蘭福旭

［焦作煤業(yè)（集團(tuán)）中央醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，河南 焦作454000］

大部分重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（intensive care unit，ICU）患者需要長期使用呼吸機(jī)，容易受到病原微生物感染，引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）［1］?？谘什坎≡⑸锔腥臼切纬蒝AP的重要原因，目前臨床通常采取口腔沖刷、清潔呼吸道等措施預(yù)防VAP，但效果往往不甚理想［2］。集束化護(hù)理是一套科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖o(hù)理流程與管理制度，對預(yù)防VAP發(fā)生、降低死亡率具有顯著作用［3］。鑒于此，本研究旨在探討集束化護(hù)理聯(lián)合口腔沖刷對ICU患者VAP發(fā)生率的影響，以期為臨床提供更多參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年6月至2019年12月我院收治的100例ICU患者作為對照組，另選取2020年1月至2020年6月我院收治的100例ICU患者作為觀察組。對照組中，男57例，女43例；年齡42～75歲，平均年齡（58.84±6.15）歲；疾病類型：心腎等多器官功能衰竭28例，腦血管疾病37例，呼吸道疾病35例。觀察組中，男54例，女46例；年齡41～73歲，平均年齡（58.62±6.22）歲；疾病類型：心腎等多器官功能衰竭31例，腦血管疾病30例，呼吸道疾病39例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT、胸部X片檢查，無肺結(jié)核等嚴(yán)重疾?。虎跈C(jī)械通氣時(shí)間≥48 h；③患者和家屬均自愿簽訂同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并慢性牙周炎等其他口腔病癥；②存在嚴(yán)重病毒感染??；③對振動(dòng)排痰有禁忌證。

1.3 方法對照組采用口腔沖刷護(hù)理。由護(hù)理人員確認(rèn)氣管導(dǎo)管的氣囊有無充氣及其氣囊壓力大小，在原有壓力之上添加10 cm H2O；將患者病床升高30°，其頭部往左或右任意偏側(cè)。護(hù)理人員使用氣管導(dǎo)管清除患者呼吸道及口腔分泌物，清除完畢后將輸液器與復(fù)方氯己定含漱液（江蘇晨牌邦德藥業(yè)有限公司，規(guī)格：200 m L）連接起來，并置高60 cm，對患者口腔進(jìn)行沖刷（牙齒、舌面、頰部、硬腭），每個(gè)牙齒可沖刷5 s，同時(shí)應(yīng)用止血鉗夾著棉球?qū)ι鲜霾课贿M(jìn)行擦洗；采用負(fù)壓吸引器從口角最低處吸出沖洗液，直至沖洗液澄清則可停止沖刷，確認(rèn)氣管插管距門齒刻度及氣囊壓力，更換牙墊，導(dǎo)管復(fù)位固定，2次／d。觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用集束化護(hù)理，具體措施如下：①ICU病房護(hù)理：嚴(yán)格按照制度管理，限制探視；進(jìn)入室內(nèi)要換鞋、戴帽子與口罩；病房定時(shí)通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣清新，室溫24℃～26℃，濕度50%～60%；用含氯消毒液擦拭地面、墻壁、床欄等；患者頻繁使用的診療物品（聽診器、體溫表等）要做到專人專用，一用一消毒。②無菌護(hù)理：醫(yī)師及護(hù)理人員在接觸患者前后均要嚴(yán)格采用八步洗手法及時(shí)洗手，每次洗手時(shí)間＞15 s。③體位護(hù)理：將患者床頭抬高30°～45°；幫助患者翻身，變換體位，每2 h變換1次。④排痰護(hù)理：拍打患者胸部促排痰，或用密閉式吸痰管吸凈痰液，每次吸痰時(shí)間＜15 s，次數(shù)＜3次，次數(shù)間隔3～5 s；吸痰時(shí)，需密切注意患者生命體征，當(dāng)其出現(xiàn)呼吸或心率較快時(shí)，應(yīng)立即停止。⑤人工氣道護(hù)理：a.維持氣道溫濕化：正確評估痰液黏稠度，每日濕化液標(biāo)準(zhǔn)為0.45%氯化鈉250～500 m L，近端氣道溫度調(diào)節(jié)至37℃，氣體濕度調(diào)節(jié)至60%～70%；b.適度氣囊壓力：保持人工氣道氣囊壓力在20～30 mm Hg范圍，每8 h檢查一次，保持氣囊上負(fù)壓吸引壓力在100～150 mm Hg；c.使用密閉式吸痰裝置：應(yīng)用可吸取式4號氣管內(nèi)導(dǎo)管吸凈聲門下分泌物。⑥呼吸機(jī)管路護(hù)理：及時(shí)倒掉管道中冷凝液，集水瓶置于管路最低位置；管道、濕化罐使用后需經(jīng)7 d消毒滅菌才能重復(fù)使用，濕化液需經(jīng)24 h消毒滅菌才能重復(fù)使用，空氣過濾器需每月消毒滅菌后才能使用。⑦拔管撤機(jī)評估：護(hù)理人員對ICU患者給予拔管撤機(jī)評估，如病情好轉(zhuǎn)，應(yīng)及早撤機(jī)。

1.4 評價(jià)指標(biāo)①比較兩組患者VAP發(fā)生率。VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南（2018年版）》［4］。②記錄兩組患者的人工氣道留置時(shí)間及ICU治救治時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAP發(fā)生率觀察組發(fā)生VAP 6例，發(fā)生率為6%（6／100）；對照組發(fā)生VAP 20例，發(fā)生率為20%（20／100）；觀察組的VAP發(fā)生率明顯低于對照組（χ2＝8.665，P＝0.003）。

2.2 人工氣道留置時(shí)間及ICU救治時(shí)間觀察組的人工氣道留置時(shí)間、ICU救治時(shí)間均明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組的人工氣道留置時(shí)間及ICU救治時(shí)間比較（±s，d）

表1 兩組的人工氣道留置時(shí)間及ICU救治時(shí)間比較（±s，d）

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3 討論

VAP是機(jī)械通氣過程中最常見且最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，主要臨床表現(xiàn)為咳嗽痰多、胸痛、胸悶、呼吸困難，容易造成ICU患者脫機(jī)困難，延長住院時(shí)間，增加致死率，需強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)。集束化護(hù)理可保證一系列干預(yù)措施共同實(shí)施，且比單獨(dú)執(zhí)行更能提升療效及護(hù)理過程的可靠性［5］。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后觀察組VAP發(fā)生率低于對照組，人工氣道留置時(shí)間及ICU救治時(shí)間短于對照組，表明集束化護(hù)理聯(lián)合口腔沖刷可有效降低ICU患者VAP發(fā)生率，縮短其人工氣道留置時(shí)間及ICU救治時(shí)間。分析原因在于：ICU患者因長期依靠呼吸機(jī)、服用抗生素，免疫功能較弱，導(dǎo)致微生物大量繁殖，破壞口腔菌群平衡，極易損傷口腔黏膜，引發(fā)VAP?？谇粵_刷是利用較高沖洗壓力提高對牙面的摩擦能力，可有效清除口腔分泌物及壞死組織，使口腔保持干凈清爽，規(guī)避口腔黏膜出現(xiàn)損傷，增加黏膜防御能力，減少VAP發(fā)生［6］。集束化護(hù)理從病房環(huán)境、患者護(hù)理、醫(yī)護(hù)人員管理、設(shè)備消毒等方面規(guī)范管理，使患者及醫(yī)護(hù)人員處于醫(yī)療環(huán)境條件下，預(yù)防并發(fā)癥，減少VAP的發(fā)生［7］。對ICU病房環(huán)境進(jìn)行護(hù)理可降低病菌含量，避免交叉感染；醫(yī)療人員進(jìn)行無菌護(hù)理可預(yù)防自身感染，避免患者被動(dòng)感染；體位護(hù)理可幫助患者維持身體平衡，避免冷凝液流至患者氣道，還可減少胃內(nèi)容物反流的發(fā)生；人工氣道護(hù)理可保證氣道溫濕化，使患者痰液得到稀釋，便于咳出或吸出，利用排痰裝置排痰可促使患者呼吸通換氣順暢，排痰操作時(shí)動(dòng)作柔和可減少對氣道黏膜的刺激；在機(jī)械通氣過程中，呼吸機(jī)環(huán)路最易滋生細(xì)菌，管道內(nèi)的冷凝液污染性較高，及時(shí)倒掉冷凝液，將集水杯置于環(huán)路最低處可減少細(xì)菌滋生；管道、濕化罐、濕化液、空氣過濾器等設(shè)備的消毒滅菌可降低感染幾率；拔管撤機(jī)評估護(hù)理利于縮短患者的機(jī)械通氣時(shí)間，避免VAP的發(fā)生。

綜上所述，集束化護(hù)理聯(lián)合口腔沖刷可有效降低ICU患者的VAP發(fā)生率，縮短其人工氣道留置時(shí)間及ICU救治時(shí)間，利于其康復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。