秦曉明，林 麗，吳 麗，孔 雷，楊孔超，江婷婷，張志強，佘凡凡，謝蘭清

(皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 皮膚性病科，安徽 蕪湖 241000)

皮膚性病學(xué)是一門直觀性強、整體性強、涉及面廣的臨床學(xué)科，與病理學(xué)、解剖學(xué)、免疫學(xué)等多學(xué)科交叉，目前命名的皮膚病有2 000余種，皮損表現(xiàn)復(fù)雜多樣[1]?，F(xiàn)階段《皮膚性病學(xué)》教學(xué)仍以傳統(tǒng)的教授教學(xué)法(lecture based learning，LBL)為主，在這種教學(xué)模式下，老師是教學(xué)的主體，學(xué)生被動接受理論知識，缺乏實踐機會，無法調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性與積極性，不利于提高學(xué)生的臨床思維與臨床診療能力[2-3]。在《皮膚性病學(xué)》教學(xué)中，我們對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生應(yīng)用床旁教學(xué)結(jié)合案例教學(xué)法(case based learning，CBL)教學(xué)模式，取得了滿意的教學(xué)效果，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取皖南醫(yī)學(xué)院2016級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)三年級65名學(xué)生為研究對象。按照班級隨機分為兩組，17班32名學(xué)生為實驗組，男13名，女19名，平均年齡(21.69±0.63)歲，入學(xué)成績(521.09±20.55)分；18班33名學(xué)生為對照組，男21名，女12名，平均年齡(21.64±0.59)歲，入學(xué)成績(521.00±17.16)分。兩組性別、年齡和入學(xué)成績等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 教學(xué)的內(nèi)容與方法 實驗組與對照組均由我科教研室教師進行授課，授課的內(nèi)容、學(xué)時數(shù)及進度均按照《皮膚性病學(xué)》的教學(xué)大綱要求實施。理論課授課均采用大班教學(xué)模式，實踐課對照組采用傳統(tǒng)的大班病房見習(xí)的教學(xué)模式，以教師課堂上授課為主，實驗組采用床旁教學(xué)結(jié)合CBL教學(xué)模式。

1.2.2 實驗組方法

1.2.2.1 課前準備 將實驗組學(xué)生隨機分為4組，每組8～9名學(xué)生，委任1名學(xué)生擔(dān)任組長，開課前3天，教師將設(shè)計好的臨床問題提供給學(xué)生，組長安排組員通過查閱教材、文獻等方式，在學(xué)習(xí)理論知識的同時，解答臨床問題并提出疑問，小組成員之間可進行討論與交流。

1.2.2.2 床旁教學(xué)結(jié)合CBL教學(xué)模式的實施 將實驗組學(xué)生按照分組帶到皮膚性病科病房，讓學(xué)生直接面對患者，每組選擇1名學(xué)生詢問患者病史，1名學(xué)生對患者進行體格檢查，其他學(xué)生進行補充，結(jié)束后將學(xué)生帶回教室。在教師的主持下，讓各組學(xué)生針對病例，對設(shè)計好的臨床問題展開討論，在此過程中，學(xué)生作為主體，教師引導(dǎo)學(xué)生針對案例、臨床問題等方面進行討論，提出新觀點與依據(jù)，引導(dǎo)學(xué)生將理論知識與臨床實際相結(jié)合，分析并解決臨床問題與疑點，根據(jù)情況酌情給予學(xué)生誘導(dǎo)和啟發(fā)，教師根據(jù)課堂討論的結(jié)果，對學(xué)生針對病例提出的觀點、依據(jù)和疑問進行歸納、總結(jié)與分析，突出該疾病的重點與難點內(nèi)容，啟發(fā)學(xué)生運用皮膚性病科的臨床思維，解決臨床實踐中遇到的問題。

1.3 考核與評價 為了檢驗床旁教學(xué)聯(lián)合CBL教學(xué)模式在《皮膚性病學(xué)》教學(xué)的可行性，對實驗組及對照組學(xué)生學(xué)期結(jié)束時實行統(tǒng)一命題、統(tǒng)一評分的考試，比較兩組學(xué)生的期末考試成績。

同時采用問卷調(diào)查的形式，讓兩組學(xué)生對不同的教學(xué)模式進行評價，問卷內(nèi)容包含7項反映教學(xué)效果的指標，包括提高學(xué)習(xí)興趣、提高自學(xué)能力、鞏固理論知識、理論與實踐結(jié)合、迅速進入醫(yī)生角色、提高思考分析能力、提高臨床技能操作能力，比較學(xué)生對不同教學(xué)模式的贊同程度。調(diào)查表中主要包括贊同、不贊同兩個評價標準。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生期末考試成績的比較 實驗組學(xué)生期末成績高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組學(xué)生期末考試成績比較

2.2 教學(xué)效果評價 問卷調(diào)查顯示，實驗組對反映教學(xué)效果的7項指標滿意度均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組學(xué)生對不同教學(xué)模式的評價[n(%)]

3 討論

現(xiàn)階段《皮膚性病學(xué)》的教學(xué)主要采取傳統(tǒng)的講授式教學(xué)法，在這種以教師講課為主，大班全程灌輸式的教學(xué)模式下，學(xué)生可以系統(tǒng)地接受理論知識，但缺乏實踐機會，導(dǎo)致對專業(yè)知識理解不透徹，對皮損的認識模糊，所學(xué)習(xí)到的理論知識與臨床脫離，這樣的教學(xué)模式下，師生之間交流機會少，缺少互動，學(xué)習(xí)氛圍枯燥，削弱了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性與主動性，無法提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、創(chuàng)新思維與創(chuàng)新能力，導(dǎo)致整體的教學(xué)效率低，教學(xué)質(zhì)量無法得到提高[4]。

床旁教學(xué)是一種以教師為主導(dǎo)、學(xué)生為主體，患者為中心的教學(xué)模式，教師選擇典型的臨床病例，學(xué)生在床旁對患者進行病史采集及體格檢查，同時結(jié)合患者實驗室檢查結(jié)果等方面，做出相應(yīng)的診療方案，最后再由教師進行分析與總結(jié)。但目前的床旁教學(xué)仍以教師床旁授課為主，學(xué)生被動接受教師在床旁講授的與疾病相關(guān)的理論知識，這在一定程度上雖然可以將理論知識與臨床實際相結(jié)合，加深學(xué)生對專業(yè)知識的理解，但也存在一定的缺陷，這種教學(xué)模式無法調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性與主動性，也不利于培養(yǎng)學(xué)生正確的臨床思維[5-6]。

CBL教學(xué)模式是一種以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，教師為主導(dǎo)的小組討論式教學(xué)法，通過教師提供臨床典型的病例資料、體格檢查及相關(guān)的輔助檢查，學(xué)生利用所學(xué)到的理論知識，圍繞病例進行分析與討論，發(fā)現(xiàn)并解決問題[7]。這種教學(xué)模式有助于提高學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性與積極性，將理論知識與實踐相結(jié)合，加深學(xué)生對理論知識的理解，鍛煉學(xué)生溝通、表達及解決問題的能力，提高學(xué)生的團結(jié)協(xié)作能力，有助于培養(yǎng)學(xué)生正確的臨床思維與能力，讓教師深入到學(xué)生的預(yù)備學(xué)習(xí)中，加強師生間的溝通與交流，指導(dǎo)學(xué)生如何閱讀文獻，如何做好醫(yī)生以及參與臨床工作。但是CBL教學(xué)模式也存在一定的弊端，CBL教學(xué)模式缺乏對基本理論知識的系統(tǒng)闡述，需要學(xué)生有一定的理論知識基礎(chǔ)，每次CBL教學(xué)只能學(xué)習(xí)有限的病例知識，對于系統(tǒng)的學(xué)習(xí)皮膚性病學(xué)知識而言，由于病種復(fù)雜多樣，課時有限，不利于學(xué)生構(gòu)建完整的皮膚性病學(xué)知識框架，CBL教學(xué)模式對指導(dǎo)教師的教學(xué)、臨床典型病例的選擇都有一定的要求[8-9]。

張士發(fā)等[10]將CBL教學(xué)結(jié)合床旁教學(xué)模式運用于《兒科學(xué)》的實踐教學(xué)中，發(fā)現(xiàn)在這種教學(xué)模式下醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、解決臨床實際問題能力、醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)能力和臨床操作能力均得到了顯著的提高，實驗組期末考試成績及實踐課成績均高于對照組，認為實施基于CBL的床旁教學(xué)模式可提高學(xué)生的綜合能力。為了改善《皮膚性病學(xué)》的教學(xué)質(zhì)量，我科將床旁教學(xué)與CBL教學(xué)模式相結(jié)合，應(yīng)用于《皮膚性病學(xué)》臨床本科生的教學(xué)中，發(fā)現(xiàn)實驗組期末成績高于對照組期末成績，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與我科在教學(xué)中按照教學(xué)大綱，對實踐課分配的課時數(shù)較少，只能選擇少數(shù)典型的皮膚性病進行床旁授課，無法對所有的皮膚性病進行實踐課教學(xué)有關(guān)。本研究采用問卷調(diào)查對教學(xué)效果進行評價，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，該教學(xué)法可以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣與自學(xué)能力，幫助學(xué)生鞏固理論知識，將理論知識與實踐結(jié)合，利于學(xué)生迅速進入醫(yī)生角色，提高思考分析能力，提高臨床技能操作能力。

將床旁教學(xué)與CBL教學(xué)模式相結(jié)合應(yīng)用于《皮膚性病學(xué)》的教學(xué)中，可以彌補兩種教學(xué)模式的不足，在這種教學(xué)模式下，教師起到引導(dǎo)作用，對教師的教學(xué)水平提出了更高的要求，對臨床病例選擇需要更為精準，需要設(shè)計恰當(dāng)?shù)膯栴}，對學(xué)生的討論進行準確分析，一定程度上加重了教師的備課壓力，但可逐漸提高教師的教學(xué)質(zhì)量。于學(xué)生而言，需要積極發(fā)揮主觀能動性，獨立思考，積極參與病例的準備與討論。這種教學(xué)模式可以將理論知識與臨床實際相結(jié)合，加深學(xué)生對理論知識的理解，提高學(xué)生的實踐能力、學(xué)習(xí)的主動性與積極性、分析與解決問題的能力，加強學(xué)生團結(jié)協(xié)作與醫(yī)患溝通能力，培養(yǎng)良好的臨床思維能力與創(chuàng)新能力。這樣的教學(xué)模式可以應(yīng)用于其他學(xué)科的教學(xué)中，值得臨床教學(xué)推廣使用。