沈烈軍，李展振，陳文鋒，張文橋

股骨頭壞死的具體發(fā)病機(jī)制至今尚不明確，發(fā)病年齡也趨于年輕化，是造成青壯年髖關(guān)節(jié)殘疾的最常見原因之一[1-2]。采取有效、安全的保髖方法已成為治療青壯年早期股骨頭壞死的共識。2017年10月～2018年7月，我科采用天璣骨科手術(shù)機(jī)器人引導(dǎo)下微創(chuàng)減壓自體髂骨打壓植骨聯(lián)合唑來膦酸、富血小板血漿注射治療15例早期股骨頭壞死患者，近期療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組15例，男9例，女6例，年齡33～63歲。股骨頭壞死ARCO分期：Ⅱa型3例，Ⅱb型8例，Ⅱc型4例。病程6個月～2年。入院常規(guī)行影像學(xué)檢查(X線片、CT及髖關(guān)節(jié)MRI)及相關(guān)術(shù)前檢查明確病變部位，排除手術(shù)禁忌證。術(shù)前Harris評分64～71(66.74±2.83)分，疼痛VAS評分3～7(4.1±0.9)分。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉?；颊哐雠P于牽引床上。在患側(cè)髂前上棘處用電鉆鉆入自攻螺釘固定跟蹤器，C臂機(jī)透視采集X線數(shù)據(jù)，將X線數(shù)據(jù)傳輸至主控臺。根據(jù)病變部位，在電腦上設(shè)計導(dǎo)針的進(jìn)針點、方向和深度，使導(dǎo)針頭達(dá)到壞死區(qū)中央部分。操控機(jī)器人將導(dǎo)向套筒送至設(shè)定的目標(biāo)位置，按照套筒的指向，做一個長約1 cm的皮膚切口，分離皮下組織，電鉆裝入? 2.5 mm導(dǎo)針，導(dǎo)針一直打到壞死區(qū)中央部分。隨后鉆入空心鉆，建立清除死骨的隧道，用可撐開鉸刀刮除壞死區(qū)死骨，生理鹽水反復(fù)沖洗減壓區(qū)。于患側(cè)髂骨處做長3 cm切口，鑿取一大小合適的骨塊并用骨剪剪成小顆粒狀，通過套管植入壞死區(qū)及股骨頸隧道。將唑來膦酸4 mg與5 ml 0.9%生理鹽水混合后，用長針頭通過隧道一直注射到關(guān)節(jié)軟骨下方。取患者50 ml外周血，使用離心設(shè)備將其進(jìn)行離心，制作富血小板血漿。用長針頭通過隧道將富血小板血漿注射到壞死植骨區(qū)。用專用工具通過隧道將植骨顆粒打?qū)崳珻臂機(jī)監(jiān)視下邊退套管邊打壓夯實。再次透視確認(rèn)植骨滿意，縫合切口，無菌敷料包扎。手術(shù)過程見圖1。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后2周常規(guī)皮下注射低分子肝素鈣注射液(4 000 IU)預(yù)防下肢深靜脈血栓。術(shù)后1周內(nèi)在床上行股四頭肌等長收縮等功能鍛煉，1周后扶雙拐下地，術(shù)后3個月內(nèi)禁止患肢負(fù)重，3個月后扶雙拐患肢部分負(fù)重，術(shù)后1年根據(jù)X線片復(fù)查顯示股骨頭情況決定是否棄拐行走。

1.4觀察指標(biāo)與療效評價① 手術(shù)前后采用VAS評分評估髖疼痛程度。② 記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。③ 術(shù)后定期攝X線片復(fù)查評估術(shù)后股骨頭形態(tài)。 ④ 末次隨訪時采用Harris評分評估髖關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié)果

切口均一期愈合?；颊呔@得隨訪，時間12～20(13.51±2.43)個月。術(shù)后均無感染、神經(jīng)損傷、深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生。末次隨訪時，髖關(guān)節(jié)Harris評分為77～93(89.33±1.75)分，其中優(yōu)8例，良6例，可1例，優(yōu)良率14/15；VAS評分為1～4(1.8±0.7)分；Harris評分和VAS評分末次隨訪時較術(shù)前改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后隨訪攝X線片復(fù)查顯示，減壓植骨通道內(nèi)有新生骨形成，隨著時間延長，成骨現(xiàn)象逐漸明顯。末次隨訪時，患髖股骨頭形態(tài)穩(wěn)定，未發(fā)生明顯塌陷，無一例患者因股骨頭塌陷而接受全髖關(guān)節(jié)置換。

圖1 患者，男，51歲，左側(cè)股骨頭壞死，采用微創(chuàng)減壓自體骨打壓植骨治療 A、B、C.術(shù)前X線片及MRI,顯示左側(cè)股骨頭壞死;D.術(shù)中規(guī)劃導(dǎo)針的進(jìn)針點、方向和深度;E、F.天璣骨科手術(shù)機(jī)器人引導(dǎo)下打入導(dǎo)針;G、H、I.減壓及刮除壞死區(qū)死骨；J、K、L.打壓植骨

3 討論

微創(chuàng)通道減壓病灶清除自體髂骨的植入可對股骨頭壞死區(qū)起到支撐和修復(fù)作用，手術(shù)操作簡單，創(chuàng)傷小，術(shù)后康復(fù)時間明顯短于帶血管的自體骨移植，適用于ARCO分型Ⅰ型和Ⅱ型的患者。對于Ⅲ型和Ⅳ型患者，由于股骨頭已經(jīng)出現(xiàn)塌陷，故療效存在一定的爭議。該術(shù)式的核心在于壞死區(qū)徹底的死骨清除，所以需在術(shù)前的X線、CT、MRI影像學(xué)資料上明確壞死區(qū)，術(shù)中需用C臂機(jī)反復(fù)透視，確保導(dǎo)針能正確地打到壞死區(qū)域的中央。但是C臂機(jī)只是一個二維的定位，所以在治療的過程中可能存在一定的誤差。顏景濤 等[3]進(jìn)行計算機(jī)導(dǎo)航輔助下治療早期股骨頭壞死的研究，認(rèn)為該系統(tǒng)可以協(xié)助醫(yī)生根據(jù)患者實際解剖特點手術(shù)，確保手術(shù)的精準(zhǔn)性，減少手術(shù)創(chuàng)傷。我們在術(shù)中依靠天璣骨科手術(shù)機(jī)器人的精準(zhǔn)定位，可以將導(dǎo)針精確地打到壞死骨的中央位置，盡可能將壞死區(qū)的死骨清除干凈。

唑來膦酸是第3代雙膦酸鹽藥物，主要藥理作用是通過抑制破骨細(xì)胞活性和誘導(dǎo)破骨細(xì)胞凋亡來達(dá)到抑制骨吸收的目的，是目前已知較為高效的抗骨吸收藥物[4]。使用唑來膦酸能夠抑制局部骨吸收活動，促進(jìn)局部骨生成，預(yù)防股骨頭塌陷[5]。富血小板血漿取材較為簡便、安全，不存在排異反應(yīng)，已經(jīng)被證實能夠修復(fù)受損的關(guān)節(jié)軟骨及軟組織，促進(jìn)骨組織的新生及骨愈合[6]。劉松 等[7]將經(jīng)富血小板血漿浸泡過的松質(zhì)骨通過髖關(guān)節(jié)外科脫位頭頸開窗打壓植入壞死的股骨頭內(nèi)，短期療效顯著。

綜上所述，借助天璣骨科手術(shù)機(jī)器人的精準(zhǔn)定位，將導(dǎo)針打入壞死區(qū)中央位置，用可撐開鉸刀徹底清除病灶，取自體髂骨打壓植骨填充壞死區(qū)和股骨頸隧道，注射唑來膦酸防止股骨頭進(jìn)一步塌陷，注射富血小板血漿促進(jìn)植骨的再生和愈合，將幾者結(jié)合起來治療早期股骨頭壞死，近期隨訪效果滿意。但本研究病例數(shù)少，隨訪時間較短，有一定局限性，尚需大樣本、長期隨訪進(jìn)一步研究。