張慧玲 阮恒芳 顏 君

抗N-甲基-D-天冬氨酸(N-methyl-D-aspartate，NMDA)受體腦炎(以下簡稱抗NMDA受體腦炎)是由于神經(jīng)元表面的NMDA受體可逆性減少，而引起的一種神經(jīng)元障礙性疾病[1]。多數(shù)抗NMDA受體腦炎患者為年輕女性，其中60%患者合并卵巢畸胎瘤，可能是因為畸胎瘤組織中含有抗NMDA受體亞單位的神經(jīng)組織，該組織產(chǎn)生的抗體釋放至血液及腦脊液后，會與邊緣葉神經(jīng)細胞表面的NMDA受體結(jié)合，從而攻擊神經(jīng)細胞，導致腦炎發(fā)生[2-3]。該病進展迅速，具有一定致殘性及致死性，但在診斷明確、及時治療的情況下，多可獲得良好的預后[4]。 2014年8月-2018年12月，筆者所在醫(yī)院收治了7例抗NMDA受體腦炎合并卵巢畸胎瘤的患者，經(jīng)過精心治療和護理，患者的預后良好?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組7例患者全部為女性，其中5例未婚，2例已婚；發(fā)病年齡19～28歲，住院時間23～108 d。1例有吸煙史；1例既往有闌尾炎切除史，均無婦科腫瘤相關(guān)病史；均以精神異常為首發(fā)癥狀，其中4例患者存在前驅(qū)癥狀，如發(fā)熱、頭痛和上呼吸道感染。所有患者均有不同程度異常腦電圖。顱腦影像學檢查提示：1例患者有透明間隔形成，1例患者有左側(cè)額葉皮質(zhì)局部密度增高，另外3例提示腦炎，其余2例未見異常。所有患者腦脊液抗NMDA受體抗體檢測呈陽性，均確診為抗NMDA受體腦炎。所有患者住院期間均出現(xiàn)不同程度的精神異常、呼吸功能受損、癲癇發(fā)作、不自主運動及自主神經(jīng)功能障礙等癥狀。所有患者均在全身麻醉下行卵巢切除術(shù)和(或)卵巢囊腫剔除術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果全部為成熟性囊性畸胎瘤，均使用丙種球蛋白進行免疫治療。術(shù)后患者神志清楚，預后良好。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 精神異常的護理

NMDA為谷氨酸受體的一種，與多種精神疾病有關(guān)，而抗NMDA受體腦炎患者NMDA受體受損，導致患者早期出現(xiàn)各種的精神癥狀[5]?；颊咴诎l(fā)病早期會表現(xiàn)為焦慮、情緒不穩(wěn)、抑郁、行為和性格改變，甚至會出現(xiàn)偏執(zhí)、妄想、幻覺等癥狀，多被誤解為精神方面疾病。對于此類患者，護理人員囑患者家屬24 h留陪，必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物，并采取保護性約束措施。護理人員加強病房巡視，消除安全隱患，妥善收納銳利的物品、繩子、體溫計等，防止患者自傷?；颊咔榫w激動時，不予言語回復，以免刺激患者。患者有攻擊等危險行為時，保護和安撫病房內(nèi)的其他患者，避免圍觀，以免患者傷人。3例患者住院期間精神癥狀明顯，請精神科會診，遵醫(yī)囑使用精神類藥物，精神癥狀得到控制，未出現(xiàn)自傷和傷人的情況。

2.1.2 呼吸功能受損的護理

抗NMDA受體腦炎患者的腦干、小腦及大腦出現(xiàn)非特異性小膠質(zhì)細胞活化，伴有血管周圍散在單核細胞浸潤，患者出現(xiàn)中樞性通氣不足，進而出現(xiàn)呼吸困難、呼吸暫停等呼吸功能受損的表現(xiàn)[6]。護理人員密切觀察患者呼吸節(jié)律、咳嗽、咳痰情況，詳細記錄痰液的顏色、量和性質(zhì)。為患者提供安靜、舒適的病室環(huán)境，保持室內(nèi)適宜的溫度和濕度，注意通風。促進有效排痰，對于痰液黏稠不易咳出的患者，給予氣道濕化，必要時給予吸痰。本組6例患者術(shù)前存在肺部感染，痰液黏稠，及時吸痰，遵醫(yī)囑給予抗生素、止咳和祛痰藥物后，癥狀控制。1例患者外院帶入氣管切開導管；2例患者住院期間行氣管切開接呼吸機輔助呼吸?；颊呤褂煤粑鼨C輔助呼吸時，護士監(jiān)測和評價患者對呼吸機的反應，出現(xiàn)人機對抗時及時遵醫(yī)囑調(diào)整呼吸機參數(shù)；使用密閉式吸痰裝置，監(jiān)測氣囊壓力，維持通氣量及氣道壓力；使用沖吸式口護牙刷進行口腔護理3～4次/d，抬高床頭30°，及時清理呼吸機管道的冷凝水，預防呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生；每天進行脫機評估。經(jīng)治療后，患者可安全撤除呼吸機，未出現(xiàn)非計劃性拔管等不良事件，未出現(xiàn)肺部感染等并發(fā)癥。

2.1.3 癲癇發(fā)作的護理

抗NMDA受體腦炎患者因NMDA受體的過度激活會導致癲癇癥狀[7-8]。因此，患者床旁備開口器、壓舌板、牙墊及簡易呼吸球囊，護理人員密切觀察患者生命體征、意識及瞳孔變化，預防癲癇發(fā)作[9]?；颊甙d癇發(fā)作時，立即其松開衣領、鈕扣，及時吸痰，保持患者呼吸道通暢、防止窒息，不強行按壓肢體，使用毛巾包裹床欄，防止患者肢體抽搐時受傷[9]。觀察并記錄癲癇發(fā)作類型、發(fā)作頻率與發(fā)作持續(xù)時間[10]；觀察發(fā)作停止后患者意識完全恢復時間，有無頭痛、疲乏及行為異常等。護理人員遵醫(yī)囑使用控制癲癇的藥物。本組中有4例患者住院期間出現(xiàn)癲癇發(fā)作，其中有1例出現(xiàn)2次癲癇大發(fā)作，經(jīng)過及時發(fā)現(xiàn)和處理，患者未發(fā)生窒息和受傷。

2.1.4 不自主運動的護理

本組所有患者住院期間均存在口腔和四肢的不自主運動，包括頑固性怪異性口-舌-面異常運動、強制性的下頜張開閉合、口不自主咀嚼樣及咬牙動作、手足徐動樣肌張力不全、四肢刻板樣運動[11]。護理人員對其采取以下措施：(1)采取保護性約束，防止患者肢體不自主運動導致受傷；(2)加強口腔護理，每日檢查患者口腔黏膜有無潰瘍及破損。本組2例患者因牙齒不自主咬唇/舌，導致?lián)p傷，給予清創(chuàng)縫合后，癥狀好轉(zhuǎn)。

2.1.5 自主神經(jīng)功能障礙護理

自主神經(jīng)功能障礙的臨床表現(xiàn)為竇性心動過速、竇性心動過緩、泌涎增多、中樞性發(fā)熱、體溫過低、低血壓和中樞性低通氣等，自主神經(jīng)功能障礙在抗NMDA受體腦炎患者中較多見[12]。本組7例患者均存在不同程度自主神經(jīng)功能障礙，給予以下護理措施：(1)護理人員密切觀察患者的生命體征，持續(xù)心電監(jiān)護，對于竇性心動過速或竇性心動過緩的患者，遵醫(yī)囑給予保護心肌的藥物治療；(2)對于血壓不穩(wěn)的患者，遵醫(yī)囑應用調(diào)節(jié)血壓的藥物，低血壓的患者慎用丙泊酚等鎮(zhèn)靜藥物；(3)對于發(fā)熱的患者，采用冰袋或冰毯進行物理降溫；(4)對于口腔及呼吸道分泌物多的患者，可用紗布包裹吸痰管予聲門下分泌物吸引。經(jīng)過及時對癥處理，患者癥狀緩解。

2.1.6 意識障礙的護理

抗NMDA受體腦炎引起大腦皮質(zhì)的損害或功能抑制，可導致患者意識障礙。本組7例患者術(shù)前均出現(xiàn)以覺醒狀態(tài)改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙。對于意識障礙的患者，護理人員嚴密監(jiān)測并記錄患者生命體征，每1h觀察意識及瞳孔變化，采用格拉斯哥昏迷評分對意識障礙的患者進行評分并記錄。保持床單位整潔、干燥，定時給予翻身、拍背，預防壓瘡。保持患者呼吸道通暢，遵醫(yī)囑給予鼻飼流質(zhì)飲食。鼓勵患者家屬多與患者溝通交流。

2.1.7 術(shù)前準備

所有患者術(shù)前和術(shù)后均采用免疫治療。免疫治療分為一線、二線和長程免疫治療。一線免疫治療包括使用糖皮質(zhì)激素、靜脈注射免疫球蛋白和血漿置換。二線免疫治療藥物包括利妥昔單抗和環(huán)磷酸胺。長程免疫治療藥物包括嗎替麥考酚酯和硫唑嘌呤等。本組所有患者均使用免疫球蛋白；6例患者使用糖皮質(zhì)激素；2例患者使用利妥昔單抗；1例患者使用硫唑嘌呤?；颊呤褂妹庖咔虻鞍讜r，護理人員觀察患者是否發(fā)生過敏反應、胸悶、皮疹等癥狀。在使用糖皮質(zhì)激素治療時，觀察患者胃腸道反應。1例患者在進行糖皮質(zhì)激素治療時，胃管抽出血性液體，懷疑消化道出血，通過禁食、護胃治療后癥狀好轉(zhuǎn)。1例患者在第1次輸注利妥昔單抗過程中出現(xiàn)發(fā)熱，予對癥處理后，體溫正常。所有患者術(shù)前按照腹部手術(shù)要求進行備皮、腸道準備和交叉配血，積極治療術(shù)前并發(fā)癥。

2.2 術(shù)中護理

本組所有患者均采用全身麻醉。保持手術(shù)室的室內(nèi)溫度在 22～24 ℃，巡回護士備好手術(shù)用物。術(shù)中嚴格遵循無菌操作、無瘤技術(shù)原則，器械護士須加強術(shù)中配合，尤其在吸取畸胎瘤部分油脂、牙齒及毛發(fā)后，需協(xié)助手術(shù)醫(yī)生反復用溫的0.9%的氯化鈉溶液沖洗腹腔。巡回護士密切觀察患者的生命體征，及時清理負壓吸引瓶內(nèi)的污垢。同時注意保暖，避免患者發(fā)生術(shù)中低體溫。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 術(shù)后一般護理

術(shù)后密切觀察患者意識和生命體征。術(shù)后第1d，協(xié)助患者取低半臥位，協(xié)助患者翻身和活動肢體，預防壓瘡和下肢靜脈血栓形成。做好留置管道的護理。術(shù)后患者留置氣管切開管、PICC管、胃管、尿管，保持管道通暢，勿受壓，同時觀察引流液的顏色和量，及時進行記錄。1例患者留置PICC導管術(shù)后出現(xiàn)堵管，給予尿激酶進行溶栓，每班加強PICC導管的沖管及封管的規(guī)范化護理，管道通暢。1例患者發(fā)生非計劃性拔胃管事件，是由于患者家屬陪護時，自行解開患者約束帶，予重新置入胃管，并加強患者家屬宣教，后未發(fā)生非計劃拔管不良事件。2例患者發(fā)生尿路感染，與患者住院時間長，病情重有關(guān)，遵醫(yī)囑應用抗生素、進行膀胱沖洗和加強會陰擦洗后癥狀好轉(zhuǎn)。1例患者術(shù)后第2天出現(xiàn)會陰部腫脹，予補充患者白蛋白，抬高臀部，進行會陰部濕熱敷，后腫脹消退。1例患者因術(shù)后長期應用抗生素，發(fā)生腹瀉，導致肛周皮膚破損，對癥處理給予皮膚護理后癥狀好轉(zhuǎn)。

2.3.2 心理護理

抗NMDA受體腦炎的患者病情重，恢復時間漫長[13]，費用高，護理人員需加強患者家屬的心理疏導，及時讓患者家屬了解病情恢復情況，幫助他們樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，更加積極配合治療。

2.3.3 并發(fā)癥的觀察與護理

(1)腹脹。術(shù)后患者腹脹多因腸管受到激惹使腸蠕動減弱所致。術(shù)后鼓勵意識清楚，生命體征平穩(wěn)的患者早期下床活動。對腹脹的患者，可采用熱敷下腹部、低壓灌腸、肛管排氣、穴位注射或肌肉注射新斯的明促進肛門排氣。2例術(shù)后意識未完全恢復正常的患者，未能正確訴說腹脹情況，術(shù)后腹脹明顯，無大便排出，生化檢查示血鉀偏低。護理人員每日測量患者腹圍，聽診腸鳴音，加強患者床上被動活動，遵醫(yī)囑給予補鉀治療、肛管排氣、使用開塞露、保留灌腸等，癥狀好轉(zhuǎn)。(2)下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后密切觀察患者下肢是否出現(xiàn)酸脹感和水腫等癥狀。加強患者下肢的主動和被動活動，鼓勵患者早期下床活動。采用Caprini量表對術(shù)后患者進行評估，術(shù)后當日評分≥5分為極高危風險患者，每日評估1次，予床邊掛VTE高風險警示標識，加強健康宣教，及時向醫(yī)生匯報評估情況，關(guān)注患者D-二聚體、深靜脈彩超，遵醫(yī)囑給予下肢保暖和穿彈力襪，所有患者行氣壓治療，遵醫(yī)囑預防性使用抗凝藥物[14]。術(shù)后有2例患者訴下肢酸脹，無水腫，B超檢查提示未見血栓形成，予加強下肢活動后，癥狀好轉(zhuǎn)。

2.4 出院指導

囑患者出院后遵醫(yī)囑按時服用口服藥。對于帶管出院的患者，做好管道的宣教護理。畸胎瘤手術(shù)對女性患者卵巢功能有一定影響[15]。護理人員應指導患者觀察術(shù)后是否出現(xiàn)絕經(jīng)綜合征，如月經(jīng)紊亂、潮熱等癥狀。必要時，遵醫(yī)囑采用激素補充治療。出院后，鼓勵患者盡早進行認知、語言和肢體的功能訓練，鼓勵患者家屬積極參與。

3 小結(jié)

目前關(guān)于抗NMDA受體腦炎與畸胎瘤的發(fā)生的機制尚未完全清楚。對于此類患者的護理，應做好術(shù)前癥狀管理和術(shù)前準備，術(shù)中協(xié)助遵循手術(shù)無瘤技術(shù)原則，術(shù)后加強患者意識和生命體征的觀察，做好并發(fā)癥的預防和護理以及心理護理，從而改善患者的預后。