徐 廣,夏 欣,郭 亮,徐生根

對于鎖骨中段粉碎性骨折，早期內(nèi)固定治療可促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)這一觀點(diǎn)，目前已逐漸成為臨床共識。2018年6月～2019年6月，我科采用Nice結(jié)聯(lián)合解剖鎖定鋼板內(nèi)固定治療28例鎖骨中段粉碎性骨折患者，療效確切，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組28例，男17例，女11例，年齡32～74 歲。受傷原因：車禍傷10例，跌倒傷14例，擊打傷4例?；颊呷朐汉缶Ｒ?guī)攝肩關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片并行CT 檢查，均確診為鎖骨中段閉合粉碎性骨折，無血管及神經(jīng)合并損傷。傷后至手術(shù)時間2～6 d。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉?；颊呱碁┮挝?，患肩墊高。以鎖骨骨折斷端為中心做6～10 cm弧形切口，暴露骨折端，清理骨折斷端血腫及嵌入的軟組織。觀察各骨折塊對位及骨折線長度，血管鉗輔助復(fù)位糾正鎖骨長度。采用1- 0不可吸收縫線穿過各骨折塊，保留骨折塊依附的軟組織，于鎖骨表面打1～2道Nice結(jié)，逐漸收緊Nice結(jié)并調(diào)整骨折塊對位達(dá)到骨折復(fù)位。采用解剖鎖定鋼板于鎖骨表面貼附固定，骨折遠(yuǎn)、近端依次用螺釘固定。C臂機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位滿意，活動肩關(guān)節(jié)確認(rèn)內(nèi)固定穩(wěn)定，生理鹽水沖洗，逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后2～3 d開始指導(dǎo)患者行肩關(guān)節(jié)被動訓(xùn)練，包括鐘擺樣運(yùn)動、被動肩關(guān)節(jié)上舉。前臂吊帶固定4～6周。去除吊帶后患者開始肩關(guān)節(jié)主動功能鍛煉，包括前屈、外展、后伸、內(nèi)收運(yùn)動。定期攝X線片復(fù)查，骨折愈合后開始逐步增加肩關(guān)節(jié)負(fù)重鍛煉。末次隨訪時采用肩關(guān)節(jié)功能Constant-Murley評分評價肩關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間12～16個月。骨折均愈合，時間10～16周。術(shù)后均未發(fā)生內(nèi)固定松動或斷裂、骨折移位等并發(fā)癥。末次隨訪時，肩關(guān)節(jié)功能Constant-Murley評分91～99分；肩關(guān)節(jié)活動度:前屈上舉 125°～180°(157.57°±11.64°),外展130°～180°(151.12°±13.08°),外旋 40°～65°(52.19°±7.41°),內(nèi)旋 70°～90°(82.15°±6.83°)。

典型病例見圖1～4。

3 討論

鎖骨是上肢骨與中軸骨的連接骨，是將上肢力量傳遞到軀干骨的重要軸承，在協(xié)調(diào)肩關(guān)節(jié)周圍活動中具有重要作用。以往學(xué)術(shù)界對肩關(guān)節(jié)周圍組織認(rèn)識不深刻，對鎖骨骨折多采取非手術(shù)治療。然而隨著技術(shù)進(jìn)步以及人們對生活質(zhì)量要求的提高，早期內(nèi)固定可減輕疼痛、恢復(fù)鎖骨長度、促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)已逐漸被臨床所認(rèn)可。對于鎖骨簡單骨折，我們一般采用切開復(fù)位解剖鎖定加壓鋼板固定。術(shù)中通過復(fù)位達(dá)到骨折端的緊密連接，用鋼板加壓固定及支撐骨折端，達(dá)到骨折愈合的目的[1]。對于鎖骨長斜形骨折，我們多采用在骨折端置入1～2枚普通加壓螺釘?shù)姆绞竭_(dá)到骨折端穩(wěn)定。但當(dāng)骨折端粉碎、骨折塊較小時，復(fù)位后采用螺釘甚至克氏針固定都顯得尤為困難，多數(shù)學(xué)者采取鋼絲捆扎方式。但采用鋼絲捆扎極易引起骨折塊完全剝離，破壞骨折塊血運(yùn)，影響骨折愈合[2]；鋼絲環(huán)扎后，鋼板無法貼附于骨折端表面，引起鋼板放置困難，造成鋼板一端上翹，與皮膚摩擦；而且鎖骨位置表淺，打結(jié)后鋼絲結(jié)或克氏針首尾易刺激皮膚引起不適[3]。此外，鋼絲在環(huán)扎或克氏針固定過程中，存在損傷鎖骨下血管神經(jīng)風(fēng)險。

圖1 患者，男，32歲，右鎖骨中段粉碎性骨折，采用Nice結(jié)聯(lián)合解剖鎖定鋼板內(nèi)固定治療 A．術(shù)前X線片，顯示右鎖骨中段粉碎性骨折；B.術(shù)后1 d X線片，顯示成角移位糾正；C、D.依次為術(shù)后3、12個月X線片，顯示右鎖骨骨折端愈合 圖2 患者，女，46歲，左鎖骨中段粉碎性骨折，采用Nice結(jié)聯(lián)合解剖鎖定鋼板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示左鎖骨中段粉碎性骨折；B.術(shù)后1 d X線片，顯示成角移位糾正；C、D.依次為術(shù)后3、14個月X線片，顯示左鎖骨骨折端愈合 圖3 患者，男，55歲，左鎖骨中段粉碎性骨折，采用Nice結(jié)聯(lián)合解剖鎖定鋼板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示左鎖骨中段粉碎性骨折；B.術(shù)后1 d X線片，顯示成角移位糾正；C、D.依次為術(shù)后3、14個月X線片，顯示左鎖骨骨折端愈合 圖4 患者，男，62歲，左鎖骨中段粉碎性骨折，采用Nice結(jié)聯(lián)合解剖鎖定鋼板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示左鎖骨中段粉碎性骨折；B.術(shù)后1 d X線片，顯示成角移位糾正；C、D.依次為術(shù)后3、13個月X線片，顯示左鎖骨骨折端愈合

采用Nice結(jié)聯(lián)合解剖鎖定鋼板內(nèi)固定治療鎖骨中段粉碎性骨折具有以下優(yōu)點(diǎn)：① 在骨折輔助復(fù)位過程中，通過針線穿過骨折表面軟組織，不需要對骨折塊過度剝離，減少了對骨折塊血運(yùn)的損傷，在拉緊過程中可逐漸調(diào)整骨折塊以達(dá)到解剖復(fù)位。② Nice結(jié)為高張力結(jié)，具有越拉越緊的特點(diǎn)，在骨折復(fù)位后不易出現(xiàn)絲線在骨面上松脫滑移等問題，從而造成術(shù)中或術(shù)后骨折復(fù)位丟失。③ 固定安全，針線僅穿過碎骨折塊，損傷血管神經(jīng)風(fēng)險低。④ 操作簡單，主刀1人即可完成從復(fù)位到打結(jié)的操作，術(shù)者技術(shù)熟練可明顯縮短手術(shù)時間。⑤ 線結(jié)對皮膚刺激小，不會因摩擦帶來不適。⑥ 復(fù)位結(jié)扎固定后不影響解剖鎖定鋼板放置。注意事項(xiàng)：① 建議以1-0不可吸收縫線做固定，以免縫線吸收失效，造成骨折端移位或畸形愈合。② 針線穿過骨折端時，緊貼骨面進(jìn)針，若不熟練可考慮以針尾作頭端并讓助手輕提鎖骨，利于針尾穿過骨折塊以保證固定安全。③ 若骨折塊分散，可做多段Nice結(jié)固定，切勿對骨折塊過度剝離，以免影響骨折塊血供及骨折愈合。

綜上所述，Nice結(jié)聯(lián)合解剖鎖定鋼板內(nèi)固定治療鎖骨中段粉碎性骨折簡單、安全，是一種理想的術(shù)式。