杜 樺 范麗丹 劉 柯 樊 欣 付志新 鐘 潔

重癥腦卒中患者常常合并吞咽障礙與胃排空障礙，容易導(dǎo)致食物反流與誤吸。早期實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)能夠有效地降低誤吸的發(fā)生率，有助于改善重癥腦卒中患者的腸道屏障功能及營養(yǎng)狀況，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，增強(qiáng)其免疫力，改善腦卒中患者的預(yù)后[1-2]。既往臨床上多采用聚氨酯鼻腸管為患者實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)，以保證患者腸內(nèi)營養(yǎng)的供給。但聚氨酯鼻腸管管徑較細(xì)，實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)的過程中，食物或藥物顆粒

容易粘附于管腔內(nèi)壁造成管腔堵塞，鼻腸管管腔堵塞后需重新置管，增加了患者的痛苦和護(hù)理工作量[3]。祁娜[4]的研究發(fā)現(xiàn)，普通硅膠胃管較鼻腸管不易出現(xiàn)堵塞，考慮嘗試采用硅膠胃管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。因此，筆者所在科室采用硅膠鼻胃管為重癥腦卒中患者實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取神經(jīng)內(nèi)科重癥病區(qū) 2017年1月-2018年12月收治的160例重癥腦卒中患者為研究對象，按照患者入院先后順序分為對照組與實(shí)驗(yàn)組，各80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)為腦卒中，意識狀態(tài)為嗜睡或昏迷；(2)GCS評分<8分；(3)血流動力學(xué)穩(wěn)定；(4)對甲氧氯普胺無禁忌；(5)患者家屬知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有癲癇、腸梗阻、胰腺炎或其他嚴(yán)重胃腸道疾病的患者；(2)合并有上消化道出血患者；(3)有嚴(yán)重肝、腎功能損壞者。2組一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般情況比較

1.2 方法

2組均由科室置管護(hù)士進(jìn)行所有置管及維護(hù)工作。置管護(hù)士要求：中級及以上職稱、工作時間≥15年、取得中華醫(yī)學(xué)會頒發(fā)的腸內(nèi)營養(yǎng)置管護(hù)士證書。對照組采用聚氨酯鼻腸管，實(shí)驗(yàn)組采用硅膠鼻胃管為患者行腸內(nèi)營養(yǎng)。

1.2.1 對照組

選用紐迪西亞公司生產(chǎn)的聚氨酯鼻腸管(長度145.00 cm，外徑3.33 mm，內(nèi)徑2.06 mm，管道前端有2個側(cè)孔，孔內(nèi)徑2 mm)，置管方法如下。(1)置管前20 min，護(hù)士遵醫(yī)囑為患者靜脈注射甲氧氯普胺注射液10 mg[5]，吸凈口鼻分泌物，測量患者前額發(fā)際到胸骨劍突的距離，以該長度在鼻腸管上做標(biāo)記(為第一標(biāo)記)，測量前額發(fā)際到肚臍的距離以該長度在鼻腸管上做標(biāo)記(為第二標(biāo)記)。(2)護(hù)士使用0.9%氯化鈉溶液浸潤聚氨酯鼻腸管管壁，將內(nèi)置導(dǎo)絲插入至管腔前端并固定，抽取20 mL 0.9%氯化鈉溶液沖洗鼻腸管管腔，激活管腔內(nèi)壁水活性潤滑劑。(3)抬高患者床頭30°，協(xié)助患者取右斜臥位(傾斜角度≥45°)，按照常規(guī)鼻胃管置入方法將鼻腸管由患者一側(cè)鼻腔緩慢置入至第一標(biāo)記距離處，聽診左上腹有氣過水聲，采用注射器抽吸液體，pH值呈酸性，確定鼻腸管前端在胃內(nèi)。(4)置管護(hù)士使用一次性滅菌注射器自鼻腸管注食端向管腔內(nèi)緩慢推注一定量的空氣[患者體質(zhì)量(kg)×5 mL]，若遇到阻力表明導(dǎo)管尖端貼胃壁皺褶[6]，可手持導(dǎo)管輕柔旋轉(zhuǎn)讓導(dǎo)管自行滑過幽門[7]，切忌用力過猛使鼻腸管前端在胃腔內(nèi)折返盤繞。(5)當(dāng)鼻腸管置入長度達(dá)第二標(biāo)記距離處，出現(xiàn)“落空感”后，繼續(xù)將鼻腸管緩慢推進(jìn)20～25 cm。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組

選用廣州維力醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的硅膠鼻胃管(長度125 cm，外徑4 mm，內(nèi)徑2.72 mm，管道前端有4個橢圓形側(cè)孔，孔的實(shí)長軸為5 mm)，置管護(hù)士通過患者一側(cè)鼻腔將硅膠鼻胃管插至幽門后實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)。置管方法：置管步驟前4步同對照組。當(dāng)硅膠鼻胃管置入長度達(dá)第二標(biāo)記距離處，緩慢推進(jìn)胃管的同時注入20 mL0.9%氯化鈉溶液充盈胃管，增強(qiáng)胃管管腔硬度，繼續(xù)將硅膠鼻胃管緩慢繼續(xù)推送10 cm，之后再確認(rèn)導(dǎo)管末端位置。

1.2.3 確認(rèn)導(dǎo)管末端方法

2組導(dǎo)管末端通過幽門到達(dá)十二指腸即為置管成功。確認(rèn)導(dǎo)管末端位置的方法：(1)酸堿度測試，采用一次性注射器反抽管腔內(nèi)液體，有金黃色膽汁樣液體抽出，液體PH≥7[8]，表明管腔末端通過幽門；(2)向管腔內(nèi)注入10～20 mL空氣，注入空氣順暢，回抽有明顯阻力[8]，表明管道在空腸內(nèi)；(3)行床旁X線腹平片確認(rèn)管道通過幽門到達(dá)十二指腸[9]，再次抽取20 mL滅菌0.9%氯化鈉注射液注入管腔后抽出引導(dǎo)鋼絲，使用3M膠貼固定外露管道于患者鼻翼部，并記錄管飼置入深度。

1.2.4 置管后護(hù)理

(1)各班護(hù)士嚴(yán)格進(jìn)行管飼交接，觀察患者每日胃內(nèi)容物顏色、量及性質(zhì)，鼻腔黏膜完整性、置管時間、導(dǎo)管通暢及固定情況，每12h更換胃管或鼻腸管粘貼位置(6AM固定于鼻翼上側(cè)，6PM固定于上唇上方)以防止局部壓瘡并記錄于護(hù)理記錄單。(2)實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)前確認(rèn)導(dǎo)管置入長度及管道通暢性，輸注過程中每2 h給予溫開水20 mL脈沖式?jīng)_管，禁止經(jīng)管飼推注有渣食物或藥物，預(yù)防管道堵塞[10]。(3)遵醫(yī)囑采用鼻飼泵為患者輸注短肽腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，輸注速度由60 mL/h開始，每24 h增加20 mL/h，逐漸增至100～120 mL/h，3～5 d后24 h腸營養(yǎng)總量達(dá)1 500～2 000 mL。(4)觀察患者有無腹脹、腹痛、腹瀉等胃腸道癥狀，預(yù)防與處理并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組堵管發(fā)生率、置管費(fèi)用及置管后并發(fā)癥發(fā)生情況，置管并發(fā)癥包括：反流、誤吸、肺部感染、腹脹、腹瀉、消化道出血[11-12]。堵管判定指標(biāo)：注射食物過程中阻力大，導(dǎo)管不通暢；回抽無液體；注入20 mL溫開水后仍不順暢，則視為管道堵塞[13]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組堵管發(fā)生率比較

置管7、14及21 d后，2組堵管發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；置管28 d后，實(shí)驗(yàn)組堵管率低于對照組。見表2。

表2 2組患者堵管發(fā)生率比較 (例)

2.2 2組置管后并發(fā)癥發(fā)生率比較

實(shí)驗(yàn)組置管后并發(fā)癥的發(fā)生率為17.50%(14/80), 對照組置管后并發(fā)癥發(fā)生率為16.25%(13/80)，2組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.045，P=0.833)。見表3。

表3 2組患者置管后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 (例)

2.3 2組置管費(fèi)用比較

實(shí)驗(yàn)組置管及管道維護(hù)費(fèi)用為(66.34±3.22)元，對照組置管及管道維護(hù)費(fèi)用為(425.55±7.89)元，2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=25.260，P<0.001)。

3 討論

研究[14]顯示，約22%～65%腦卒中患者遺留有不同程度的吞咽障礙，盡早的營養(yǎng)支持可能會改善預(yù)后。目前臨床上廣泛采用聚氨酯鼻腸管置入空腸內(nèi)進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，以保證重癥腦卒中患者的營養(yǎng)狀況。聚氨酯鼻腸管在臨床的應(yīng)用過程中有效的降低了患者誤吸的發(fā)生率，但因其管腔細(xì)長，隨著留置時間的延長，食物及藥物顆粒易黏附于管腔內(nèi)壁，造成管腔堵塞；另外，由于聚氨酯鼻腸管材質(zhì)硬度較高，置管及留置過程中易損傷胃腸黏膜[15]。此外，聚氨酯鼻腸管價格偏貴，堵管后需要重新留置導(dǎo)管，這不僅給患者造成再次置管的痛苦，而且加重了患者及家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

本研究采用硅膠鼻胃管置入幽門后為重癥腦卒中患者行腸內(nèi)營養(yǎng)，研究結(jié)果顯示，置管28d后實(shí)驗(yàn)組堵管率低于對照組，置管及管道維護(hù)費(fèi)用少于對照組。2組置管后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明硅膠鼻胃管置入幽門后實(shí)施方法安全可靠，可以降低導(dǎo)管堵管率和管道維護(hù)費(fèi)用，該結(jié)果與金月紅等[16]的研究結(jié)果相近。采用硅膠鼻胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)，堵管發(fā)生率低于使用聚氨酯鼻腸管，考慮原因如下：(1)聚氨酯鼻腸管管腔細(xì)長，而重癥腦卒中患者治療時間長，需要較長時間進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，隨著導(dǎo)管留置時間的延長，食物及藥物顆粒在管腔內(nèi)壁的堆積，造成管腔堵塞發(fā)生率的增加；而硅膠鼻胃管內(nèi)徑大于聚氨酯鼻腸管的內(nèi)徑，且有較好的疏水性，能有效避免顆粒堆積造成的管道堵塞；(2)硅膠鼻胃管前端有4個直徑5 mm的側(cè)孔，促進(jìn)了腸內(nèi)營養(yǎng)液的順利通過，保證了管道的通暢性，堵管風(fēng)險降低。硅膠導(dǎo)管成本較低，較低的堵管風(fēng)險避免了二次置管的費(fèi)用，因此可以以較小的經(jīng)濟(jì)花費(fèi)幫助患者獲得治療需求。

綜上所述，采用硅膠鼻胃管為重癥腦卒中患者實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)，可以有效降低誤吸及堵管發(fā)生率，置管后并發(fā)癥較少、安全性高、價格低廉，值得臨床推廣應(yīng)用。