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        7例大面積急性壞死性筋膜炎的圍手術(shù)期護(hù)理

        2021-12-01 08:12:55謝肖霞吳麗萍
        中國(guó)臨床護(hù)理 2021年5期
        關(guān)鍵詞:封閉式皮片壞死性

        謝肖霞 吳麗萍

        急性壞死性筋膜炎是一種嚴(yán)重的軟組織感染性疾病,常致皮膚及筋膜的廣泛壞死,軟組織大量缺損。該病起病急,發(fā)展迅速,病情危重,臨床上處理棘手,一旦錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)或治療方法不得當(dāng),將會(huì)導(dǎo)致患者肢體壞死、膿毒血癥、多器官功能衰竭,甚至死亡[1-2]。筆者科室于2016年7月—2018年12月共收治7例大面積急性壞死性筋膜炎患者,經(jīng)積極手術(shù)治療,做好圍手術(shù)期護(hù)理,取得了良好效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 臨床資料

        1.1 一般資料

        2016年7月-2018年12月筆者所在科室共收治7例大面積急性壞死性筋膜炎患者,男性5例,女性2例;年齡45~63歲,平均年齡(55.86±5.96)歲;病變范圍主要分布在四肢和軀干,占體表面積7%~15%。2例患者合并肝、腎功能的損害,3例患者合并糖尿病。7例患者入院時(shí)均伴有感染性休克。

        1.2 臨床表現(xiàn)

        入院時(shí),3例患者神志模糊,其中2例患者表現(xiàn)為明顯躁動(dòng),1例患者表情淡漠,反應(yīng)遲鈍。7例患者均伴有高熱癥狀,體溫38.5~39.8 ℃,均出現(xiàn)低血壓,脈搏細(xì)速,可見(jiàn)肢體腫脹、發(fā)黑,周圍大面積皮膚剝脫,伴有暗灰色斑,皮溫降低,皮膚淺感覺(jué)異常,周邊有血性水泡,疼痛明顯。4例患者病變周圍有捻發(fā)音及可見(jiàn)壞死滲出液伴惡臭,2例患者可見(jiàn)腹部膨隆、腫脹、皮膚黃疸、大便暗黑較硬。

        1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

        入院時(shí),7例患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)均明顯升高(15×109/L~28.3×109/L),中性粒細(xì)胞百分比為81.4%~93.2%,血紅蛋白68~92 g/L,白蛋白25.3~27.5 g/L,丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶62~105 U/L,天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶72~99 U/L,尿素氮9.23~14.8 mmol/L,隨機(jī)血糖5.2~19.7 mmol/L,壞死物行細(xì)菌培養(yǎng)均為陽(yáng)性,檢出細(xì)菌的種類有溶血性鏈球菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌等,多為2種以上多種細(xì)菌混合感染。

        1.4 手術(shù)治療

        7例患者入院后即予抗感染治療,在病情允許的情況下,行徹底清創(chuàng),切除壞死筋膜和組織,應(yīng)用創(chuàng)面封閉式負(fù)壓吸引技術(shù)進(jìn)行充分引流,7 d左右更換1次負(fù)壓封閉引流,直到創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)良好,再行擇期皮片移植手術(shù),皮片移植術(shù)后采用封閉式負(fù)壓固定皮片。本組3例患者由于病變范圍大,感染嚴(yán)重,經(jīng)過(guò)3次更換封閉式負(fù)壓引流后,創(chuàng)面基底紅潤(rùn)、清潔、生長(zhǎng)良好,予行皮片移植,第一次皮片移植的成功率約為80%,經(jīng)過(guò)二次皮片移植后創(chuàng)面全部愈合。本組7例患者住院23~64 d后均痊愈出院。

        2 護(hù)理

        2.1 術(shù)前護(hù)理

        2.1.1 病情觀察

        壞死性筋膜炎患者病情緊急、發(fā)展迅速,本組患者入院時(shí)均伴有感染性休克的表現(xiàn),入院后根據(jù)醫(yī)囑補(bǔ)充血容量,積極抗感染治療以糾正感染性休克。入院后每30~60 min監(jiān)測(cè)患者的生命體征、意識(shí)、甲床及口唇顏色,皮膚有無(wú)濕冷,記錄患者每小時(shí)尿量及24 h出入量?;颊呷朐汉罅糁弥行撵o脈管道,以保證及時(shí)補(bǔ)充血容量及監(jiān)測(cè)患者的中心靜脈壓。本組3例患者神志模糊,2例患者入院時(shí)表現(xiàn)煩躁,加強(qiáng)巡視,密切觀察患者的神志變化。4例患者體溫在39 ℃以上,呼吸深快,遵醫(yī)囑使用藥物降溫,患者體溫下降,呼吸情況改善。7例患者入院時(shí)均出現(xiàn)低血壓,脈搏細(xì)速,經(jīng)積極補(bǔ)充血容量后血壓恢復(fù)至正常。2例患者同時(shí)合并肝、腎功能的損害,遵醫(yī)囑使用改善肝、腎功能的藥物,本組患者經(jīng)過(guò)積極處理后休克癥狀得到改善。

        2.1.2 感染的控制與預(yù)防

        本組7例患者入院時(shí)均有嚴(yán)重感染,遵循早期、足量、聯(lián)合用藥的原則按醫(yī)囑使用抗生素,并根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗生素,注意觀察有無(wú)藥物不良反應(yīng),根據(jù)患者恢復(fù)情況及復(fù)查實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,待白細(xì)胞恢復(fù)正常,體溫連續(xù)3 d恢復(fù)正常,局部創(chuàng)面恢復(fù)較好時(shí),遵醫(yī)囑及早停用抗生素,增加創(chuàng)面換藥頻次。醫(yī)護(hù)人員實(shí)施治療護(hù)理時(shí)嚴(yán)格落實(shí)手衛(wèi)生,做好床邊接觸隔離,減少交叉感染的發(fā)生。本組患者均未發(fā)生院內(nèi)感染的現(xiàn)象。

        2.1.3 患肢的觀察及護(hù)理

        護(hù)理人員每1~2 h觀察患者的患肢感覺(jué)、腫脹情況,肢體遠(yuǎn)端的皮膚顏色、溫度等情況。如肢體局部張力大,影響遠(yuǎn)端血運(yùn),要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,切開(kāi)減壓,及時(shí)引流。本組4例患者入院后發(fā)現(xiàn)肢體張力大,馬上行皮下及筋膜切開(kāi)減壓術(shù),切開(kāi)減壓后患者肢體遠(yuǎn)端的血運(yùn)逐漸得到改善。

        2.1.4 局部創(chuàng)面處理

        壞死性筋膜炎一旦確診,早期清創(chuàng)可明顯降低患者的病死率。手術(shù)原則是病灶完全切開(kāi)和充分引流,避免遺留死腔[3]。嚴(yán)密觀察創(chuàng)面的滲液、滲血等情況,正常情況下,創(chuàng)面的顏色是新鮮紅潤(rùn)的,肉芽組織生長(zhǎng)良好;如果創(chuàng)面為蒼白色,說(shuō)明血管內(nèi)有栓塞;若創(chuàng)面為灰黑色,說(shuō)明傷口有壞死組織,需手術(shù)清創(chuàng)[4]。局部創(chuàng)面換藥時(shí),護(hù)士準(zhǔn)備好換藥的用物,并協(xié)助患者取合適的體位,醫(yī)生進(jìn)行清創(chuàng)換藥,先用0.9%氯化鈉溶液初步清潔,清除分泌物后,再用3%過(guò)氧化氫沖洗創(chuàng)面,用0.9%氯化鈉溶液沖洗創(chuàng)面2~3次,再用0.5%聚維酮碘溶液紗布濕敷15~20 min,中間更換聚維酮碘消毒液紗布2次,最后用聚維酮碘紗布包扎。換藥過(guò)程中注意觀察感染范圍有無(wú)擴(kuò)大趨勢(shì),關(guān)注有無(wú)肉芽組織增生[5]。換藥時(shí)注意觀察局部創(chuàng)面的顏色變化、觀察分泌物的量、顏色、性質(zhì)、氣味等,注意引流是否通暢,每日換藥1~2次[6]。

        2.1.5 心理護(hù)理

        壞死筋膜炎的患者通常忍受著巨大的軀體痛苦,起病急,進(jìn)展快,患者常表現(xiàn)出焦慮、緊張、恐懼。本組有3例患者表現(xiàn)出異常的緊張、自訴有頻死感,護(hù)士及時(shí)與患者及家屬進(jìn)行溝通,了解患者發(fā)病的原因及患者的基本情況,詳細(xì)向患者介紹本病的誘因,臨床表現(xiàn),治療的方法及預(yù)后,大概所需費(fèi)用等,有針對(duì)性的給予心理安慰與支持,幫助樹(shù)立患者戰(zhàn)勝疾病的信心,3例患者緊張情緒得到緩解,能積極配合治療。

        2.2 術(shù)后護(hù)理

        2.2.1 體位護(hù)理

        植皮手術(shù)后,護(hù)士協(xié)助患者取患肢外展中立位,植皮肢體采用石膏托外固定并抬高、制動(dòng),避免植皮區(qū)受壓,護(hù)士每2 h協(xié)助患者翻身1次,翻身時(shí)動(dòng)作輕柔,1名護(hù)士輕輕托住植皮肢體,另1名護(hù)士協(xié)助翻身,避免動(dòng)作幅度過(guò)大導(dǎo)致皮片移動(dòng)[7]。

        2.2.2 封閉式負(fù)壓吸引的護(hù)理

        封閉式負(fù)壓吸引可有效封閉創(chuàng)面無(wú)效腔,同時(shí)對(duì)滲出進(jìn)行充分引流,破壞細(xì)菌生長(zhǎng)環(huán)境[8]。壞死性筋膜炎應(yīng)用封閉式負(fù)壓治療,可提高植皮后創(chuàng)面愈合率[9]。本組患者入院后,均在病情允許的情況下,盡早切開(kāi)病變部位,進(jìn)行徹底清創(chuàng),切除壞死筋膜和組織,采用3%過(guò)氧化氫、0.9%氯化鈉溶液反復(fù)沖洗創(chuàng)面,然后應(yīng)用創(chuàng)面封閉式負(fù)壓吸引技術(shù)進(jìn)行充分引流,以控制炎癥的擴(kuò)散。根據(jù)創(chuàng)面部位及大小設(shè)置合適的負(fù)壓值,根據(jù)創(chuàng)面分泌物情況選用持續(xù)或間斷負(fù)壓吸引。本組患者創(chuàng)面感染嚴(yán)重,均給予持續(xù)低負(fù)壓吸引(負(fù)壓值為-75~-120 mmHg)。在負(fù)壓引流過(guò)程中,護(hù)士注意觀察創(chuàng)面敷料的情況,若敷料向下凹陷并緊貼創(chuàng)面,表示負(fù)壓吸引效果良好,若創(chuàng)面敷料向上隆起則為負(fù)壓吸引不通暢,可能是創(chuàng)面封閉欠良好,引流管松脫或引流管堵塞,發(fā)現(xiàn)引流不暢時(shí),及時(shí)尋找原因。本組1例患者出現(xiàn)引流管堵塞,使用0.9%氯化鈉溶液沖洗后,管道引流通暢。另外,在使用封閉式負(fù)壓引流的過(guò)程中,護(hù)士注意經(jīng)常詢問(wèn)患者感受,如患者自訴傷口處疼痛,要檢查負(fù)壓壓力情況,可適當(dāng)調(diào)小壓力。

        常規(guī)情況,負(fù)壓封閉引流裝置往往可以保持有效吸引流1周以上,在此期間無(wú)需更換敷料,可減輕患者的痛苦[10]。本組患者7 d左右更換1次負(fù)壓封閉引流,直到創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)良好。壞死性筋膜炎病情的發(fā)展往往呈現(xiàn)出進(jìn)行性,需要多次手術(shù)才能夠徹底清除,本組3例患者由于病變范圍大,感染嚴(yán)重,經(jīng)過(guò)更換3次封閉式負(fù)壓引流裝置后,創(chuàng)面基底紅潤(rùn)、清潔、生長(zhǎng)良好,行皮片移植,第一次皮片移植的成功率為80%,經(jīng)過(guò)2次皮片移植后創(chuàng)面全部愈合。

        2.2.3 營(yíng)養(yǎng)支持

        及時(shí)足量的靜脈擴(kuò)容及糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂是治療大面積急性壞死性筋膜炎的重要舉措[7]。根據(jù)患者病情給予輸注血漿、濃縮紅細(xì)胞、白蛋白,糾正電解質(zhì)紊亂等,本組2例患者出現(xiàn)明顯的貧血癥狀,遵醫(yī)囑輸注紅細(xì)胞,經(jīng)過(guò)1周的治療,貧血癥狀得到改善。本組患者由于全身情況不佳,食欲減退,向患者講解補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的重要性,鼓勵(lì)患者進(jìn)食富含營(yíng)養(yǎng)的高熱量、高維生素、高蛋白易消化的半流質(zhì)飲食,多吃新鮮蔬菜及水果,合并糖尿病患者嚴(yán)格按照糖尿病食譜進(jìn)食,控制總熱量攝入。

        2.2.4 并發(fā)癥的護(hù)理

        本組2例患者合并肝、腎功能的損害,遵醫(yī)囑使用護(hù)肝、護(hù)腎的藥物,觀察患者全身皮膚的黃疸情況,有無(wú)腹痛、腹脹,大小便的顏色、性質(zhì)及量,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。本組3例患者合并有糖尿病,在治療過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)空腹及三餐后2 h血糖情況,針對(duì)每例患者制定不同的降糖方案,給予胰島素注射、口服降糖藥等治療。本組3例合并糖尿病患者入院時(shí)血糖均偏高,隨機(jī)血糖在16.7 mmol/L以上,經(jīng)治療1周后血糖基本維持在正常水平。

        3 小結(jié)

        急性壞死性筋膜炎起病急,進(jìn)展快,嚴(yán)重者甚至并發(fā)多器官功能障礙或衰竭,病死率高,及早診斷,術(shù)前做好抗感染,密切觀察病情,做好創(chuàng)面的處理及心理護(hù)理,術(shù)后做好體位護(hù)理,封閉式負(fù)壓引流的護(hù)理,營(yíng)養(yǎng)支持及并發(fā)癥護(hù)理有利于提高治療的效果。

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