張小悅，蔡華戈，楊偉忠

（惠州市第三人民醫(yī)院 泌尿外科，廣東 惠州516002）

在泌尿外科疾病中，腎結(jié)石與輸尿管結(jié)石是最為常見的一種疾病［1］。隨著微創(chuàng)治療技術(shù)的普及與發(fā)展，目前針對(duì)于此類疾病的治療中，經(jīng)尿道輸尿管鏡與經(jīng)皮腎鏡技術(shù)也成為臨床應(yīng)用較為廣泛的技術(shù)［2］。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，此類手術(shù)能夠有效地減少患者的手術(shù)創(chuàng)傷，患者術(shù)中出血量也較少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也較低。相關(guān)研究［3］表明，經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石聯(lián)合微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石患者具有顯著的效果，結(jié)石清除效果有效提升，并能夠減少相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生?；诖?，本研究選取2019年8月至2020年8月我院收治的121例復(fù)雜性上尿路結(jié)石患者，分析經(jīng)尿道輸尿管鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年8月至2020年8月我院收治的121例復(fù)雜性上尿路結(jié)石患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為復(fù)雜性腎結(jié)石合并同側(cè)輸尿管結(jié)石；②病歷資料完整；③年齡＜65周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)禁忌癥；②合并嚴(yán)重尿路感染；③脊柱側(cè)彎嚴(yán)重；④凝血指標(biāo)異常；⑤自愿參與且對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情，并自愿簽署知情同意書。將其隨機(jī)分為研究組（n＝61）和對(duì)照組（n＝60）。兩組患者均于術(shù)前行B超、CT檢查確診為復(fù)雜性上尿路結(jié)石。研究組中，男31例，女30例；年齡31～62歲，平均年齡（41.25±6.32）歲；鹿角型腎結(jié)石21例，多發(fā)性腎結(jié)石19例，巨大腎結(jié)石21例；上段同側(cè)輸尿管結(jié)石31例，中下段30例；腎結(jié)石直徑2.2～5.4 cm，輸尿管結(jié)石長(zhǎng)徑0.8～2.1 cm；合并輕度腎積水9例，中度腎積水25例，重度腎積水18例，腎功能不全12例；血肌酐156～302μmol／L。對(duì)照組中，男30例，女30例；年齡31～62歲，平均年齡（41.33±6.21）歲；鹿角型腎結(jié)石21例，多發(fā)性腎結(jié)石20例，巨大腎結(jié)石19例；上段同側(cè)輸尿管結(jié)石31例，中下段29例；腎結(jié)石直徑2.3～5.3 cm，輸尿管結(jié)石長(zhǎng)徑0.8～2.2 cm；合并輕度腎積水10例，中度腎積水26例，重度腎積水16例，腎功能不全11例；血肌酐155～303μmol／L。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法對(duì)照組采用經(jīng)尿道輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療，具體步驟如下： ①行氣管插管全麻后，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，經(jīng)尿道置入F8／9.8輸尿管硬鏡檢查尿道膀胱狀況，并向患側(cè)輸尿管置入斑馬導(dǎo)絲。②在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下將輸尿管硬鏡插入患側(cè)輸尿管，并檢查輸尿管及腎盂，留置導(dǎo)絲并退鏡，沿導(dǎo)絲置入F12輸尿管導(dǎo)引鞘，置入輸尿管軟鏡，觀察腎集合系統(tǒng)及結(jié)石情況，接入200μm鈥激光光纖，調(diào)整功率后進(jìn)行碎石。將結(jié)石粉碎至2 mm大小，采用套石籃將較大碎石取出。③檢查無結(jié)石殘留后，退出輸尿管軟鏡及輸尿管導(dǎo)引鞘。術(shù)后留置5F雙J管，術(shù)后給予常規(guī)抗生素預(yù)防感染。研究組采用經(jīng)尿道輸尿管鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療，具體方法如下：①全麻或連續(xù)硬膜外麻醉后，行經(jīng)尿道輸尿管硬鏡碎石術(shù)，并留置5F輸尿管外支架管至患者腎盂，留置尿管的同時(shí)將患者輸尿管外支架管進(jìn)行固定。②患者取俯臥位，并將其腰部墊高，注入沖洗液后形成“人工腎積水”，并于超聲定位下穿刺行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)［4］。③在超聲引導(dǎo)下進(jìn)入患者腎盞，觀察患者腎內(nèi)結(jié)石、腎內(nèi)血管、腎盞積水情況，從而確定穿刺位置，避開血管密集區(qū)域，防止出現(xiàn)大出血。④于超聲引導(dǎo)下進(jìn)行腎盞目標(biāo)穿刺，穿刺成功后置入斑馬導(dǎo)絲，沿著導(dǎo)絲方向進(jìn)行皮腎通道擴(kuò)張，擴(kuò)張至20F。⑤于腎鏡下尋找結(jié)石，并進(jìn)行碎石與取石操作，經(jīng)腎鏡與超聲檢查確認(rèn)無相關(guān)碎石殘留后用生理鹽水沖洗，并留置雙J管，放置16F硅膠造瘺管對(duì)患者進(jìn)行引流后，手術(shù)結(jié)束，術(shù)后常規(guī)抗感染治療。

1.3 評(píng)定指標(biāo)對(duì)比兩組患者的臨床療效和并發(fā)癥發(fā)生率。臨床療效主要對(duì)比兩組患者的一次結(jié)石清除率與碎石成功率。碎石成功判斷標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)后1周復(fù)查腹部CT平掃判斷結(jié)石無殘留，輸尿管與腎內(nèi)積水減少則表明碎石成功。統(tǒng)計(jì)兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，計(jì)算并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效研究組的一次結(jié)石清除率與碎石成功率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的臨床療效比較［n（%）］

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（%）］

3 討論

對(duì)于復(fù)雜性上尿路結(jié)石的治療，既往曾采用開放手術(shù)，對(duì)于患者而言手術(shù)創(chuàng)傷較大，且體內(nèi)的結(jié)石也很難徹底清除，同時(shí)也容易導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，若患者出現(xiàn)反復(fù)或結(jié)石殘留情況，往往會(huì)使二次手術(shù)難度明顯提升，所以目前很少采用開放手術(shù)治療［5］。而臨床常用的體外沖擊波碎石術(shù)雖然能夠有效治療非嵌頓性結(jié)石與小型結(jié)石，但在復(fù)雜性上尿路結(jié)石的治療中效果欠佳。因此，經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)在復(fù)雜性上尿路結(jié)石治療中發(fā)揮了巨大的作用。

本研究結(jié)果顯示，研究組碎石成功率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），分析原因?yàn)椋涸趶?fù)雜性上尿路結(jié)石的實(shí)際治療中，患者的輸尿管往往會(huì)出現(xiàn)扭曲或狹窄的情況，從而導(dǎo)致手術(shù)進(jìn)行困難或手術(shù)失敗，若患者出現(xiàn)輸尿管狹窄或息肉包裹結(jié)石的情況，也會(huì)導(dǎo)致難以觸達(dá)結(jié)石，而僅采用經(jīng)尿道輸尿管鏡會(huì)明顯降低一次結(jié)石清除率［6］。經(jīng)尿道輸尿管鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)則能夠有效彌補(bǔ)其不足之處，同時(shí)對(duì)于多發(fā)結(jié)石患者而言，能夠減少其輸尿管黏膜狹窄與損傷，通過灌流沖洗與鉗夾能夠有效提高結(jié)石清除率。

綜上所述，經(jīng)尿道輸尿管鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石，能夠提高一次結(jié)石清除率和碎石成功率，臨床治療效果較好，值得推廣。