官昊月，韓 健，粟玉斌，謝小軍，胡軍祖，王洪凱

股骨干骨折若治療不當(dāng)，可引起嚴(yán)重的功能障礙，只要不存在嚴(yán)重的手術(shù)禁忌證均需要采取手術(shù)內(nèi)固定治療。傳統(tǒng)的髓內(nèi)釘和鋼板固定存在骨折復(fù)位不良、骨折不愈合及內(nèi)固定失效等不足。橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)用于治療復(fù)雜股骨干C型骨折具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、固定效果確切、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。2015年7月～2018年6月，我科采用橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)治療18例股骨干C型骨折患者，療效滿(mǎn)意，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn)：① 有明確的外傷史；② 術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查確診為股骨干C型骨折；③ 不伴有神經(jīng)和血管損傷；④ 患者及其家屬均知曉治療方式并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 無(wú)法耐受手術(shù)或存在手術(shù)禁忌證；② 病理性骨折或再發(fā)骨折；③ 伴有糖尿病等基礎(chǔ)疾病影響骨折愈合；④ 嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。本研究共納入18例，男12例，女6例，年齡12～62歲。左側(cè)10例，右側(cè)8例。AO分型均為C型，其中C1型8例，C2型7例，C3型3例。均為閉合骨折。致傷原因：交通事故傷11例，高處墜落傷6例，打斗傷1例。傷后至手術(shù)時(shí)間1～6 d。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前完善X 線(xiàn)、CT、血常規(guī)、肝腎功能等檢查，并給予患肢制動(dòng)、止痛等對(duì)癥治療；老年患者需行肺功能、心臟彩超、下肢血管彩超等相關(guān)檢查并控制血壓、血糖，必要時(shí)請(qǐng)麻醉科、心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、內(nèi)分泌科等相關(guān)科室會(huì)診，評(píng)估手術(shù)耐受力，完成術(shù)前準(zhǔn)備。

1.3 手術(shù)方法全身麻醉或硬膜外麻醉?；颊哐雠P位，患側(cè)臀部及下肢墊高，在股骨骨折斷端處做皮膚標(biāo)記，C臂機(jī)透視下嘗試行閉合復(fù)位。對(duì)于閉合復(fù)位困難的骨折，可在斷端做小切口，顯露并清理骨折端，直視下復(fù)位，但應(yīng)避免過(guò)度剝離骨膜。在骨折遠(yuǎn)端及近端各做長(zhǎng)約5 cm切口并分離至股骨表面，根據(jù)骨折長(zhǎng)度及粉碎情況選取長(zhǎng)度合適的連接棒，安裝好固定模塊，適度折彎以利于貼服股骨生理弧度，從一側(cè)切口的肌肉和骨膜之間插入連接棒和固定模塊。C臂機(jī)透視下確認(rèn)骨折復(fù)位和內(nèi)固定裝置位置良好，根據(jù)需要在置釘位置有限切開(kāi)，置入長(zhǎng)度合適的螺釘固定模塊。放置引流管后逐層縫合切口，無(wú)菌敷料包扎。

1.4 術(shù)后處理術(shù)后第1天即鼓勵(lì)患者行踝泵訓(xùn)練及髖、膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸活動(dòng)訓(xùn)練。術(shù)后48 h內(nèi)切口引流量<20 ml/24 h可拔除引流管。術(shù)后第3天開(kāi)始行髖、膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練，常規(guī)給予下肢關(guān)節(jié)CPM機(jī)功能康復(fù)治療；術(shù)后4周開(kāi)始扶雙拐活動(dòng)，并行患肢點(diǎn)地練習(xí)，但嚴(yán)禁患肢負(fù)重；8周后開(kāi)始扶雙拐部分負(fù)重行走；12周后根據(jù)骨折愈合情況改為單拐負(fù)重行走。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間90～130 min，術(shù)中出血量200～500 ml，術(shù)后引流量30～90 ml，住院時(shí)間10～17 d?；颊呔@得隨訪(fǎng)，時(shí)間12～15個(gè)月。骨折愈合時(shí)間14～18周。術(shù)后1例切口愈合不良、1例壓瘡，經(jīng)換藥后均治愈;患者均未發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂、切口感染、下肢靜脈血栓形成、骨折不愈合等并發(fā)癥。術(shù)后6個(gè)月，HSS評(píng)分為 89～97分，Harris評(píng)分為 92～99分。

典型病例見(jiàn)圖1～4。

3 討論

3.1 股骨干骨折內(nèi)固定方式的選擇股骨干骨折多由高處墜落、車(chē)禍等強(qiáng)大暴力引起，AO分型根據(jù)骨折的嚴(yán)重程度可分為A型、B型及C型，其中C型多為多節(jié)段、粉碎性、不穩(wěn)定性骨折，若治療方法選擇不當(dāng)，可導(dǎo)致患肢短縮、骨折延期愈合或不愈合，甚至致殘等嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生巨大影響[1]。隨著內(nèi)固定器械和治療理念的不斷發(fā)展，股骨干骨折的治療逐漸朝向手術(shù)治療的方向發(fā)展，其中固定方式包括外固定支架、髓內(nèi)釘和鎖定鋼板。外固定支架固定穩(wěn)定性不夠，多用于局部軟組織條件差、局部存在感染的患者。髓內(nèi)釘固定屬于中心性固定，具有創(chuàng)傷小、固定可靠、穩(wěn)定性好等優(yōu)點(diǎn)，被視為股骨干骨折內(nèi)固定的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。但行髓內(nèi)釘手術(shù)對(duì)術(shù)者手術(shù)技巧及手術(shù)設(shè)備要求較高，不便于廣泛開(kāi)展；而且髓內(nèi)釘有損傷近端骺板的可能，會(huì)導(dǎo)致生長(zhǎng)阻滯，對(duì)于12歲以下的兒童股骨干骨折不建議選用帶鎖髓內(nèi)釘[3]；對(duì)于復(fù)雜的股骨干骨折髓內(nèi)釘較難達(dá)到良好的骨折復(fù)位，有報(bào)道股骨干骨折行髓內(nèi)釘固定骨折不愈合率達(dá)1.1%～12.5%[4]。相較于髓內(nèi)釘，鎖定鋼板的應(yīng)用更為廣泛，可以實(shí)現(xiàn)良好的骨折復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定效果，不會(huì)對(duì)髓內(nèi)血供產(chǎn)生影響，有限接觸鋼板不與骨面緊密接觸，對(duì)骨膜的血液供應(yīng)干擾較小，有利于骨折的愈合。但使用鎖定鋼板需要行廣泛的軟組織剝離，增加患者創(chuàng)傷的同時(shí)對(duì)骨折端血運(yùn)產(chǎn)生不利影響；且鎖定鋼板固定為偏心固定，會(huì)產(chǎn)生應(yīng)力遮擋，增加了內(nèi)固定失效及再骨折的風(fēng)險(xiǎn)[5]。

3.2 橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)該系統(tǒng)是一種新型的釘棒組合鎖定內(nèi)固定系統(tǒng)，包括連接棒、連接塊、固定螺釘、鎖定螺釘?shù)冉Y(jié)構(gòu)。該系統(tǒng)使用的多節(jié)段跳躍式置釘可實(shí)現(xiàn)橋接固定與彈性固定相結(jié)合，鎖定孔在連接棒上的位置可任意調(diào)整，置釘位置和方向更加靈活，在具備更好的應(yīng)力分散、有效避免內(nèi)置物斷裂的同時(shí)，可實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)固定，更符合骨折愈合的生物力學(xué)原理[6]。使用橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)治療股骨干骨折時(shí)，絕大多數(shù)情況下只需對(duì)骨折進(jìn)行閉合復(fù)位(必要時(shí)行小切口輔助復(fù)位)，通過(guò)骨折兩端小切口置入橋接系統(tǒng)，術(shù)中剝離少，最大限度保護(hù)骨折端的血運(yùn)，有利于骨折的愈合，同時(shí)可有效減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時(shí)間，降低切口感染的風(fēng)險(xiǎn)[7]。張舜[8]研究認(rèn)為，與鎖定加壓鋼板相比，使用橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)治療股骨干骨折具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。C型骨折是股骨干骨折中較為嚴(yán)重的骨折類(lèi)型，內(nèi)固定方式的選擇對(duì)此類(lèi)患者的預(yù)后至關(guān)重要。我們使用橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)對(duì)18例股骨干C型骨折患者行手術(shù)內(nèi)固定治療，通過(guò)經(jīng)皮置入內(nèi)固定裝置，必要時(shí)對(duì)骨折端實(shí)行有限切開(kāi)復(fù)位，在保證骨折復(fù)位的同時(shí)，避免了廣泛的軟組織剝離。術(shù)后隨訪(fǎng)未發(fā)生內(nèi)置物斷裂及骨折不愈合情況，且術(shù)后髖、膝關(guān)節(jié)功能均得到較好恢復(fù)，療效良好，這與張永先 等[9]報(bào)道的結(jié)論一致。

圖1 患者，男，27歲，右側(cè)股骨干C1型骨折，采用橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)治療 A. 術(shù)前X線(xiàn)片，顯示右側(cè)股骨干粉碎性骨折；B.術(shù)后X線(xiàn)片，顯示骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定位置滿(mǎn)意；C.術(shù)后3個(gè)月X線(xiàn)片，顯示內(nèi)固定位置良好，骨折線(xiàn)模糊；D.術(shù)后6個(gè)月X線(xiàn)片，顯示內(nèi)固定位置滿(mǎn)意，骨折愈合良好 圖2 患兒，男，12歲，左側(cè)股骨干C2型骨折，采用橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)治療 A.術(shù)前X線(xiàn)片，顯示左側(cè)股骨干粉碎性骨折；B.術(shù)后X線(xiàn)片，顯示骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定位置滿(mǎn)意；C.術(shù)后3個(gè)月X線(xiàn)片，顯示內(nèi)固定位置良好，骨折線(xiàn)模糊；D.術(shù)后6個(gè)月X線(xiàn)片，顯示內(nèi)固定位置滿(mǎn)意，骨折愈合良好

圖3 患者，女，51歲，左側(cè)股骨干C1型骨折，采用橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)治療 A.術(shù)前X線(xiàn)片，顯示左側(cè)股骨干粉碎性骨折；B.術(shù)后X線(xiàn)片，顯示骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定位置滿(mǎn)意；C.術(shù)后3個(gè)月X線(xiàn)片，顯示內(nèi)固定位置良好，骨折線(xiàn)模糊；D.術(shù)后6個(gè)月X線(xiàn)片，顯示內(nèi)固定位置滿(mǎn)意，骨折愈合良好 圖4 患者，男，50歲，右側(cè)股骨干C1型骨折，采用橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)治療 A.術(shù)前X線(xiàn)片，顯示右側(cè)股骨干粉碎性骨折；B.術(shù)后X線(xiàn)片，顯示骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定位置滿(mǎn)意；C.術(shù)后3個(gè)月X線(xiàn)片，顯示內(nèi)固定位置良好，骨折線(xiàn)模糊；D.術(shù)后6個(gè)月X線(xiàn)片，顯示內(nèi)固定位置滿(mǎn)意，骨折愈合良好

綜上所述，采用橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)治療股骨干C型骨折，在實(shí)現(xiàn)堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的同時(shí)，具有損傷小、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)。本研究局限：為臨床回顧性研究，樣本量相對(duì)較少，且沒(méi)有對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后更長(zhǎng)期的隨訪(fǎng)，對(duì)于遠(yuǎn)期療效的判斷不夠充分。