孫偉燕，吳麗仙

麗水市中心醫(yī)院，浙江麗水 323000

腦卒中是一種急性腦血管疾病，可分為出血性和缺血性兩種類型，多因血管阻塞或腦血管突然破裂所引起，對患者的生命健康造成了嚴重威脅[1]。吞咽障礙是腦卒中后常見的臨床癥狀，其發(fā)生率高達20%～70%[2-3]。吞咽障礙可造成誤吸、脫水、營養(yǎng)不良及吸入性肺炎，其中誤吸還會降低患者進食舒適度、依從性及生活質(zhì)量，延長住院時間，增加患者家庭經(jīng)濟負擔(dān)，嚴重時還會威脅到生命安全[4]。因此，完善的吞咽障礙篩查及個體化的護理干預(yù)措施非常重要。洼田飲水試驗是臨床中常用的吞咽障礙篩查方式，因其操作簡單、分級清楚且患者接受程度高，獲得廣大醫(yī)護人員的認可。但洼田飲水試驗并不能準(zhǔn)確分辨隱匿性誤吸患者，在未全面掌握患者吞咽功能的情況下就實施禁止經(jīng)口飲食、留置胃管等措施，已無法滿足現(xiàn)如今患者的個體化需求[5-6]。本研究制定了腦卒中個體化吞咽障礙分級護理方案，并在臨床應(yīng)用，效果較好，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦卒中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，并經(jīng)CT或MRI確診；經(jīng)過積極搶救后病情穩(wěn)定，意識清楚(格拉斯哥昏迷評分≥12分)，能有效進行語言交流；病程<30 d；對本次研究知情且同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴重精神疾病者；合并心、肝、腎器官嚴重疾病者，合并消化道惡性腫瘤者；需要持續(xù)從氣道吸除分泌物及氣管切開者；對本研究配合度不高者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：干預(yù)過程中因不配合或因個人或其他原因未能完成研究者。選擇2018年1月至2019年12月麗水市中心醫(yī)院收治且符合納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者90例作為研究對象，按實施個體化吞咽障礙分級護理前后進行分組，實施前(2018年1-12月)收治45例為對照組，實施后(2019年1-12月)收治45例為觀察組，干預(yù)過程未發(fā)生脫落病例。對照組：男29例，女16例；年齡(61.83±9.56)歲；腦梗死26例，腦出血19例；病程(9.13±2.34)d。觀察組：男31例，女14例；年齡(61.59±9.38)歲；腦梗死24例，腦出血21例；病程(9.20±2.19)d。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1對照組

給予常規(guī)飲食護理?；颊咴谌肟飘?dāng)日，由責(zé)任護士行常規(guī)健康教育及護理，首次飲水或進食前，采用洼田飲水試驗[8]評估吞咽功能，若患者吞咽功能等級為Ⅰ～Ⅱ級，指導(dǎo)其經(jīng)口進食(主要為改變食物黏稠度、調(diào)整體位及攝食指導(dǎo)等)；若患者吞咽功能等級為Ⅲ～Ⅴ級，則報告主管醫(yī)生，并與患者及其家屬溝通經(jīng)鼻留置胃管管飼喂養(yǎng)。

1.2.2觀察組

給予個體化吞咽障礙分級護理。

1.2.2.1 制定腦卒中個體化吞咽障礙分級護理方案

參考洼田飲水試驗評估內(nèi)容和才藤氏吞咽障礙7級評價法[9]分級情況，結(jié)合臨床經(jīng)驗，咨詢專家意見，制定腦卒中個體化吞咽障礙分級護理方案，見表1。

表1 腦卒中個體化吞咽障礙分級護理方案

1.2.2.2 實施

患者在入科當(dāng)日，用洼田飲水試驗評估吞咽功能，再采用才藤氏吞咽障礙7級評價法再次評估，如患者洼田飲水試驗吞咽功能等級及才藤氏吞咽障礙7級評價法評估等級與表1對應(yīng)一致，按表1方法護理；如患者洼田飲水試驗吞咽功能等級與表1中才藤氏吞咽障礙7級評價法評估結(jié)果無法一一對應(yīng)，立即報告醫(yī)生提出針對性干預(yù)措施。每周或病情變化時采用洼田飲水試驗及才藤氏吞咽障礙7級評價法為患者進行1次吞咽功能復(fù)評，再根據(jù)最新評估結(jié)果調(diào)整護理措施。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者吞咽功能情況(洼田飲水試驗結(jié)果)、胃管留置情況、誤吸發(fā)生率、住院時間及患者護理滿意度。

1.3.1吞咽功能情況

分別于干預(yù)前、干預(yù)7 d后采用洼田飲水試驗進行評價。洼田飲水試驗：患者端坐，喝下30 ml溫開水，觀察所需時間和嗆咳情況。Ⅰ級：能順利地1次將水咽下(5 s內(nèi))；Ⅱ級：分2次以上，能不嗆咳地咽下；Ⅲ級：能1次咽下，但有嗆咳；Ⅳ級：分2次以上咽下，但有嗆咳；Ⅴ級：頻繁嗆咳，不能全部咽下。

1.3.2胃管留置情況

統(tǒng)計并記錄干預(yù)前及干預(yù)7 d后患者胃管留置情況。

1.3.3誤吸發(fā)生率

誤吸是指胃內(nèi)容物經(jīng)食管逆流至咽喉會厭腔，流入或吸入氣管內(nèi)的一種常見并發(fā)癥。住院期間1例患者因吞咽障礙原因引起1次及以上誤吸計為1例。誤吸發(fā)生率=誤吸例數(shù)/患者總例數(shù)×100%。

1.3.4住院時間

為入住神經(jīng)內(nèi)科后到出院的時間。

1.3.5患者護理滿意度

出院前，采用科室自行設(shè)計的患者護理滿意度調(diào)查表對患者進行調(diào)查。該調(diào)查表包括護士服務(wù)態(tài)度、責(zé)任心、護理技術(shù)、飲食指導(dǎo)、健康教育及康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等20個條目，每個條目計0～1分，分為非常滿意(16～20分)、滿意(10～15分)、一般(5～10分)及不滿意(≤4分)4個等級，滿意度為非常滿意率與滿意率之和。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料采用例表示，行x2檢驗；計量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行獨立樣本t檢驗；等級資料采用Wilcoxon秩和檢驗。若P<0.05則代表差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者吞咽功能改善情況比較

干預(yù)7 d后，觀察組吞咽功能改善情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者洼田飲水試驗評價情況比較 例

2.2 兩組患者胃管留置情況及誤吸發(fā)生率和住院時間比較

干預(yù)前對照組33例留置胃管、觀察組34例留置胃管，干預(yù)7 d后，對照組24例留置胃管、觀察組9例留置胃管，x2=14.336,P<0.01。觀察組誤吸發(fā)生率低于對照組，住院時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者誤吸發(fā)生率和住院時間比較

2.3 兩組患者護理滿意度比較

觀察組護理滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者護理滿意度比較

3 討論

腦卒中吞咽障礙患者常發(fā)生營養(yǎng)不良、吸入性肺炎等嚴重并發(fā)癥，是導(dǎo)致患者預(yù)后欠佳的危險因素[10-11]。所以，應(yīng)采取針對性的護理干預(yù)措施改善患者吞咽功能。目前，臨床上對吞咽障礙患者先采用洼田飲水試驗評估吞咽功能，再根據(jù)評估結(jié)果給予對應(yīng)護理。但由于洼田飲水試驗分級為Ⅰ～Ⅴ級，如果結(jié)果為Ⅰ～Ⅱ級，給予飲食指導(dǎo)，可以經(jīng)口進食；如果結(jié)果為Ⅲ～Ⅴ級，遵醫(yī)囑留置鼻胃管，給予管飼飲食。洼田飲水試驗作為標(biāo)準(zhǔn)評估方案，可較好地反映患者的液體吞咽功能，但對于其他類型食物的評價缺乏可靠性。為此，本研究根據(jù)洼田飲水試驗和才藤氏吞咽障礙7級評價法，結(jié)合臨床情況、專家意見，設(shè)計個體化吞咽障礙分級護理方案，有利于臨床吞咽功能評估更全面、更具體。采用洼田飲水試驗和才藤氏吞咽障礙7級評價法評估患者吞咽障礙情況，在此基礎(chǔ)上落實個體化分級護理措施，使得吞咽障礙護理流程更加標(biāo)準(zhǔn)化，同時，每周(或病情變化時)為患者進行一次吞咽功能復(fù)評，使得護理方案更具有針對性，有利于提高整體治療及護理效果，患者對護士各方面的認可度上升，進而提高了護理滿意度。本研究結(jié)果顯示，個體化的吞咽功能障礙分級護理能夠更加符合臨床實際，能夠明顯改善腦卒中患者的吞咽功能，減少不必要的胃管留置及誤吸的發(fā)生，縮短住院時間，提高患者護理滿意度。