任高燦 張淇范 張 業(yè)

附子在《傷寒雜病論》中是出現(xiàn)頻率較高的藥物，首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》：“附子，味辛，溫。主風(fēng)寒咳逆邪氣，溫中，金瘡，破癥堅(jiān)，積聚，血瘕，寒濕踒躄，拘攣膝痛，不能行走”?！睹t(yī)別錄》云：“附子，味甘，大熱，有大毒。主治腳疼冷弱，腰脊風(fēng)寒心腹冷痛，霍亂轉(zhuǎn)筋，下痢赤白，堅(jiān)肌骨，強(qiáng)陰。又墮胎，為百藥長”?！秱摗泛汀督饏T要略》中含有附子的方劑共37首，相關(guān)條文59條，本文對《傷寒雜病論》經(jīng)方中附子的配伍應(yīng)用規(guī)律進(jìn)行了探析。

1 用法用量

1.1 用法方面經(jīng)方中附子的用法有生、熟之分。其炮制方法有炮，去皮，破，破八片之別。見表1。含附子的方藥服藥方法有頓服，日2服，日3服等不同。在四逆湯及其類方等方中，附子生用，取其回陽救逆之功，用于陽虛欲脫的危重癥。而炮制后的附子毒性減低，功擅溫經(jīng)復(fù)陽，用于陽虛火衰之證。無論附子生用或炮用，均需要去皮處理，意在降低毒性并便于有效成分溶出[1]?！捌啤蓖瑯邮鞘垢阶幽軌蚋嗟匚龀鲇行С煞?。頓服，指一次服下，使藥力集中，用于急救回陽。日2服、日3服，服藥間隔時(shí)間較長，意在使藥力持久起效，主要用于扶正。

1.2 用量方面含有附子的37首經(jīng)方中，計(jì)量單位分別有“枚”“兩”“分”。經(jīng)方中附子用量具體情況見表2?？卵┓萚2]和仝小林等[3]研究經(jīng)方提出1兩等于今15.625 g應(yīng)是經(jīng)方本源藥量。董艷等[4]探討度量衡“分”的幾種不同含義，結(jié)合經(jīng)方原文，認(rèn)為以“分”直接列于藥物之后者，無論是“分、兩”同用，還是只以“分”列于具體藥物之后，皆應(yīng)以“四分為一兩”算。楊慧[5]從經(jīng)方入手，探求經(jīng)方中關(guān)于附子的原用量問題，認(rèn)為附子一枚多數(shù)折算下來為15 g，大附子一枚折算為20～30 g。程先寬[6]通過文獻(xiàn)研究、實(shí)際操作、經(jīng)方臨床處方調(diào)研比較、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等多種方法，對經(jīng)方劑量進(jìn)行推定、實(shí)證研究，認(rèn)為附子一枚15 g，大者30 g。根據(jù)表2可以發(fā)現(xiàn)不同劑型附子配伍之劑量規(guī)律。①附子在經(jīng)方中出現(xiàn)頻率較高，常用量為一枚(15 g)。隨著主證的變化，用量從7.8～300 g不等。②附子用于散劑和丸劑時(shí)，用量變化較大，從7.8～300 g 不等。散劑的使用方法為每次一方寸匕，據(jù)李宇航實(shí)測[7]，一方寸匕草木類中藥重量約1.0～2.0 g。根據(jù)散劑中附子用量與其他藥物用量之比可知，附子每次用量低于1 g。在丸劑中，通過每次用量和藥物占比推導(dǎo)，附子每次用量也低于1 g。③湯劑中附子用量最小為一枚(15 g)，最大用量三兩(46.8 g)。結(jié)合煎藥和服藥方法，原經(jīng)方湯劑中附子的每次用量應(yīng)在5～23.4 g。關(guān)于現(xiàn)今附子的具體應(yīng)用計(jì)量，鑒于藥材受地域產(chǎn)地、氣候因素、采收時(shí)間、炮制方法的不同，考慮古今煎藥方法、服用頻次等多種因素的影響，參考《中華人民共和國藥典》，歷版中藥方劑教材，結(jié)合不同醫(yī)家觀點(diǎn)[8-10]，并從安全的角度出發(fā)，建議附子的每次用量在3～30 g，可供參考。

表2 《傷寒雜病論》中附子用量情況

2 主治證候

對含有附子的方劑和條文出現(xiàn)的主癥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)相關(guān)方劑的主治病癥分為以下幾類：癥見“痛、疼痛”的相關(guān)方劑有16首；癥見“惡風(fēng)、惡寒、微寒”有8首相關(guān)方劑；癥見“發(fā)熱”的相關(guān)方劑有7首；癥見“下利、小便利、小便不利”有13首；癥見“嘔、干嘔、吐”的有6首；癥見“厥逆”的有6首；癥見“汗出、漏汗”的有6首；癥見“煩躁、煩熱、煩”的有5首；癥見“四肢微急、拘急、沉重、難以屈伸”的有5首。癥狀雖多，但總不離陽虛寒凝，陽失溫煦，陰盛格陽，陽失氣化之病機(jī)。

表3 含有附子的經(jīng)方的主癥情況

3 配伍規(guī)律

3.1 附子配干姜附子辛甘大熱，主通行十二經(jīng)脈，峻補(bǔ)陽氣?！侗静萸笳妗分杏涊d附子“其性走而不守，通行十二經(jīng)脈，無所不至，為補(bǔ)先天命門真火第一要?jiǎng)?。凡一切沉寒痼冷之癥，用此無不奏效”。干姜辛熱，入脾胃而長于溫中散寒，回陽通脈，其性守而不走。附子補(bǔ)先天之陽，干姜溫后天之陽，則陽氣得以源源不竭，是治療陽虛的必備藥對，正如前人所說“附子無姜不熱”。兩者相須為用，治療心腎陽虛、陰寒內(nèi)盛所致的疼痛、煩躁、亡陽厥脫之證。當(dāng)病情較輕，僅有陽虛時(shí)，附子炮制，取其散寒止痛之功，如烏頭赤石脂丸。當(dāng)少陰心腎俱衰，亡陽厥脫時(shí)，附子生用，取其回陽救逆之功，如四逆湯、通脈四逆湯等。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，附子、干姜配伍有明顯抗心力衰竭的作用[11]，以及預(yù)防心動(dòng)過緩[12]。

3.2 附子配白術(shù)附子溫腎暖脾，逐寒祛濕，補(bǔ)火生土，《本草備要》中說：“補(bǔ)腎命火，逐風(fēng)寒濕。”《神農(nóng)本草經(jīng)》曰附子主治“寒濕，拘攣膝痛，不能行步?！卑仔g(shù)有健脾燥濕、溫陽散寒、利水、通經(jīng)絡(luò)之功效，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載“主風(fēng)寒濕痹”，《本草經(jīng)疏》中說：“術(shù)，其氣芳烈，甘味甘濃，其性純陽，為除風(fēng)痹上藥”。張?jiān)卦f：“附子以白術(shù)為佐，乃除寒濕之圣藥，濕藥少加之引經(jīng)”。兩者相配伍，常用于治療風(fēng)濕關(guān)節(jié)痹痛、陽虛水泛等證。附子與白術(shù)同用，兩者之比為15∶16時(shí)，用于治療關(guān)節(jié)痹痛證，如甘草附子湯：附子二枚(30g),白術(shù)二兩(32g)。兩者之比為15∶32時(shí)，用于治療陽虛寒濕證，如附子湯：附子二枚(30g)，白術(shù)四兩(64g)，真武湯：附子一枚(15g)，白術(shù)二兩(32g)。說明除痹時(shí)，附子的用量宜大，溫通經(jīng)脈。利水祛濕時(shí)，白術(shù)的用量宜大。臨床上甘草附子湯配合督灸可用于治療強(qiáng)直性脊柱炎，使炎性指標(biāo)獲得顯著改善,即ESP、CRP、TNF-α、IL-6明顯降低[13]。其聯(lián)合甲鈷胺可以有效治療藥物性周圍神經(jīng)病變[14]。

3.3 附子配黃連附子辛溫大熱、溫補(bǔ)元陽。黃連苦寒、清熱瀉火。兩者配伍一熱一寒，一溫一清，寒溫并用，補(bǔ)瀉兼施，辛開苦降，黃連清熱而不寒，附子溫補(bǔ)而不熱，用于治療寒熱錯(cuò)雜之痞證、蛔蟲證。尤怡在《傷寒貫珠集》上說：“邪熱有余而正陽不足，治邪則遺正，則惡寒益甚，或補(bǔ)陽而遺熱，則痞滿益增，此方寒熱補(bǔ)瀉并投互治”。附子與黃連同用，治療寒熱錯(cuò)雜之痞證時(shí)，如附子瀉心湯，在此應(yīng)當(dāng)注意煎煮方法，尤怡說；“方以麻沸湯漬寒藥，別煮附子取汁，合和與服，則寒熱異其氣，生熟異其性，藥雖同行而功則各奏，乃先圣之妙用也”。附子應(yīng)單獨(dú)煎煮，則寒熱異氣，各司其職。用于治療蛔蟲證時(shí)，如烏梅丸，附子之辛，黃連之苦，以及烏梅之酸，米飯之甘，使蛔蟲不堪而伏矣。臨床上治療熱邪內(nèi)結(jié)，而兼陽虛者，如上消化道出血、腸炎、慢性胃炎等疾病，特別是復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，可保護(hù)瘡面，加強(qiáng)止痛，促進(jìn)愈合[15]。

3.4 附子配人參附子，上助心陽，中溫脾陽，下補(bǔ)腎陽，為“回陽救逆第一品藥”，引人參通行十二經(jīng)，挽救危急之元陽。人參大補(bǔ)元?dú)?，益氣固脫，生津，安神益智，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載“主補(bǔ)五臟，安精神，定魂魄，止驚悸，明目，開心益智”。附子重在溫陽，人參重在補(bǔ)氣，附子得人參則回陽而無燥烈傷陰之弊，人參得附子補(bǔ)氣而又增溫陽之功，兩者相配伍，常用于治療久病重病元?dú)馓撁?，陽虛及陰，陰陽兩虛之證。如茯苓四逆湯，四逆加人參湯，人參補(bǔ)汗下之虛，而益胃中之津液。附子溫陽，直達(dá)下焦，導(dǎo)腎陽以歸源。加之茯苓或人參，入心以益虛，心安則液斂?，F(xiàn)代將此藥對制成參附注射液，臨床上廣泛用于心律失常，心力衰竭，失血性、感染性休克的危急重證搶救，作用機(jī)制主要涉及改善血流動(dòng)力學(xué)、抗炎、抗凝血、抗凋亡、改善代謝、增強(qiáng)免疫等多方面[16]。

3.5 附子配茯苓腎主司一身水液之運(yùn)化，附子入腎經(jīng)，補(bǔ)火助陽，溫腎散寒，助水液運(yùn)行。茯苓甘淡滲利水濕，通調(diào)水道，使水濕從小便而泄。茯苓得附子而補(bǔ)火生土，使水有所歸，附子得茯苓而利水除濕，使水有所攝。兩者相配伍，常用于治療脾腎陽虛，水氣內(nèi)停之四肢水腫，小便不利之證，以及陽虛寒濕內(nèi)侵之骨節(jié)疼痛之證。附子與茯苓同用，治療陽虛水泛之證時(shí)，如真武湯，用附子之辛熱，壯腎之元陽，使腎有所主，茯苓健脾培土，制水之中又有利水之功。用于治療寒濕痹痛證時(shí)，如附子湯，附子之量兩倍于真武湯，純用溫補(bǔ)之力，恢復(fù)渙散之真陽，茯苓走散經(jīng)中之水飲。真武湯在臨床上常用于治療心腎陽虛型慢性心力衰竭，改善患者的臨床癥狀，延緩心力衰竭進(jìn)展，提高患者生存質(zhì)量[17]。

3.6 附子配薏苡仁附子氣雄性悍，辛以開結(jié)，走而不守，能溫經(jīng)通絡(luò)，散寒止痛?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》曰：“破癥堅(jiān)積聚，血瘕”。《本草正義》曰：“凡三焦，經(jīng)絡(luò)，諸臟，諸腑，果有真寒，無不可治”。薏苡仁甘淡涼，利水滲濕，祛濕除痹，消腫排膿。附子薏苡仁相配伍，辛散溫通之中兼有化痰祛濕之功，常用于治療胸痹、癰腫之證。附子與薏苡仁同用，兩者之比為5∶8時(shí)，用于治療陽虛寒濕胸痹證，如薏苡附子散，大附子10枚(150 g)，薏苡仁15兩(240 g)。兩者之比為1∶5時(shí)，用于治療腸癰證，如薏苡附子敗醬散，附子2分，薏苡仁10分。值得注意的是，當(dāng)附子用量大時(shí)，取其溫陽散寒止痛之功，用量小時(shí)，取其辛溫散結(jié)之功。主治不同，用量比例也隨之變化。臨床上可以用來治療冠心病不穩(wěn)定型心絞痛(陽氣虛衰型)，改善患者的心臟缺血情況，降低HCY水平[18]。對于慢性闌尾炎、闌尾膿腫等疾病也有明顯的療效。

3.7 附子配大黃附子中溫脾陽，下補(bǔ)腎陽，散寒止痛，多用于寒結(jié)證。大黃苦寒清熱，瀉下攻積，逐瘀通經(jīng)?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》曰：“下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟”。兩者寒溫并用，補(bǔ)瀉兼施，大黃領(lǐng)附子直達(dá)病所，附子溫陽而不燥熱，大黃清熱而不助寒，溫陽之中兼有導(dǎo)滯功。徐靈胎指出：“附子補(bǔ)火以溫積寒，大黃通閉以除結(jié)熱。寒熱各制而合服之，是偶方中反佐之奇法也”。常用于治療寒結(jié)證。附子與大黃同用，治療寒結(jié)證，如大黃附子湯，附子攻脅下之寒結(jié)，大黃兼附子之熱以導(dǎo)寒結(jié)，本證陰寒偏勝，附子用量應(yīng)大于大黃，否則起不到相應(yīng)的效果。吳鞠通在《溫病條辨》中說：“大黃之苦，合附子、細(xì)辛之辛，苦與辛合，能降能通，通則不痛也”，并稱其為“苦辛溫下法”。近來研究證明大劑量大黃附子湯可改善腺嘌呤所致慢性腎衰竭小鼠腎功能和腎臟病理,并能減輕或阻止腎纖維化的發(fā)展[19]。

3.8 附子配麻黃附子大辛大熱，溫補(bǔ)腎陽。麻黃辛溫發(fā)汗，解表散寒。兩者相配，一表一里，一攻一補(bǔ)，啟少陰陽氣上升，從里達(dá)表，由陽出陰。使之汗中有補(bǔ)，汗出不傷正，補(bǔ)中有散，扶正而不礙邪，常用于治療太少兩感證。如麻黃附子細(xì)辛湯、麻黃附子甘草湯，附子以辛熱用以溫少陰之里，麻黃之辛甘熱能大發(fā)其表。《傷寒直解》中寫到“熟附助少陰生陽之氣外合于太陽，麻黃達(dá)太陽之標(biāo)陽內(nèi)出于少陰”。李中梓說：“熟附配麻黃，發(fā)中有補(bǔ)”。臨床上麻黃附子細(xì)辛湯治療支氣管肺炎患兒效果顯著,可有效縮短患兒臨床癥狀改善時(shí)間,降低機(jī)體炎性因子含量,利于患兒康復(fù)[20]。

4 小結(jié)

仲景在《傷寒雜病論》中對附子的炮制、劑量、配伍及煎煮、服藥方法作了詳盡的闡釋，有生、熟之分，炮制之別，有分、兩、枚劑量之區(qū)分，有丸、散、湯劑的不同運(yùn)用。總之，針對不同病證，通過炮制、配伍盡可能地增效減毒，發(fā)揮更好的治療作用。

附子屬“藥中四維”，有“百藥之長”之稱，為大辛大熱之品，有毒。從仲景經(jīng)方記載到現(xiàn)代臨床不同醫(yī)家實(shí)際運(yùn)用[8-10]，用藥劑量跨度較大，所以附子“最有用也最難用”。鑒于藥材受地域產(chǎn)地、氣候因素、采收時(shí)間、炮制方法等不同因素的影響，考慮古今用藥劑型、煎藥方法、服用頻次之不同，臨床根據(jù)實(shí)際情況附子的用量在3～30 g為宜。

經(jīng)方中附子藥對既能治療寒證，如附子配干姜，治療心腎陽虛證；附子配白術(shù)，治療陽虛寒濕證；附子配人參，治療元?dú)馓撁撟C；附子配茯苓，治療陽虛水泛證；附子配大黃，治療寒結(jié)證；附子配麻黃，治療太少兩感證。也能治療熱證，如附子配薏苡仁，治療腸癰證。還能治療寒熱虛實(shí)夾雜證，附子配黃連，治療痞證。臨床合理運(yùn)用附子藥對，注重配伍，治療疑難雜癥一般都能取得較好療效。