柯宇靜，高春華，孫燕燕，王 輝

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003

壓力性損傷(pressure injury，PI)已成為全球性健康問(wèn)題，持續(xù)影響患者的健康狀況和生活質(zhì)量。肺移植術(shù)后的患者，因免疫功能受到抑制，皮膚屏障作用脆弱，當(dāng)患者皮膚完整性受到破壞時(shí)，外源性病原體及皮膚寄居菌可趁機(jī)在傷口大量生長(zhǎng)繁殖，使皮膚軟組織發(fā)生感染[1]。4期壓力性損傷是一種較為嚴(yán)重的深部組織壞死，常有潛行或竇道，膿性分泌物集聚加重局部感染[2]。肺移植術(shù)后患者發(fā)生4期壓力性損傷使病情更加復(fù)雜，給治療和護(hù)理帶來(lái)一定挑戰(zhàn)。2019年5月，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院收治了1例重度肺動(dòng)脈高壓及心功能不全患者，行雙肺移植術(shù)后發(fā)生4期壓力性損傷，經(jīng)積極治療護(hù)理，創(chuàng)面縮小，潛行消失?，F(xiàn)將壓力性損傷的皮膚護(hù)理報(bào)道如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，56歲,身高170 cm，體質(zhì)量75 kg，體質(zhì)指數(shù)(BMI) 25.9。既往診斷2型糖尿病10年，肺動(dòng)脈高壓重度、心功能不全半年，在外院多次治療效果不佳,癥狀加重，于2019年5月14日在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院全身麻醉體外膜肺氧合(ECMO)輔助下行雙肺移植術(shù)。術(shù)后轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室(ICU)，予抗感染及對(duì)癥支持治療。5月18日撤除ECMO后，予去甲腎上腺素10 mg(1 mg/h)和多巴酚丁胺100 mg(6 mg/h)靜脈微泵泵入，維持平均動(dòng)脈壓>65 mmHg。5月22日，患者因腎功能不全、無(wú)尿，行血液透析治療，腎功能逐漸恢復(fù)，于9月23日停止治療，每日尿量達(dá)1 500 ml，肌酐129 μmol/L?；颊咝g(shù)后ICU治療期間因循環(huán)氧合不穩(wěn)定，3次脫機(jī)失敗，于9月8日撤除呼吸機(jī)，9月15日拔除氣管切開(kāi)套管，拔管后予經(jīng)鼻高流量吸氧，呼吸18次/min，體溫36.7℃，血壓103/76 mmHg，脈搏90次/min，血氧飽和度維持在96%左右?；颊咝g(shù)后1周(5月21日)營(yíng)養(yǎng)篩查[3]陽(yáng)性，體質(zhì)量降至55 kg，BMI 19.0，血紅蛋白119 g/L，白蛋白36.4 g/L，開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，根據(jù)患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受度，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑由400 ml/d逐漸增加至1 600 ml/d，7月23日患者營(yíng)養(yǎng)篩查轉(zhuǎn)陰性，體質(zhì)量增至70 kg，BMI 24.2，血紅蛋白113 g/L，白蛋白38.4 g/L。7月15日患者尾骶部出現(xiàn)2期壓力性損傷，大小為2.1 cm×1.1 cm，表面有少量滲液，創(chuàng)面紅潤(rùn)，消毒后予水膠體敷貼保護(hù)。8月15日換藥時(shí)發(fā)現(xiàn)尾骶部創(chuàng)面覆蓋有深咖啡色組織，請(qǐng)壓瘡造口小組專科護(hù)士護(hù)理會(huì)診，為3期壓力性損傷，予水凝膠自溶清創(chuàng)，清除創(chuàng)面壞死組織，水膠體敷貼保護(hù)。8月29日壓瘡造口小組?？谱o(hù)士外科清創(chuàng)后發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面2.4 cm×1.5 cm×1.0 cm，周邊大片潛行，最深處12點(diǎn)方向潛行有2 cm，為4期壓力性損傷。遂予以藻酸鹽敷料填塞，后調(diào)整為銀離子抗菌敷料填塞，泡沫敷貼保護(hù)。9月24日壓瘡造口小組專科護(hù)士在患者尾骶部傷口處給予負(fù)壓密閉引流技術(shù)(VSD)治療，壓力-125 mmHg，持續(xù)負(fù)壓吸引。1周后引流液逐漸減少直至無(wú)液體引出，并且見(jiàn)創(chuàng)面有新鮮肉芽組織生成，停止負(fù)壓吸引。10月5日，患者尾骶部深部潛行消失，創(chuàng)面2.2 cm×1.2 cm×0.2 cm，創(chuàng)面基底紅潤(rùn)，肉芽略紅腫，水膠體敷貼保護(hù)。10月9日，患者體質(zhì)量基本達(dá)到術(shù)前水平，呼吸循環(huán)平穩(wěn)，雖不能下地行走，但已經(jīng)配合進(jìn)行床上康復(fù)鍛煉，予轉(zhuǎn)至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行康復(fù)治療。

2 壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估

2.1 局部創(chuàng)面評(píng)估

依據(jù)三角傷口評(píng)估法[4]對(duì)該患者創(chuàng)面?zhèn)诖病谶吘?、周圍皮膚進(jìn)行全面評(píng)估:創(chuàng)面?zhèn)诖不壮尸F(xiàn)75%黃色組織、25%紅色組織，均為不健康組織，且全層皮膚缺失、筋膜肌肉均已暴露，為4期壓力性損傷。測(cè)量長(zhǎng)寬深雖然只有 2.4 cm×1.5 cm×1.0 cm，但周邊存在大片潛行，最深處12點(diǎn)方向潛行約2.0 cm，創(chuàng)面潰瘍伴膿性分泌物滲出，傷口邊緣呈明顯內(nèi)卷狀態(tài)，周圍皮膚浸漬明顯、皮膚菲薄。大量滲出液，既來(lái)源于創(chuàng)面自身大量壞死組織溶解形成的滲出，又來(lái)源于排泄物的侵襲。滲出液過(guò)多造成傷口邊緣及周圍皮膚浸漬明顯，皮膚變薄，傷口護(hù)理時(shí)極易造成二次損傷。

2.2 不可避免的風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估

在重癥患者中壓力性損傷的發(fā)展仍然是多因素現(xiàn)象。有研究中發(fā)現(xiàn)的7個(gè)壓力性損傷不可避免的危險(xiǎn)因素，包括年齡、ICU住院時(shí)間、糖尿病、心血管疾病、低血壓、機(jī)械通氣和血管升壓藥[5]。本例患者既往有糖尿病，以及雙肺移植術(shù)后服用他克莫司和糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致血糖的不穩(wěn)定；肺動(dòng)脈高壓，心功能不全，手術(shù)創(chuàng)傷，以及低血壓時(shí)血管升壓藥物如去甲腎上腺素的使用；肺移植術(shù)后3次撤除呼吸機(jī)失敗，呼吸循環(huán)不穩(wěn)定；ICU住院時(shí)間及臥床時(shí)間長(zhǎng)，活動(dòng)無(wú)耐力，尾骶部長(zhǎng)期受到外界壓力，局部皮膚血供及氧供困難，均導(dǎo)致壓力性損傷不可避免的產(chǎn)生。

3 護(hù)理策略

3.1 創(chuàng)面護(hù)理

4期壓力性損傷在解決一些潛在的、可避免的風(fēng)險(xiǎn)因素后，損傷創(chuàng)面的傷口床準(zhǔn)備成為創(chuàng)面愈合的一個(gè)關(guān)鍵概念。壓瘡造口小組專科護(hù)士根據(jù)創(chuàng)面組織(tissue，T)、創(chuàng)面感染(infection，I)、創(chuàng)面水分平衡(moisture，M)和創(chuàng)面邊緣微環(huán)境(environment，E)四個(gè)方面形成創(chuàng)面修復(fù)TIME原則[6]對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行治療。

3.1.1創(chuàng)面組織

創(chuàng)面組織，要求去除壞死組織，適度清創(chuàng)。該患者術(shù)后早期進(jìn)行抗凝治療, 因此采用自溶性清創(chuàng)方式。涂抹水凝膠5 mm厚度在痂皮上,覆蓋水膠體敷貼,保持濕性環(huán)境,待痂皮軟化后，以不出血和不引起疼痛為原則逐步去除痂皮。治療15 d后采取外科清創(chuàng)術(shù)，確定清創(chuàng)范圍為1.0 cm×1.0 cm×1.0 cm，用聚維酮碘消毒液清洗創(chuàng)面，將創(chuàng)面內(nèi)的壞死組織、膿液及分泌物用無(wú)菌剪刀清除。清創(chuàng)后依次用過(guò)氧化氫溶液及等滲鹽水沖洗，傷口基底顏色評(píng)估:25%紅色組織、75%黃色組織, 有黃色滲液。小范圍間歇性清創(chuàng)6 d后，傷口基底顏色評(píng)估:50%紅色組織、50%黃色組織，少量黃色滲液。小范圍間歇性清創(chuàng)10 d后傷口基底75%紅色組織、25%黃色組織，20 d后傷口基底紅潤(rùn)100%，肉芽略水腫?；颊叱鲈呵皠?chuàng)面未完全愈合，但囑患者每周醫(yī)院就診評(píng)估傷口愈合情況，以確定是否需要適當(dāng)?shù)那鍎?chuàng)。

3.1.2創(chuàng)面感染

創(chuàng)面感染，要求控制感染。患者肺移植術(shù)后，免疫抑制劑、抗生素的使用都可降低自身的免疫功能，增加了耐藥菌感染的機(jī)會(huì)[7]，為高風(fēng)險(xiǎn)創(chuàng)面，易繼發(fā)感染。實(shí)行保護(hù)性隔離和耐藥菌的管理,進(jìn)入病房,須戴口罩、手套,穿隔離衣,接觸患者及污染敷料后,嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。病房每日空氣消毒機(jī)消毒2次，床頭柜和床欄等消毒濕巾擦拭。每周2次痰液、血液、引流液和大小便的標(biāo)本培養(yǎng)送檢,根據(jù)藥敏檢驗(yàn)結(jié)果,制定合適、規(guī)范的抗生素治療方案。該患者痰培養(yǎng)產(chǎn)酸克雷伯氏菌和皮氏伯克霍爾德菌陽(yáng)性，均對(duì)左氧氟沙星敏感；腹水培養(yǎng)提示金黃色葡萄球菌，利奈唑胺敏感；糞便涂片檢查艱難梭菌陽(yáng)性，反復(fù)腹瀉，創(chuàng)面污染嚴(yán)重，予每次排泄大小便后，檢查保護(hù)敷料是否污染，若有及時(shí)更換，使用雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊調(diào)節(jié)腸道菌群，調(diào)整抗感染方案為左氧氟沙星、頭孢哌酮舒巴坦、利奈唑胺聯(lián)合伏立康唑抗真菌感染。通過(guò)治療和護(hù)理,本例患者大便培養(yǎng)艱難梭菌轉(zhuǎn)陰性，腹瀉發(fā)生次數(shù)減少，住院期間骶尾部創(chuàng)面未有交叉感染惡化跡象。

3.1.3創(chuàng)面水分平衡

水分平衡，要求保持創(chuàng)面正常的濕度，選擇合適的敷料?；颊咦匀苄郧鍎?chuàng)后,壞死組織被溶解會(huì)逐漸產(chǎn)生大量的滲出液,滲液管理在此階段顯得尤為重要，滲液少時(shí)選用水膠體敷貼。自溶性清創(chuàng)期間每班至少需更換1次敷料，傷口滲液較多，選用滲液吸收能力較強(qiáng)的藻酸鹽敷料；自溶性清創(chuàng)術(shù)后15 d行外科清創(chuàng)，傷口少量滲液，剪取超過(guò)創(chuàng)面2～3 cm的銀離子抗菌敷料，覆蓋填塞患者尾骶部創(chuàng)面。根據(jù)患者敷料滲透情況，第1周每2～3 d換1次，第2周每3～7 d換1次。外科清創(chuàng)20 d后，該患者傷口基底顏色紅潤(rùn)，肉芽略水腫，改用普通保濕敷料水膠體，保持足夠的邊距，超過(guò)創(chuàng)面3 cm，避免滾動(dòng)邊角，2～4 d更換1次敷料，出院前教會(huì)家屬日常更換水膠體敷貼，每周醫(yī)院就診評(píng)估是否需要調(diào)整敷料類型。

3.1.4創(chuàng)面邊緣環(huán)境

邊緣環(huán)境，要求改善創(chuàng)面邊緣微環(huán)境，促進(jìn)邊緣生長(zhǎng)。為避免周圍皮膚不被浸漬，在傷口邊緣周圍涂一層氧化鋅軟膏。該患者傷口周圍皮膚發(fā)紅, 且長(zhǎng)期臥床會(huì)造成皮膚比較脆弱,選擇水膠體敷貼保護(hù)，外層敷料邊緣上粘貼透明貼膜增加固定性，并在尾骶部扇形開(kāi)窗1.5 cm(在臀裂凹槽處適當(dāng)剪裁，使敷貼可以完美粘住附著)，減輕局部皮膚張力。換藥時(shí)使用無(wú)張力移除敷料法，保護(hù)周圍皮膚不受二次傷害。待患者生命體征平穩(wěn)后，勤翻身，使用減壓裝置，并且及時(shí)更換床單衣物，避免潮濕。本例患者僅尾骶部發(fā)生壓力性損傷，其他部位皮膚完整，傷口周圍皮膚顏色正常。

3.2 VSD護(hù)理

VSD目前已被廣泛用于治療各種類型的表面?zhèn)诤蜕顚觽赱8]。該患者經(jīng)多次創(chuàng)面清創(chuàng)后，置入多側(cè)孔引流管，以傷口為中心，超過(guò)尾骶部創(chuàng)面3 cm以上，用透明敷料粘貼封閉創(chuàng)面和引流管出口處。外科接管連接引流管，用床旁電動(dòng)吸引裝置持續(xù)負(fù)壓吸引。調(diào)節(jié)負(fù)壓值為-125 mmHg后數(shù)秒內(nèi)即可見(jiàn)透明膜凹陷變硬，引流管內(nèi)可見(jiàn)引流液波動(dòng)。每4 h觀察負(fù)壓表、引流情況及傷口情況，患者局部傷口無(wú)疼痛，且創(chuàng)面無(wú)大量滲血，因此保持負(fù)壓值為-125 mmHg。每日傾倒引流瓶，每7 d更換引流管，患者尾骶部引流期間未發(fā)生堵塞。本例患者持續(xù)負(fù)壓密閉引流1周后，引流液逐漸減少直至無(wú)液體引出，并且見(jiàn)創(chuàng)面有新鮮肉芽組織生成，遂予停用VSD。

3.3 營(yíng)養(yǎng)支持

患者因雙肺移植手術(shù)創(chuàng)傷的消耗、術(shù)后早期要求液體相對(duì)負(fù)平衡以及術(shù)后早期吞咽限制，營(yíng)養(yǎng)支持以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為主。指南建議重癥成年患者應(yīng)提供25～30 kcal/(kg·d)的熱量需求[9]。因此，根據(jù)患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受度，選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑由400 ml/d逐漸加量至1 600 ml/d；每周請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科專家會(huì)診，評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀況，及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案。本例患者術(shù)后10周營(yíng)養(yǎng)篩查轉(zhuǎn)陰性，體質(zhì)量由術(shù)后1周的55 kg增至70 kg，BMI 24.2，血紅蛋白113 g/L，白蛋白38.4 g/L。

4 小結(jié)

本例患者雙肺移植后病情危重且反復(fù)，病程較長(zhǎng)，發(fā)生4期壓力性損傷后護(hù)理的挑戰(zhàn)更大。充分全面評(píng)估肺移植術(shù)后患者壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)因素，不僅要運(yùn)用三角傷口評(píng)估法評(píng)估局部皮膚，還要識(shí)別壓力性損傷不可避免發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素，從而對(duì)壓力性損傷有更加完備的護(hù)理策略。在傷口護(hù)理時(shí)根據(jù)TIME原則，動(dòng)態(tài)調(diào)整選擇合適的抗感染方案和傷口換藥方案，適度清創(chuàng)，階段性調(diào)整傷口敷料，適時(shí)采用VSD以及優(yōu)化營(yíng)養(yǎng)支持方案，從而加速傷口的愈合。該患者4期壓力性損傷創(chuàng)面雖未完全愈合，但周圍大片的潛行均已消失，且創(chuàng)面面積縮小，開(kāi)始出現(xiàn)新生的肉芽組織。