王日娟 梁桂花 蔡云霞 張 春 李玉蓉

快速康復(fù)外科指通過一系列積極措施使手術(shù)者圍術(shù)期手術(shù)創(chuàng)傷與應(yīng)激反應(yīng)得以減輕，從而實現(xiàn)術(shù)后加速康復(fù)的工作模式[1]?？焖倏祻?fù)外科已在結(jié)直腸癌、胃癌及肝癌、膽道手術(shù)領(lǐng)域獲廣泛應(yīng)用，且其有效性已經(jīng)得到證實[2-4]。快速康復(fù)外科屬于多學(xué)科協(xié)作模式[5]，參與協(xié)作者多，故對參與者間信息交流的有效性及協(xié)作性要求較高。清單管理具有促進(jìn)團(tuán)隊成員間交流、提高項目安全有序推進(jìn)的作用[6]，目標(biāo)管理指以清晰的目標(biāo)為指引，協(xié)調(diào)各項配置與資源從而快速實現(xiàn)既定目標(biāo)的管理方式，對護(hù)理質(zhì)量的提升具有積極價值[7]。我們嘗試采用圍術(shù)期快速康復(fù)外科逐日目標(biāo)清單管理法對大腸癌手術(shù)患者開展干預(yù)，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月-2018年4月(圍術(shù)期快速康復(fù)外科逐日目標(biāo)清單管理法實施前)于筆者所在科室行手術(shù)治療的40例大腸癌患者為對照組，選取2018年5月-2019年8月(逐日目標(biāo)清單管理法實施后)行手術(shù)治療的40例大腸癌患者為觀察組，納入標(biāo)準(zhǔn)：擇期行腹腔鏡輔助大腸癌根治術(shù)；術(shù)前無放化療史；無精神異常，能正常交流溝通；患者及家屬知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：全身多器官功能嚴(yán)重障礙；既往有精神病史；合并消化道梗阻者。對照組：男性24例，女性16例；平均年齡(59.32±7.92)歲；小學(xué)及以下文化程度，初中高中、大專及以上者分別為14例、19例和7例。觀察組，男性23例，女性17例；平均年齡(59.74±7.62)歲，小學(xué)及以下文化程度，初中高中、大專及以上者分別為13例、19例和8例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 研究方法

2組均接受快速康復(fù)外科管理，對照組依據(jù)快速康復(fù)常規(guī)要求落實各項相關(guān)護(hù)理措施。術(shù)前常規(guī)行疾病及手術(shù)知識宣教，講解術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防及控制，行術(shù)前準(zhǔn)備及心理護(hù)理；術(shù)后遵囑落實鎮(zhèn)痛護(hù)理，呼吸道管理及營養(yǎng)支持。觀察組在對照組基礎(chǔ)上應(yīng)用快速康復(fù)外科逐日目標(biāo)清單。

1.2.1 逐日目標(biāo)管理清單的設(shè)計制作

科室快速康復(fù)成立小組，小組成員查閱大腸癌患者圍術(shù)期相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合快速康復(fù)外科內(nèi)容與要求，設(shè)計大腸癌快速康復(fù)外科逐日目標(biāo)清單(表1)。

表1 大腸癌快速康復(fù)外科逐日目標(biāo)清單

1.2.2 逐日目標(biāo)清單管理法的實施

管床醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士每日行晨間聯(lián)合查房，與患者一起三方溝通協(xié)商，制訂患者逐日目標(biāo)清單。護(hù)理人員指導(dǎo)患者與家屬參與協(xié)商擬定當(dāng)日的可行性康復(fù)目標(biāo)，明確醫(yī)護(hù)患三方在當(dāng)日康復(fù)目標(biāo)實現(xiàn)過程中的各自職責(zé)與任務(wù)內(nèi)容，加強溝通，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)將當(dāng)日目標(biāo)、目標(biāo)完成情況、目標(biāo)未完成原因分析及時填寫于逐日目標(biāo)清單之上。以活動與安全項目為例，責(zé)任護(hù)士以患者體能、疼痛、恢復(fù)進(jìn)展等情況為依據(jù)，指導(dǎo)患者具體采取合適的活動方式及活動量，指導(dǎo)患者采用何種活動安全保障措施等，在完成情況欄內(nèi)據(jù)實填寫是否選用目標(biāo)活動方式、是否按時按量完成活動、是否落實活動安全保障措施等，如未完成目標(biāo)則于原因欄內(nèi)填寫具體原因。清單懸掛于患者床尾處，醫(yī)護(hù)患三方均可隨時通過查看清單落實情況，及時知曉患者當(dāng)日目標(biāo)完成情況與康復(fù)進(jìn)展，便于三方有效溝通并就目標(biāo)行適宜的調(diào)整，促進(jìn)落實。

1.3 評價指標(biāo)

比較2組術(shù)后腸道功能恢復(fù)時間、術(shù)后住院時長、疼痛評分、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。并發(fā)癥包括吻合口瘺、出血、切口感染及腸梗阻[8]。采用數(shù)字評分法[9]進(jìn)行疼痛評價，將疼痛程度以0至10數(shù)字表示，0表示無痛，10代表最痛，由患者挑選一個數(shù)字做為代表其疼痛程度，于術(shù)后48 h中每隔4 h評價1次，取個各時間段的平均值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)后腸道功能恢復(fù)時間、術(shù)后住院時長及疼痛評分的比較

觀察組術(shù)后腸道功能恢復(fù)時間、術(shù)后住院時長、疼痛評分均低于對照組。見表2。

表2 2組術(shù)后腸道功能恢復(fù)時間、術(shù)后住院時長與疼痛評分比較

2.2 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.50%(3/40)，低于對照組的25.00%(10/40)，2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.501，P=0.034)。見表3。

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 (例)

3 討論

目前快速康復(fù)外科在臨床上廣泛開展，但在常規(guī)快速康復(fù)外科護(hù)理模式中，醫(yī)護(hù)患三方對個體化的快速康復(fù)項目、進(jìn)展、預(yù)期等不夠明確，存在目標(biāo)不一致，低效處置等問題，限制了快速康復(fù)外科效果的有效發(fā)揮。

本研究將快速康復(fù)外科逐日目標(biāo)清單應(yīng)用于大腸癌患者圍手術(shù)期管理。研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后腸道功能恢復(fù)時間、術(shù)后住院時長均短于對照組，疼痛評分低于對照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。其原因可能是，采用逐日目標(biāo)清單法管理，醫(yī)護(hù)患三方共同協(xié)作，每日進(jìn)行快速康復(fù)內(nèi)容與目標(biāo)的設(shè)置，使醫(yī)護(hù)患三方在快速康復(fù)目標(biāo)上達(dá)成一致，獲得清晰明確、高度一致的目標(biāo)達(dá)成方向，并可及時完成行為結(jié)果與擬定目標(biāo)間的對比分析，及時落實護(hù)理措施，同時督促患者積極參與治療和護(hù)理，為快速康復(fù)活動奠定了可靠的基礎(chǔ)[10]。

清單中明確對活動與安全、營養(yǎng)與飲食、疼痛管理、呼吸道管理等設(shè)置目標(biāo)，護(hù)理人員據(jù)此全面開展與大腸癌患者康復(fù)相關(guān)的目標(biāo)管理，密切關(guān)注患者的安全活動事宜，確保術(shù)后活動的早期適時有效安全落實，促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)，同時科學(xué)有序開展?fàn)I養(yǎng)與飲食支持，促進(jìn)術(shù)后生理機能與胃腸功能的快速恢復(fù)。因此觀察組術(shù)后腸道功能恢復(fù)時間縮短。在疼痛管理方面，護(hù)士確保及時評估患者疼痛狀況，根據(jù)疼痛評分給予鎮(zhèn)痛措施，最大限度降低患者疼痛感受。該清單目標(biāo)明確，指導(dǎo)護(hù)理人員和患者有序進(jìn)行呼吸道管理、引流管管理等，使患者獲得安全及時的用藥服務(wù)，引流管路處于暢通有效狀態(tài)，進(jìn)而減少并發(fā)癥的發(fā)生。將逐日目標(biāo)清單管理法應(yīng)用于大腸癌快速康復(fù)護(hù)理之中，結(jié)合目標(biāo)管理法與清單管理法的優(yōu)點，有利于醫(yī)護(hù)人員及患方更好地理解快速康復(fù)理念，掌握快速康復(fù)核心內(nèi)容。逐日目標(biāo)的制定與實施反饋可加強醫(yī)護(hù)患三方溝通有效性，利于三方建立完整一致性的康復(fù)目標(biāo)，對目標(biāo)的量化式、逐日式呈現(xiàn)，提高了目標(biāo)的可及性與動態(tài)化合理調(diào)整性，使醫(yī)護(hù)患三方對每日需共同努力達(dá)成的目標(biāo)更為明確，對各自的努力行為更具指導(dǎo)價值，團(tuán)隊協(xié)同化更具有效性，更能提高快速康復(fù)外科各項內(nèi)容按時按量如期落實的可能性，進(jìn)而使大腸癌手術(shù)患者在快速康復(fù)外科中獲得更高的受益度，推動其腸道功能恢復(fù)進(jìn)程，降低疼痛感受與并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，縮短住院耗時，提高患者滿意度。

醫(yī)護(hù)患三方以逐日目標(biāo)清單為指引，團(tuán)隊間溝通效率更高，三方均可清楚掌握康復(fù)重點與控制要點，將復(fù)雜的快速康復(fù)護(hù)理活動簡單化、明確化[11]，逐日目標(biāo)清單懸掛于患者床位，實時提醒醫(yī)護(hù)患三方關(guān)注各關(guān)鍵步驟與項目，就目標(biāo)達(dá)成障礙問題及時進(jìn)行處理，促進(jìn)項目內(nèi)容有效落實[12]，規(guī)范醫(yī)護(hù)患三方快速康復(fù)行為。對于護(hù)理人員而 言，有助于提高其遵照清單要求落實護(hù)理任務(wù)，促進(jìn)目標(biāo)達(dá)成；對于患者有助于其清晰了解康復(fù)目標(biāo)及措施，推動其積極參與術(shù)后快速康復(fù)活動。

綜上所述，采用快速康復(fù)外科逐日目標(biāo)清單管理法對大腸癌患者圍術(shù)期開展干預(yù)，可推進(jìn)其快速康復(fù)進(jìn)程，實現(xiàn)更優(yōu)的快速康復(fù)效果。