孫林利，孫麗娟，何珍珍，李玉鳳，許乃丹，孟美芬

昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，云南650101

燒傷是生活中常見的創(chuàng)傷，顏面部是人體暴露最為明顯的部位之一，其燒傷發(fā)生率明顯高于身體其他部位，達(dá)到了54%[1-2]。顏面部特殊的解剖結(jié)構(gòu)及生理特點(diǎn)使其發(fā)生同樣面積或深度的燒傷時(shí)較其他部位嚴(yán)重。顏面部燒傷病人傷后不僅要面臨極大的身體痛苦,燒傷治愈后遺留的瘢痕、面部畸形和色素沉著等嚴(yán)重影響了病人的容貌，給病人生理、心理和社會(huì)等方面造成嚴(yán)重?fù)p害[3-5]。病人傷后因難以接受相貌出現(xiàn)焦慮、抑郁、歧視感增強(qiáng)及傷殘接受度低下[6-7]等問題；此外，大多數(shù)顏面部燒傷病人對(duì)早期康復(fù)護(hù)理認(rèn)識(shí)不足，缺乏自我管理能力，不能堅(jiān)持康復(fù)治療，導(dǎo)致錯(cuò)過最佳康復(fù)時(shí)機(jī)，影響顏面部的基本功能及容貌恢復(fù)，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，給病人和家庭帶來極大困擾。行為轉(zhuǎn)變理論（trans-theoretical model of behavior，TTM），又稱行為階段轉(zhuǎn)變理論模型或跨理論模型[8-10]，于1983年由美國(guó)心理學(xué)教授Prochaska提出，是目前國(guó)外慢性病病人自我管理中較為常用的行為研究理論之一，可以根據(jù)轉(zhuǎn)變者的需求提供有針對(duì)性的行為支持技術(shù)，制訂每個(gè)階段的計(jì)劃和方案，幫助病人提高自我管理和自我護(hù)理能力。TTM將行為改變過程分為5個(gè)變化階段，包括前意向階段、意向階段、準(zhǔn)備階段、行動(dòng)階段和維持階段[9]。本研究將行為轉(zhuǎn)變理論用于顏面部燒傷病人早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)中，探討其對(duì)顏面部燒傷病人歧視感和傷殘接受度的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2019年8月—2020年1月我院收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的60例顏面部燒傷病人作為研究對(duì)象，本研究經(jīng)昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。納入標(biāo)準(zhǔn)：①火焰、熱液、蒸汽、化學(xué)物質(zhì)等所致的顏面部燒傷；②燒傷深度為深Ⅱ度或Ⅲ度；③意識(shí)清楚，無語言溝通障礙；④年齡18～60歲；⑤小學(xué)及以上文化程度；⑥自愿參加本次研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重心功能障礙及昏迷者；②既往有精神病史及心理疾病史；③軀體其他部位有殘障；④合并其他嚴(yán)重軀體疾病者；⑤聽力、語言障礙者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組和對(duì)照組各30例，兩組病人性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、燒傷面積及毀容程度等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組病人一般資料比較 單位：例（%）

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組護(hù)理方法 采用燒傷常規(guī)治療及護(hù)理、康復(fù)。燒傷治療已較成熟，具有較為規(guī)范的診療常規(guī)，主要包括創(chuàng)面處理、防治休克、防治感染及手術(shù)等[11]。常規(guī)護(hù)理主要包括休克期補(bǔ)液護(hù)理、創(chuàng)面護(hù)理、感染護(hù)理、圍術(shù)期護(hù)理、疼痛護(hù)理、健康教育、心理護(hù)理及康復(fù)護(hù)理等?？祻?fù)主要由護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行健康宣教，指導(dǎo)病人進(jìn)行正確的體位擺放及功能鍛煉。

1.2.2 干預(yù)組護(hù)理方法 干預(yù)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用基于TTM的顏面部燒傷康復(fù)護(hù)理方案?？祻?fù)護(hù)理方案包括前意向階段和意向階段、準(zhǔn)備階段、行動(dòng)階段及維持階段4部分內(nèi)容，各階段的干預(yù)措施由主管醫(yī)生、康復(fù)治療師、責(zé)任護(hù)士及研究者根據(jù)病人所處階段的特點(diǎn)在病人家屬的協(xié)助下完成，具體措施見表2。

表2 基于TTM的顏面部燒傷康復(fù)護(hù)理方案

（續(xù)表）

1.3 評(píng)價(jià)工具

1.3.1 歧視感評(píng)價(jià)量表 采用美國(guó)華盛頓大學(xué)公共衛(wèi)生與社區(qū)醫(yī)學(xué)院Patrick等[12-13]編制的評(píng)價(jià)毀容病人生活質(zhì)量的歧視感評(píng)價(jià)量表，用于評(píng)價(jià)毀容病人因自己顏面部特殊性而被一般人區(qū)別對(duì)待的感受，該量表由中國(guó)多名專家翻譯、審閱、回譯并予修改、補(bǔ)充后進(jìn)一步完善形成中文版歧視感評(píng)價(jià)量表[3]。該量表共7個(gè)條目，采用5級(jí)計(jì)分，“從來沒有”“幾乎沒有”“偶爾”“經(jīng)?！薄胺浅ｎl繁”分別計(jì)1分、2分、3分、4分、5分，得分越高表示病人感受到的歧視感越強(qiáng)，量表總的Cronbach'sα系數(shù)為0.84，重測(cè)信度等于0.90，具有較好的信效度。

1.3.2 傷殘接受度量表（ADS-R） 采用由陳妮等[14]翻譯、修訂并引入國(guó)內(nèi)的傷殘接受度量表,包含擴(kuò)大（9個(gè)條目）、服從（5個(gè)條目）、控制（9個(gè)條目）、轉(zhuǎn)變（9個(gè)條目）4個(gè)維度，共32個(gè)條目，內(nèi)容包含價(jià)值觀范圍的擴(kuò)大、從對(duì)比價(jià)值到固有價(jià)值轉(zhuǎn)變、對(duì)傷殘影響包容、身體形態(tài)從屬性[15-16]，內(nèi)容效度為0.912，內(nèi)部一致性信度的Cronbach'sα系數(shù)為0.85[17]。采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，“很不同意”“不同意”“同意”“很同意”分別計(jì)1分、2分、3分、4分，其中22個(gè)條目反向計(jì)分，分?jǐn)?shù)越高表示病人傷殘接受度越高?？偡譃?2～128分，得分97～128分提示高水平接受，65～96分提示中度水平接受，32～64分提示低水平接受[18]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定性資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比進(jìn)行描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，采用95%置信區(qū)間（CI）進(jìn)行參數(shù)估計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人干預(yù)前后歧視感評(píng)分比較（見表3）

表3 兩組病人干預(yù)前后歧視感評(píng)分比較（±s） 單位：分

表3 兩組病人干預(yù)前后歧視感評(píng)分比較（±s） 單位：分

組別干預(yù)組對(duì)照組t值P例數(shù)30 30干預(yù)前19.53±3.65 20.03±3.01-0.579 0.565干預(yù)后1個(gè)月16.50±4.08 19.03±2.62-2.860 0.006干預(yù)后3個(gè)月13.50±2.66 16.63±2.67-4.551＜0.001 F值22.106 11.914 P＜0.001＜0.001

2.2 兩組病人干預(yù)前后傷殘接受度得分比較（見表4）

表4 兩組病人干預(yù)前后ADS-R總分比較（±s） 單位：分

表4 兩組病人干預(yù)前后ADS-R總分比較（±s） 單位：分

組別干預(yù)組對(duì)照組t值P例數(shù)30 30干預(yù)前77.27±8.45 78.53±7.86-0.601 0.550干預(yù)后1個(gè)月83.80±8.83 81.70±7.24 1.008 0.318干預(yù)后3個(gè)月88.90±9.23 83.43±6.86 2.603 0.012 F值13.049 3.447 P＜0.001 0.036

3 討論

3.1 基于TTM的顏面部燒傷康復(fù)護(hù)理方案可有效降低病人的歧視感 陽萍[3]研究發(fā)現(xiàn)，顏面部燒傷病人存在一定程度的歧視感，其中文化程度越高、病情越重的病人歧視感越嚴(yán)重。顏面部燒傷病人傷后因容貌變化產(chǎn)生的歧視感嚴(yán)重阻礙其正?；貧w社會(huì)。本研究結(jié)果顯示，兩組病人干預(yù)后歧視感得分均下降，但干預(yù)后1個(gè)月、3個(gè)月干預(yù)組歧視感得分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。表明基于TTM的康復(fù)護(hù)理方案改善顏面部燒傷病人歧視感效果顯著，有利于改善顏面部燒傷病人的生活質(zhì)量，幫助其早日回歸社會(huì)，恢復(fù)正常的生活。

3.2 基于TTM的顏面部燒傷康復(fù)護(hù)理方案可改善病人的傷殘接受度 隨著醫(yī)療技術(shù)水平的進(jìn)步，燒傷病人的病死率有了大幅度下降[17],恢復(fù)軀體功能以及病人的心理健康已成為燒傷治療效果的重要判斷指標(biāo)。傷殘接受度可反映病人對(duì)自身傷殘現(xiàn)狀的認(rèn)識(shí)程度并直接影響其心理社會(huì)行為，傷殘接受度得分越高，說明病人能更好應(yīng)對(duì)傷殘?jiān)斐傻南麡O影響[15,19-21]。本研究結(jié)果顯示，兩組病人干預(yù)前ADS-R得分均處于中度接受水平，干預(yù)后3個(gè)月干預(yù)組ADS-R總分明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。表明基于TTM的康復(fù)護(hù)理方案對(duì)顏面部燒傷病人傷殘接受度的改善有重要作用。

基于行為轉(zhuǎn)變理論的顏面部燒傷康復(fù)護(hù)理方案有助于改善顏面部燒傷病人的認(rèn)知行為及自護(hù)能力，提高傷殘接受度，有效降低病人的歧視感，進(jìn)一步改善其社會(huì)適應(yīng)能力和生活質(zhì)量，促進(jìn)病人早日回歸社會(huì)和生活。