沈群山 鄭璇 黎楓 李丁揚(yáng) 金博文 鄧曉嫻 龍愷 姚藝 張航 余潔景馳 張剛成

約25%正常成年人中可見卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）。近年來，有研究觀察到PFO與不明原因卒中、偏頭痛發(fā)生密切相關(guān)［1-3］。及時(shí)關(guān)閉PFO可預(yù)防反常栓塞，降低PFO相關(guān)卒中再次發(fā)生率。隨著心臟介入治療技術(shù)的發(fā)展，PFO介入封堵成為閉合卵圓孔、防治隱源性卒中的有效微創(chuàng)治療方式。然而部分患者由于常規(guī)通過卵圓孔存在困難，術(shù)中需借助穿刺鞘管等輔助通過，增加手術(shù)難度及并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。目前，臨床常規(guī)借助對(duì)比增強(qiáng)經(jīng)顱多普勒超聲聲學(xué)造影（contrast enhanced transcranial doppler，c-TCD）、經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖聲學(xué)造影（contrast transthoracic echocardiography，c-TTE）及經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（transesophageal echocardiography，TEE）進(jìn)行PFO及其相關(guān)手術(shù)適應(yīng)證評(píng)估［4］。本研究回顧性分析了192例術(shù)前行c-TCD、c-TTE和TEE檢查并成功完成介入封堵的PFO患者，分析觀測(cè)指標(biāo)與手術(shù)難易程度的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1. 1 研究對(duì)象

納入2017年1月至2019年12月在武漢亞洲心臟病醫(yī)院接受PFO介入封堵的患者192例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）符合PFO介入封堵適應(yīng)證的患者［5］；（3）患者知情并簽署相關(guān)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因協(xié)調(diào)認(rèn)知障礙、癲癇等疾病無法配合完成規(guī)定動(dòng)作的患者；（2）因穿刺血管原因無法完成激活鹽水注射的患者；（3）拒絕簽署知情同意書者。術(shù)前所有患者均行c-TCD、c-TTE及TEE等檢查，明確PFO診斷。

1. 2 研究方法

1. 2. 1 c-TCD檢查 采用深圳德力凱公司經(jīng)顱多普勒超聲檢測(cè)儀（雙通道具備M模模式），探頭頻率1.6 MHz。在患者肘靜脈留置靜脈通路，連接三通管；通過三通管連接2支10 ml注射器，其中1支抽取9 ml生理鹽水、1 ml空氣和1滴患者血液，在2支注射器間快速推注20次，制成充分混合的激活鹽水?；颊呷∑脚P位，探頭于大腦右側(cè)顳窗監(jiān)測(cè)大腦中動(dòng)脈。快速推注激活鹽水，監(jiān)測(cè)10 s內(nèi)大腦中動(dòng)脈微氣泡信號(hào)數(shù)量，隨后進(jìn)行Valsalva動(dòng)作后再次推注激活鹽水，監(jiān)測(cè)微氣泡數(shù)量。

1. 2. 2 c-TTE檢查 采用美國(guó)Philips公司PHILIPSIE33型彩色多普勒超聲診斷儀，取標(biāo)準(zhǔn)心尖四腔心切面，先行常規(guī)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢測(cè)心臟結(jié)構(gòu)、功能?；颊呷∽髠?cè)臥位，注射激活鹽水后，記錄靜息狀態(tài)及Valsalva動(dòng)作時(shí)右心房充分顯影后3～5個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)微泡數(shù)量。一般至少重復(fù)操作2次，每次檢測(cè)2 min。

1. 2. 3 TEE檢查 采用美國(guó)Philips公司PHILIPS-IE33型彩色多普勒超聲診斷儀。對(duì)c-TCD與c-TTE兩項(xiàng)檢查均為陽(yáng)性的患者行TEE檢查。診斷標(biāo)準(zhǔn)同TTE。測(cè)量PFO長(zhǎng)度與寬度，并排除左心系統(tǒng)其他疾病。

1. 2. 4 右向左分流（right-to-left shunt， RLS）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2021年《卵圓孔未閉相關(guān)卒中預(yù)防中國(guó)專家指南》［6］，確定c-TCD及c-TTE的RLS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。c-TCD監(jiān)測(cè)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：通過觀察靜息狀態(tài)及Valsalva動(dòng)作后顱腦循環(huán)出現(xiàn)氣泡的多少推測(cè)RLS。0級(jí)，沒有微栓子信號(hào)，無RLS；Ⅰ級(jí)，1～20個(gè)微泡信號(hào)（單側(cè)為1～10個(gè)），為少量RLS；Ⅱ級(jí)，≥20個(gè)微泡信號(hào)（單側(cè)為≥10個(gè)），非簾狀，為中量RLS；Ⅲ級(jí)，栓子信號(hào)呈簾狀或淋浴型，為大量RLS。c-TTE監(jiān)測(cè)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：通常按靜止的單幀圖像上左心房?jī)?nèi)出現(xiàn)的微泡數(shù)量進(jìn)行RLS分級(jí)。0級(jí)，左心房?jī)?nèi)沒有微泡，無RLS；Ⅰ級(jí)，左心房?jī)?nèi)1～10個(gè)微泡/幀，為少量RLS；Ⅱ級(jí)，左心房?jī)?nèi)11～30個(gè)微泡/幀，為中量RLS；Ⅲ級(jí)，左心房?jī)?nèi)可見＞30個(gè)微泡/幀，或左心房幾乎充滿微泡，心腔渾濁，為大量RLS。

1. 2. 5 介入封堵 患者接受常規(guī)介入封堵手術(shù)方式，部分患者PFO常規(guī)通過困難，即術(shù)中需借助房間隔穿刺鞘管輔助完成封堵。術(shù)后復(fù)查超聲心動(dòng)圖，確定封堵器位置正常，無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布資料以（x-±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。應(yīng)用logistic二元回歸分析評(píng)估術(shù)中PFO通過困難的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 一般臨床資料

192例PFO介入封堵患者中男性79例（41.1%），女性113例（58.9%），平均年齡（44.6±12.0）歲。PFO平均長(zhǎng)度（11.90±4.56）mm，平均寬度（1.90±0.62）mm。c-TCD分流量Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)占比分別為18.8%（36/192）、20.3%（39/192）、60.9%（117/192）；c-TTE分流量Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)占比分別為4.2%（8/192）、16.1%（31/192）、79.7%（153/192）。術(shù)中共15例患者PFO通過困難。PFO通過正常與PFO通過困難患者的性別、年齡、PFO長(zhǎng)度、PFO寬度及c-TTE分流量分級(jí)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；而c-TCD分流量分級(jí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.596，P=0.002，表1）。

表1 患者基線資料

2. 2 c-TCD與c-TTE檢查RLS結(jié)果比較

c-TCD與c-TTE檢查RLS分流量Ⅰ級(jí)符合率為2.1%（4/192），Ⅱ級(jí)符合率為7.3%（14/192），Ⅲ級(jí)符合率為54.7%（105/192），總檢查RLS符合率為64.1%（123/192，表2）。

表2 192例患者c-TCD與c-TTE檢查Valsalva動(dòng)作下分流量大小比較［例（%）］

2. 3 PFO介入封堵影響因素分析

192例PFO介入封堵術(shù)中，共有15例PFO通過困難患者，全部使用房間隔穿刺鞘管輔助，無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。logistic單因素回歸分析結(jié)果顯示（表3），僅c-TCD分流量分級(jí)是PFO介入封堵過程中通過困難的影響因素，其中Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)分流量分別是Ⅲ級(jí)分流量術(shù)中PFO通過困難的9.172倍（95%CI2.234～37.667，P=0.002）和5.588倍（95%CI1.270～24.591，P=0.023）。將所有變量納入logistic多因素回歸，分析結(jié)果顯示（圖1），當(dāng)c-TCD檢查分流量為Ⅰ級(jí)時(shí)，其PFO通過困難風(fēng)險(xiǎn)是分流量為Ⅲ級(jí)時(shí)的8.462倍（95%CI1.470～48.710，P=0.017）。

表3 PFO介入封堵術(shù)中PFO通過困難影響因素的logistic單因素回歸分析

圖 1 c-TCD分流量分級(jí)評(píng)估PFO介入封堵術(shù)中PFO通過難度

3 討論

PFO介入封堵成功率高、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，已成為有適應(yīng)證患者的首選治療方法。常規(guī)PFO介入封堵術(shù)是通過未經(jīng)閉合的卵圓孔部位輸送導(dǎo)絲，釋放封堵器完成封堵，但部分患者術(shù)中導(dǎo)絲無法通過PFO，常規(guī)操作通過困難，需借助房間隔穿刺鞘管等輔助措施通過缺口輸送封堵器裝置［7］。盡管PFO介入封堵創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)低，但術(shù)中操作頻繁、房間隔穿刺鞘管輔助均會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)并發(fā)癥的可能。如何準(zhǔn)確識(shí)別PFO通過困難的患者，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，目前尚未有相關(guān)研究。本研究通過探討術(shù)前c-TCD、c-TTE檢查分流量及TEE測(cè)量的PFO長(zhǎng)度、寬度等因素識(shí)別PFO通過困難患者，為臨床提供參考，以降低手術(shù)操作風(fēng)險(xiǎn)，保證手術(shù)的安全性。

目前，TEE是診斷PFO的金標(biāo)準(zhǔn)［8］，但由于PFO在正常成人中存在率較高，其治療適應(yīng)證需完善評(píng)估反向分流存在后再行判斷。因此，本中心在患者c-TCD及c-TTE檢查RLS均為陽(yáng)性情況下，進(jìn)一步行TEE檢查明確診斷，判斷PFO的治療適應(yīng)證。研究發(fā)現(xiàn)，c-TTE能對(duì)心內(nèi)水平的反向分流提供信息，c-TCD能夠區(qū)分心內(nèi)和心外水平RLS，兩者聯(lián)合檢查可提高PFO-RLS診斷的準(zhǔn)確性［9-10］。段智慧等［11］研究發(fā)現(xiàn)，c-TCD及c-TTE聯(lián)合檢查，可提高PFO-RLS診斷的敏感性和特異性，可作為PFO篩查的有效手段。郭蓉等［12］進(jìn)行的遼寧地區(qū)單中心研究顯示，c-TCD聯(lián)合c-TTE是診斷PFO的有效方法。然而評(píng)估PFO介入封堵難度的研究尚未見報(bào)道。本研究觀察到，盡管c-TCD與c-TTE均能提示RLS，但其診斷一致性僅64.1%，且本中心c-TCD檢查PFO-RLS分流量分級(jí)程度低于c-TTE，尤其在15例PFO通過困難患者中，c-TCD分流量Ⅰ級(jí)占比約46.7%（7/15），相應(yīng)的c-TTE檢查提示大量分流（Ⅲ級(jí)）超過66.7%（10/15）。logistic多因素回歸分析顯示，PFO介入封堵難度僅與c-TCD分流量分級(jí)相關(guān)。c-TCD分流量為Ⅰ級(jí)時(shí)，其PFO通過困難風(fēng)險(xiǎn)是分流量為Ⅲ級(jí)時(shí)的8.462倍。本研究中c-TCD分流量分級(jí)與介入封堵相關(guān)性更為顯著，可能原因在于：（1）操作規(guī)范性；（2）個(gè)人操作經(jīng)驗(yàn)；（3）經(jīng)顱血管選擇。有研究指出，術(shù)前預(yù)判PFO通過困難程度，必要時(shí)增加輔助影像，如心腔內(nèi)超聲，可有效降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少并發(fā)癥的發(fā)生［13］。

綜上所述，PFO介入封堵術(shù)前準(zhǔn)確的c-TCD及c-TTE檢查十分必要。c-TCD顯示少量RLS的患者PFO通過困難風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)引起臨床關(guān)注。對(duì)于不同中心，可通過比較術(shù)前檢測(cè)與介入封堵相關(guān)性，并結(jié)合中心特點(diǎn)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。