程惠敏，黨愛林，孫 霞

(合肥市第一人民醫(yī)院 手術(shù)室，安徽 合肥 230061)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)具有創(chuàng)傷小、出血少、疼痛輕，術(shù)后恢復較快等優(yōu)點。圍術(shù)期加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)方案的正確實施，既可保證患者安全，又能促進快速恢復；一般包括術(shù)前教育、良好的術(shù)中鎮(zhèn)痛和微創(chuàng)手術(shù)，以及強化術(shù)后康復治療，如早期下床活動等方面[1]。圍術(shù)期護理是加速康復外科的重要組成部分[2]，而手術(shù)室護理人員可全程參與圍術(shù)期患者護理管理，有利于LC患者術(shù)后康復[3]。本研究擬探討手術(shù)室護理人員積極參與的圍術(shù)期ERAS方案對LC患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇合肥市第一人民醫(yī)院ASA分級Ⅰ或Ⅱ級行三戳孔LC患者100例。排除標準：①年齡<18歲或>65歲；②體質(zhì)量指數(shù)≥30 kg/m2；③慢性痛病史者；④溝通障礙或精神障礙者；⑤術(shù)中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)者。根據(jù)對LC患者是否采用加速康復外科理念護理干預措施分為觀察組和對照組，每組各50例。對照組男17例，女33例，年齡(49.5±12.2)歲。觀察組男16例，女34例，年齡(48.9±12.3)歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 所有入選本研究患者入手術(shù)室后，開放前臂靜脈通道，并監(jiān)測生命體征(心電圖、無創(chuàng)血壓和脈搏血氧飽和度)。采用丙泊酚、瑞芬太尼和順式阿曲庫銨復合全憑靜脈麻醉，行喉罩下機械通氣。全麻后患者均置入鼻咽部溫度探頭，并連接監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測體溫變化。手術(shù)開始前采用0.5%羅哌卡因混合右美托咪啶 1 μg/kg行腹壁三戳孔浸潤(劍突下戳孔14 mL，其余兩個戳孔分別8 mL)[4]。對照組給予常規(guī)護理，即手術(shù)室護理人員術(shù)前訪視期間介紹手術(shù)相關(guān)知識，檢查完善術(shù)前準備工作，并給予心理支持；術(shù)后隨訪，鼓勵患者早期下床活動。觀察組在對照組基礎(chǔ)上，做好圍術(shù)期訪視和隨訪，增加圍術(shù)期ERAS理念的實施，包括：①術(shù)前2 h口服多維碳水化合物飲品355 mL；②使用升溫毯加強保溫(體溫>37 ℃者暫停使用)，并將患者消毒范圍之外的非手術(shù)區(qū)域覆蓋保溫。室溫和濕度分別控制在22～25℃和50%～60%，將術(shù)中靜脈輸液和腹腔沖洗生理鹽水加熱至37 ℃；③術(shù)后麻醉蘇醒后即開始鼓勵患者獨立下床活動，并在術(shù)后訪視期間繼續(xù)鼓勵患者積極下床活動；④體位干預：術(shù)后6～8 h，患者取頭低腳高位(下肢和下腹部抬高15°～25°，30分鐘/次，持續(xù)2～3次)[5]；⑤患者轉(zhuǎn)回普通病房待肛門排氣后，即開始半流質(zhì)飲食。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者全麻藥使用總劑量，記錄兩組患者術(shù)畢至術(shù)后首次獨立下床活動的間隔時間和術(shù)后首次肛門排氣時間，以及術(shù)后第48小時總體滿意度評分(global satisfaction score，GSS)[6]：不滿意，1分；一般，2分；滿意，3分；很滿意，4分；記錄兩組患者術(shù)中低體溫(<36℃)發(fā)生情況，以及術(shù)后惡心嘔吐和腹壁戳孔愈合不良的發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中全麻藥使用劑量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.01)，見表1。

表1 兩組患者全麻藥使用量的比較

2.2 觀察組患者術(shù)中發(fā)生低體溫例數(shù)減少(P<0.05)、術(shù)畢至術(shù)后首次獨立下床活動時間間隔和術(shù)畢至術(shù)后首次肛門排氣時間均短于對照組，觀察組術(shù)后GSS高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表2。

表2 兩組患者低體溫、下床活動時間、肛門排氣時間和GSS比較

2.3 兩組患者術(shù)后惡心嘔吐和腹壁戳孔愈合不良發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后惡心嘔吐和腹壁戳孔愈合不良發(fā)生率的比較[n(%)]

3 討論

ERAS由Kehlet首次提出[7]，其核心觀點為手術(shù)患者圍術(shù)期的最優(yōu)化處理措施，包括麻醉方案、手術(shù)方式、圍術(shù)期液體管理、鎮(zhèn)痛模式等[2]。在LC的護理中，以常規(guī)護理為基礎(chǔ)，運用快速康復護理模式效果明顯，利于患者術(shù)后快速康復[8]，而康復護理應貫穿整個圍術(shù)期[9]。手術(shù)室護理人員從術(shù)前宣教、術(shù)中護理，再到術(shù)后隨訪，可全程參與患者圍術(shù)期護理，便于相關(guān)護理理念的實施。本研究中，由手術(shù)室護理人員積極參與實施圍術(shù)期ERAS理念，使LC患者術(shù)后獨立下床活動時間明顯短于既往研究報道、轉(zhuǎn)歸良好，總體滿意度提高，且不良反應發(fā)生率并未增加。

圍術(shù)期ERAS理念下LC，是將微創(chuàng)手術(shù)、麻醉與鎮(zhèn)痛措施、圍術(shù)期護理等多學科優(yōu)化組合應用于臨床[2]。術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛效果是順利實施ERAS的前提，采用羅哌卡因混合右美托咪啶腹壁戳孔浸潤，鎮(zhèn)痛效果好，利于患者康復，其效果甚至優(yōu)于超聲引導下腹壁外周神經(jīng)阻滯[10]。而術(shù)后疼痛的有效緩解，影響LC患者術(shù)后早期轉(zhuǎn)歸[4]，并能改善患者負性情緒，提高總體滿意度[11-12]。丙泊酚復合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉應用于LC，有利于患者術(shù)后快速康復[13]。另有研究報道[14]，手術(shù)患者對術(shù)后鎮(zhèn)痛的需求與文化背景相關(guān)，提示醫(yī)護人員應在整個圍術(shù)期與患者保持積極溝通，及時處理術(shù)后急性痛，提高患者總體滿意度。根據(jù)傳統(tǒng)觀念，大多數(shù)患者認為術(shù)后臥床休息更有利于恢復，這在很大程度上影響了患者下床活動時間，不利于患者術(shù)后早期康復。腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后采取科學、適宜的體位，有利于腹部殘留CO2項下身轉(zhuǎn)移并吸收，可促進胃腸蠕動功能的恢復，減少患者腹脹的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量[5]。本研究中，觀察組患者術(shù)后獨立下床活動時間和首次肛門排氣時間縮短，且短于既往研究報道，患者總體滿意度提高，除了良好的麻醉和鎮(zhèn)痛方案選擇，更與手術(shù)室護理人員在圍術(shù)期的全程積極主動參與相關(guān)。

擇期手術(shù)前應常規(guī)禁食(12 h)，以減少胃內(nèi)容物容量和胃酸，避免麻醉期間急性呼吸道阻塞、吸入性肺炎等不良事件發(fā)生[15]。但日間手術(shù)麻醉前2 h 飲用液體不超過400 mL，有利于患者康復[1]。此外，縮短患者術(shù)前禁食時間，可顯著增加LC患者術(shù)后舒適度，改善胰島素抵抗狀態(tài)，減少應激反應，促進術(shù)后早期康復，這些證據(jù)支持縮短LC術(shù)前禁食時間的臨床應用[15-16]。術(shù)前合理飲用碳水化合物飲料已被證實是安全的，可在術(shù)前2 h服用。研究還發(fā)現(xiàn)，這種飲料還能降低胰島素抵抗，改善術(shù)后不適，尤其是LC患者[17]。本研究中觀察組患者術(shù)前2 h口服多維碳水化合物飲品355 mL未增加不良反應，術(shù)后總體滿意度提高。

術(shù)中低體溫是手術(shù)患者的常見并發(fā)癥，這會增加手術(shù)風險，影響患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸。LC患者術(shù)中有發(fā)生低體溫的風險，這與手術(shù)室內(nèi)溫度、輸液和沖洗液等相關(guān)，這就要求在常規(guī)保溫處理的基礎(chǔ)上，需強化體溫監(jiān)測和護理[18]。本研究對觀察組室溫和濕度加以調(diào)控，患者消毒范圍之外的非手術(shù)區(qū)域覆蓋保溫，并將術(shù)中靜脈輸液和腹腔沖洗生理鹽水加熱至37 ℃，在鼻咽溫度連續(xù)監(jiān)測指導下合理使用升溫毯。手術(shù)室護理人員積極采取的以上相關(guān)措施，均大大降低了此類患者術(shù)中低體溫發(fā)生概率，利于患者術(shù)后快速康復。

綜上所述，手術(shù)室護理人員積極全程參與的ERAS方案應用于LC患者圍術(shù)期管理，有利于術(shù)后良好的轉(zhuǎn)歸，并能有效提高患者術(shù)后總體滿意度，值得臨床推廣。