何朝紅 劉美華 王 璐 陳瑤羽

呼吸窘迫綜合征(respiratory distress syndrome，RDS)是兒科重癥監(jiān)護(hù)室(pediatric intensive units，PICU)患兒死亡和發(fā)病的最重要原因之一[1]。盡管這些年來RDS患兒的管理、治療和護(hù)理逐步發(fā)展，RDS患兒存活率逐漸提高，但是患兒RDS在PICU中的患病率達(dá)4.2%，病死率高達(dá)50%，且患兒病情發(fā)展迅速，治療與護(hù)理是臨床研究的重點[2]。RDS主要表現(xiàn)為肺部氧氣和二氧化碳交換不足，繼發(fā)代謝性酸中毒、呼吸衰竭和心功能不全等，早期支持治療，尤其是低氧治療可以減輕RDS的嚴(yán)重程度[3]。Bryan[4]首次提出俯臥位有利于患兒氧合治療。一些研究[5-6]表明俯臥位通氣法除傾向于改善氧合作用外，還可以改善患兒的神經(jīng)發(fā)育、降低心率變化、改善呼吸控制和呼吸暫停，預(yù)防胃食管反流，但有研究[7]顯示，RDS患兒對俯臥姿勢的反應(yīng)結(jié)果不一。本研究的目的旨在研究俯臥位通氣法對RDS住院患兒的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年6月-2019年9月PICU病房收治的RDS患兒53例作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合小兒呼吸窘迫綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在俯臥位禁忌證(尚未穩(wěn)定的脊髓損傷或骨折、畸形、嚴(yán)重腦水腫、大咯血、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、嚴(yán)重?zé)齻⒏共渴中g(shù)、腹腔壓力增高、氣管切開等)及俯臥位不能耐受者。將其隨機分為觀察組和對照組。對照組23例，其中男12例，女11例；年齡40 d～3歲，平均(1.65±0.46)歲。觀察組30例，男17例，女13例；年齡35 d～2.5歲，平均(1.27±0.36)歲。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。研究對象家屬均簽署知情同意書，該研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 2組RDS患兒基本情況比較

1.2 方法

2組患兒入院時均做好入院評估及記錄，同時給予一般常規(guī)護(hù)理，如口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、管道護(hù)理等。遵醫(yī)囑予營養(yǎng)支持、抗感染、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等對癥治療，每小時記錄生命體征，定時復(fù)查血氣分析，并記錄24 h出入水量。所有患兒均經(jīng)鼻行氣管插管，遵醫(yī)囑選擇機械通氣模式及參數(shù)。對照組予以仰臥位—左/右側(cè)臥位交替變換，觀察組予以俯臥位—仰臥位—俯臥位—左/右側(cè)臥位輪流變換，俯臥位時頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢(如患兒出現(xiàn)氣道阻塞、心跳、呼吸驟停、循環(huán)不穩(wěn)定時停止俯臥位通氣，并被排除研究)。對照組和觀察組均每2h更換體位1次，每次更換體位注意觀察受壓部位如枕后部、頸部、臉部、肩胛部、髂部、骸尾部及足跟等受壓情況，受壓部位放置軟墊減壓，并予以按摩。

1.3 指標(biāo)觀察

比較2組患兒機械通氣拔管時間、病情轉(zhuǎn)歸情況，并記錄2組機械通氣后4、12、24、48、72 h的氧合指數(shù)(oxygenation index，OI),血氣分析指標(biāo)[動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血氧飽和度(SaO2)],血流動力學(xué)指標(biāo)[心率(heart rate，HR)、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組預(yù)后情況比較

對照組機械通氣拔管時間為(7.21±1.23)d，觀察組為(6.03±1.23)d，2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=6.67，P=0.02)。觀察組病情好轉(zhuǎn)20例(放棄治療和死亡10例)；對照組病情好轉(zhuǎn)14例(放棄治療和死亡9例)，2組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.190，P=0.663)。

2.2 2組肺動力學(xué)及血流動力學(xué)情況比較

2組OI、PaCO2、PaO2、SaO2水平在時間、組間、交互效應(yīng)上比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)有意義，而HR、MAP在時間、組間、交互效應(yīng)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 2組RDS患兒肺動力學(xué)及血流動力學(xué)指標(biāo)比較

3 討論

俯臥位改善氧合情況主要是通過改善患者肺部血流比值，促進(jìn)患者氣體互換，進(jìn)而改善患者的隔肌運動方式，進(jìn)而促進(jìn)患者分泌物的引流[4]。有肺部損傷和RDS的患兒，俯臥位與仰臥位相比可降低通氣/灌注比值，減少肺內(nèi)分流，改善胸腹同步呼吸狀況[3，8]。臨床上，雖然仰臥位有利于病情觀察、呼吸道及管道護(hù)理，但是撤離呼吸機后，患兒更易發(fā)生肺萎陷和肺不張等情況[9]。一些研究[3，10-12]建議將俯臥位作為增加和改善RDS患兒SaO2的一種手段，認(rèn)為俯臥位姿勢不僅直接影響患兒發(fā)育，而且還減少了早產(chǎn)的長期并發(fā)癥，并降低了再插管的可能性。Baird等[13-14]認(rèn)為俯臥位可改善RDS患兒的SaO2。Bhat等[11]發(fā)現(xiàn)氧依賴型患兒中，俯臥位患兒SaO2水平顯著高于仰臥位患兒，而在非氧依賴型患兒中，2種體位比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可見采用俯臥位時的氧依耐型患兒有更高的肺活量和更好的呼吸動力。

目前俯臥姿勢對患兒肺活量的影響存在爭論[15]，且俯臥位改善RDS新生兒SaO2的原理并不完善?；谘雠P位研究[16]顯示無論采用何種通氣方式，肺部的最上層氧合程度最好，而Hough等[17]認(rèn)為持續(xù)正壓通氣下仰臥位和俯臥位患兒不同肺部位置的氧合狀況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明重力對肺的不同部位通氣情況的影響很小，可能更取決于施加的呼氣末正壓(positive end-expiratory pressure，PEEP)。本研究顯示，觀察組OI、PaCO2、PaO2、SaO2等均好于對照組，提示行俯臥位的RDS患兒比非俯臥位的患兒氧合作用更佳。而俯臥姿勢對RDS患兒血流動力學(xué)影響不大，2組HR、MAP比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。觀察組機械通氣拔管時間短于對照組，與相關(guān)研究[18-20]一致。

綜上所述，本研究認(rèn)為RDS患兒取俯臥位比仰臥位有更好的氧合效果，可能縮短患兒呼吸機時間，提高治療效果。