謝肖霞 吳麗萍

急性壞死性筋膜炎是一種嚴(yán)重的軟組織感染性疾病，常致皮膚及筋膜的廣泛壞死，軟組織大量缺損。該病起病急，發(fā)展迅速，病情危重，臨床上處理棘手，一旦錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)或治療方法不得當(dāng)，將會(huì)導(dǎo)致患者肢體壞死、膿毒血癥、多器官功能衰竭，甚至死亡[1-2]。筆者科室于2016年7月—2018年12月共收治7例大面積急性壞死性筋膜炎患者，經(jīng)積極手術(shù)治療，做好圍手術(shù)期護(hù)理，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2016年7月-2018年12月筆者所在科室共收治7例大面積急性壞死性筋膜炎患者，男性5例，女性2例；年齡45～63歲，平均年齡(55.86±5.96)歲；病變范圍主要分布在四肢和軀干，占體表面積7%～15%。2例患者合并肝、腎功能的損害，3例患者合并糖尿病。7例患者入院時(shí)均伴有感染性休克。

1.2 臨床表現(xiàn)

入院時(shí)，3例患者神志模糊，其中2例患者表現(xiàn)為明顯躁動(dòng)，1例患者表情淡漠，反應(yīng)遲鈍。7例患者均伴有高熱癥狀，體溫38.5～39.8 ℃，均出現(xiàn)低血壓，脈搏細(xì)速，可見(jiàn)肢體腫脹、發(fā)黑，周圍大面積皮膚剝脫，伴有暗灰色斑，皮溫降低，皮膚淺感覺(jué)異常，周邊有血性水泡，疼痛明顯。4例患者病變周圍有捻發(fā)音及可見(jiàn)壞死滲出液伴惡臭，2例患者可見(jiàn)腹部膨隆、腫脹、皮膚黃疸、大便暗黑較硬。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

入院時(shí)，7例患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)均明顯升高(15×109/L～28.3×109/L)，中性粒細(xì)胞百分比為81.4%～93.2%，血紅蛋白68～92 g/L，白蛋白25.3～27.5 g/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶62～105 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶72～99 U/L，尿素氮9.23～14.8 mmol/L，隨機(jī)血糖5.2～19.7 mmol/L，壞死物行細(xì)菌培養(yǎng)均為陽(yáng)性，檢出細(xì)菌的種類有溶血性鏈球菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌等，多為2種以上多種細(xì)菌混合感染。

1.4 手術(shù)治療

7例患者入院后即予抗感染治療，在病情允許的情況下，行徹底清創(chuàng)，切除壞死筋膜和組織，應(yīng)用創(chuàng)面封閉式負(fù)壓吸引技術(shù)進(jìn)行充分引流，7 d左右更換1次負(fù)壓封閉引流，直到創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)良好，再行擇期皮片移植手術(shù)，皮片移植術(shù)后采用封閉式負(fù)壓固定皮片。本組3例患者由于病變范圍大，感染嚴(yán)重，經(jīng)過(guò)3次更換封閉式負(fù)壓引流后，創(chuàng)面基底紅潤(rùn)、清潔、生長(zhǎng)良好，予行皮片移植，第一次皮片移植的成功率約為80%，經(jīng)過(guò)二次皮片移植后創(chuàng)面全部愈合。本組7例患者住院23～64 d后均痊愈出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 病情觀察

壞死性筋膜炎患者病情緊急、發(fā)展迅速，本組患者入院時(shí)均伴有感染性休克的表現(xiàn)，入院后根據(jù)醫(yī)囑補(bǔ)充血容量，積極抗感染治療以糾正感染性休克。入院后每30～60 min監(jiān)測(cè)患者的生命體征、意識(shí)、甲床及口唇顏色，皮膚有無(wú)濕冷，記錄患者每小時(shí)尿量及24 h出入量?；颊呷朐汉罅糁弥行撵o脈管道，以保證及時(shí)補(bǔ)充血容量及監(jiān)測(cè)患者的中心靜脈壓。本組3例患者神志模糊，2例患者入院時(shí)表現(xiàn)煩躁，加強(qiáng)巡視，密切觀察患者的神志變化。4例患者體溫在39 ℃以上，呼吸深快，遵醫(yī)囑使用藥物降溫，患者體溫下降，呼吸情況改善。7例患者入院時(shí)均出現(xiàn)低血壓，脈搏細(xì)速，經(jīng)積極補(bǔ)充血容量后血壓恢復(fù)至正常。2例患者同時(shí)合并肝、腎功能的損害，遵醫(yī)囑使用改善肝、腎功能的藥物，本組患者經(jīng)過(guò)積極處理后休克癥狀得到改善。

2.1.2 感染的控制與預(yù)防

本組7例患者入院時(shí)均有嚴(yán)重感染，遵循早期、足量、聯(lián)合用藥的原則按醫(yī)囑使用抗生素，并根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗生素，注意觀察有無(wú)藥物不良反應(yīng)，根據(jù)患者恢復(fù)情況及復(fù)查實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，待白細(xì)胞恢復(fù)正常，體溫連續(xù)3 d恢復(fù)正常，局部創(chuàng)面恢復(fù)較好時(shí)，遵醫(yī)囑及早停用抗生素，增加創(chuàng)面換藥頻次。醫(yī)護(hù)人員實(shí)施治療護(hù)理時(shí)嚴(yán)格落實(shí)手衛(wèi)生，做好床邊接觸隔離，減少交叉感染的發(fā)生。本組患者均未發(fā)生院內(nèi)感染的現(xiàn)象。

2.1.3 患肢的觀察及護(hù)理

護(hù)理人員每1～2 h觀察患者的患肢感覺(jué)、腫脹情況，肢體遠(yuǎn)端的皮膚顏色、溫度等情況。如肢體局部張力大，影響遠(yuǎn)端血運(yùn)，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，切開(kāi)減壓，及時(shí)引流。本組4例患者入院后發(fā)現(xiàn)肢體張力大，馬上行皮下及筋膜切開(kāi)減壓術(shù)，切開(kāi)減壓后患者肢體遠(yuǎn)端的血運(yùn)逐漸得到改善。

2.1.4 局部創(chuàng)面處理

壞死性筋膜炎一旦確診，早期清創(chuàng)可明顯降低患者的病死率。手術(shù)原則是病灶完全切開(kāi)和充分引流，避免遺留死腔[3]。嚴(yán)密觀察創(chuàng)面的滲液、滲血等情況，正常情況下，創(chuàng)面的顏色是新鮮紅潤(rùn)的，肉芽組織生長(zhǎng)良好；如果創(chuàng)面為蒼白色，說(shuō)明血管內(nèi)有栓塞；若創(chuàng)面為灰黑色，說(shuō)明傷口有壞死組織，需手術(shù)清創(chuàng)[4]。局部創(chuàng)面換藥時(shí)，護(hù)士準(zhǔn)備好換藥的用物，并協(xié)助患者取合適的體位，醫(yī)生進(jìn)行清創(chuàng)換藥，先用0.9%氯化鈉溶液初步清潔，清除分泌物后，再用3%過(guò)氧化氫沖洗創(chuàng)面，用0.9%氯化鈉溶液沖洗創(chuàng)面2～3次，再用0.5%聚維酮碘溶液紗布濕敷15～20 min，中間更換聚維酮碘消毒液紗布2次，最后用聚維酮碘紗布包扎。換藥過(guò)程中注意觀察感染范圍有無(wú)擴(kuò)大趨勢(shì)，關(guān)注有無(wú)肉芽組織增生[5]。換藥時(shí)注意觀察局部創(chuàng)面的顏色變化、觀察分泌物的量、顏色、性質(zhì)、氣味等，注意引流是否通暢，每日換藥1～2次[6]。

2.1.5 心理護(hù)理

壞死筋膜炎的患者通常忍受著巨大的軀體痛苦，起病急，進(jìn)展快，患者常表現(xiàn)出焦慮、緊張、恐懼。本組有3例患者表現(xiàn)出異常的緊張、自訴有頻死感，護(hù)士及時(shí)與患者及家屬進(jìn)行溝通，了解患者發(fā)病的原因及患者的基本情況，詳細(xì)向患者介紹本病的誘因，臨床表現(xiàn)，治療的方法及預(yù)后，大概所需費(fèi)用等，有針對(duì)性的給予心理安慰與支持，幫助樹(shù)立患者戰(zhàn)勝疾病的信心，3例患者緊張情緒得到緩解，能積極配合治療。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 體位護(hù)理

植皮手術(shù)后，護(hù)士協(xié)助患者取患肢外展中立位，植皮肢體采用石膏托外固定并抬高、制動(dòng)，避免植皮區(qū)受壓，護(hù)士每2 h協(xié)助患者翻身1次，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，1名護(hù)士輕輕托住植皮肢體，另1名護(hù)士協(xié)助翻身，避免動(dòng)作幅度過(guò)大導(dǎo)致皮片移動(dòng)[7]。

2.2.2 封閉式負(fù)壓吸引的護(hù)理

封閉式負(fù)壓吸引可有效封閉創(chuàng)面無(wú)效腔，同時(shí)對(duì)滲出進(jìn)行充分引流，破壞細(xì)菌生長(zhǎng)環(huán)境[8]。壞死性筋膜炎應(yīng)用封閉式負(fù)壓治療，可提高植皮后創(chuàng)面愈合率[9]。本組患者入院后，均在病情允許的情況下，盡早切開(kāi)病變部位，進(jìn)行徹底清創(chuàng)，切除壞死筋膜和組織，采用3%過(guò)氧化氫、0.9%氯化鈉溶液反復(fù)沖洗創(chuàng)面，然后應(yīng)用創(chuàng)面封閉式負(fù)壓吸引技術(shù)進(jìn)行充分引流，以控制炎癥的擴(kuò)散。根據(jù)創(chuàng)面部位及大小設(shè)置合適的負(fù)壓值，根據(jù)創(chuàng)面分泌物情況選用持續(xù)或間斷負(fù)壓吸引。本組患者創(chuàng)面感染嚴(yán)重，均給予持續(xù)低負(fù)壓吸引(負(fù)壓值為-75～-120 mmHg)。在負(fù)壓引流過(guò)程中，護(hù)士注意觀察創(chuàng)面敷料的情況，若敷料向下凹陷并緊貼創(chuàng)面，表示負(fù)壓吸引效果良好，若創(chuàng)面敷料向上隆起則為負(fù)壓吸引不通暢，可能是創(chuàng)面封閉欠良好，引流管松脫或引流管堵塞，發(fā)現(xiàn)引流不暢時(shí)，及時(shí)尋找原因。本組1例患者出現(xiàn)引流管堵塞，使用0.9%氯化鈉溶液沖洗后，管道引流通暢。另外，在使用封閉式負(fù)壓引流的過(guò)程中，護(hù)士注意經(jīng)常詢問(wèn)患者感受，如患者自訴傷口處疼痛，要檢查負(fù)壓壓力情況，可適當(dāng)調(diào)小壓力。

常規(guī)情況，負(fù)壓封閉引流裝置往往可以保持有效吸引流1周以上，在此期間無(wú)需更換敷料，可減輕患者的痛苦[10]。本組患者7 d左右更換1次負(fù)壓封閉引流，直到創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)良好。壞死性筋膜炎病情的發(fā)展往往呈現(xiàn)出進(jìn)行性，需要多次手術(shù)才能夠徹底清除，本組3例患者由于病變范圍大，感染嚴(yán)重，經(jīng)過(guò)更換3次封閉式負(fù)壓引流裝置后，創(chuàng)面基底紅潤(rùn)、清潔、生長(zhǎng)良好，行皮片移植，第一次皮片移植的成功率為80%，經(jīng)過(guò)2次皮片移植后創(chuàng)面全部愈合。

2.2.3 營(yíng)養(yǎng)支持

及時(shí)足量的靜脈擴(kuò)容及糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂是治療大面積急性壞死性筋膜炎的重要舉措[7]。根據(jù)患者病情給予輸注血漿、濃縮紅細(xì)胞、白蛋白，糾正電解質(zhì)紊亂等，本組2例患者出現(xiàn)明顯的貧血癥狀，遵醫(yī)囑輸注紅細(xì)胞，經(jīng)過(guò)1周的治療，貧血癥狀得到改善。本組患者由于全身情況不佳，食欲減退，向患者講解補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的重要性，鼓勵(lì)患者進(jìn)食富含營(yíng)養(yǎng)的高熱量、高維生素、高蛋白易消化的半流質(zhì)飲食，多吃新鮮蔬菜及水果，合并糖尿病患者嚴(yán)格按照糖尿病食譜進(jìn)食，控制總熱量攝入。

2.2.4 并發(fā)癥的護(hù)理

本組2例患者合并肝、腎功能的損害，遵醫(yī)囑使用護(hù)肝、護(hù)腎的藥物，觀察患者全身皮膚的黃疸情況，有無(wú)腹痛、腹脹，大小便的顏色、性質(zhì)及量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。本組3例患者合并有糖尿病，在治療過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)空腹及三餐后2 h血糖情況，針對(duì)每例患者制定不同的降糖方案，給予胰島素注射、口服降糖藥等治療。本組3例合并糖尿病患者入院時(shí)血糖均偏高，隨機(jī)血糖在16.7 mmol/L以上，經(jīng)治療1周后血糖基本維持在正常水平。

3 小結(jié)

急性壞死性筋膜炎起病急，進(jìn)展快，嚴(yán)重者甚至并發(fā)多器官功能障礙或衰竭，病死率高，及早診斷，術(shù)前做好抗感染，密切觀察病情，做好創(chuàng)面的處理及心理護(hù)理，術(shù)后做好體位護(hù)理，封閉式負(fù)壓引流的護(hù)理，營(yíng)養(yǎng)支持及并發(fā)癥護(hù)理有利于提高治療的效果。