穿刺膝關(guān)節(jié)外周神經(jīng)射頻熱凝術(shù)屬于可重復(fù)治療技術(shù)，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。本研究的不足之處是隨訪時(shí)間偏短，后期準(zhǔn)備進(jìn)一步延長(zhǎng)隨訪時(shí)間。

綜上所述，行膝關(guān)節(jié)外周神經(jīng)射頻熱凝術(shù)時(shí)，將溫度設(shè)定在85 ℃能夠產(chǎn)生更好的鎮(zhèn)痛作用，且術(shù)后復(fù)發(fā)率更低。