王歆惠 閆朝武

房間交通主要包括房間隔缺損（ atrial septal defects，ASD）和 卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）。房間隔膨出瘤 （ atrial septal aneurysm，ASA）是一種先 天性心臟結(jié)構(gòu)發(fā)育異常疾病，表現(xiàn)為房間隔處膨出的囊袋樣畸形結(jié)構(gòu)。ASA常伴發(fā)其他心臟疾病，如 二尖瓣關(guān)閉不全、升主動(dòng)脈瘤，其中最為常見的是ASD和PFO［1-5］。 近年來，隨 著診斷 設(shè)備的進(jìn) 步，ASA的檢出率不斷提 高 。目前 PFO、 ASD多采用介入治療，但合并ASA時(shí) 因瘤體較軟、活動(dòng)度大，增加卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，介入治療存在諸多挑戰(zhàn)。本文針對ASA的特點(diǎn)以及房間交通合并ASA的介入治療研究進(jìn)展進(jìn)行概述。

1 ASA的診斷及分型

ASA是房間隔（多為卵圓窩水平）的瘤樣或囊袋樣膨出。目前ASA的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一。 關(guān)于ASA膨出高度，以前研究多認(rèn)為6～8 mm［6-8］。ASA基底部＞15 mm，房間隔組織向右心房或左心房膨出的距離距房間隔水平＞10 mm或者向左心房和右心房膨出的距離之和＞15 mm，即可診斷為ASA［9-11］。采用經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖，ASA檢出率在兒童中為0.9%～1.7%，在成人中為0.2%～3.0%［1-5］。

ASA的分型方法較多， 不同分型的ASA影響治療方案的選擇。Hanley等［6］將ASA分為兩型：Ⅰ型，累及整個(gè)房間隔或累及部分房間隔（卵圓窩處）。后者又可以根據(jù)瘤體的形態(tài)及膨出方向進(jìn)一步分為ⅠA型和ⅠB型。ⅠA型，瘤體始終向右心房膨出；ⅠB型，瘤體向右心房膨出，但收縮期時(shí)向左心房膨出。Ⅱ型，瘤體持續(xù)向左心房膨出［6，12］。其中以ⅠB型最為常見［13］。基于以上分型標(biāo)準(zhǔn)， ASA又可分為5型：1R型，ASA持續(xù)向右心房膨出；2L型，ASA持續(xù)左心房膨出；3RL型，ASA瘤體主要向右心房膨出，很少向左心房膨出；4LR型，ASA主要向左心房膨出，很少向右心房膨出；5型，ASA向左心房、右心房膨出頻率一致［14］。以上分型方法多是根據(jù)ASA的膨出方向進(jìn)行區(qū)分。 Ewert等［15］認(rèn)為ASA可根據(jù)伴發(fā)疾病及缺損數(shù)量分為四型，其中A 型為ASA伴發(fā)PFO，B型為伴發(fā)單個(gè)ASD，C型為ASA伴發(fā) 兩個(gè)缺損，D型為ASA伴發(fā)多個(gè)缺損。不同類型的ASA其伴發(fā)疾病及伴發(fā)疾病的概率存在差異，如Hanley等［6］研究發(fā)現(xiàn)，約11%的ⅠA型ASA伴發(fā)ASD，而75%的ⅠB型ASA伴發(fā)ASD。

2 ASA合并房間交通的介入治療

有研究表明，45歲以下患有腦缺血但頸動(dòng)脈正常的患者中，約27.7%合并ASA。ASA是該類患者經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)心原性栓子的唯一來源［13］。此外，ASA常與心臟瓣膜關(guān)閉不全、室上性心律失常以及左心房應(yīng)變降低有關(guān)［16-17］。研究表明，30%的ASA患者合并有ASD，PFO患者中約22%的患者存在ASA［18］。超過半數(shù)ASA患者合并房間交通如PFO、ASD［8，19］。ASA合并房間交通時(shí)建議予以治療。

2.1 PFO合并ASA的介入治療

P FO與隱源 性卒中的發(fā)生存在顯著相關(guān)性，是其危險(xiǎn)因素之一［20］。 存在PFO時(shí)，造成患者隱源性卒中的可能機(jī)制包括：靜脈來源的栓子造成的矛盾栓塞，ASA瘤體內(nèi)形成的原位血栓脫落造成的栓塞，PFO管道內(nèi)血栓造成的栓塞，心律失常特別是心房顫動(dòng)導(dǎo)致血栓形成［21］。當(dāng)PFO患者合并ASA時(shí)，卵圓窩處的組織可通過機(jī)械作用，使來自下腔靜脈的血流朝向卵圓孔，造成卵圓孔處原位血栓形成，而PFO又導(dǎo)致血栓從右心房流向左心房甚至全身。在隱源性卒中的PFO患者中合并ASA的患者約為19%［21］。當(dāng)PFO合并ASA時(shí)，可增加隱源性卒中的風(fēng)險(xiǎn)，較僅有PFO的患者卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加［22-24］。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述表明，ASA合并PFO患者隱源性卒中的年發(fā)生率為3.8%，而無這些異常的患者年卒中發(fā)生率僅為1.05%［25］。三項(xiàng)隨機(jī)開放試驗(yàn)（Gore REDUCE、CLOSE、RESPECT）認(rèn)為PFO封堵優(yōu)于單純藥物預(yù)防PFO合并隱源性卒中患者卒中復(fù)發(fā)［26-28］。 PFO伴發(fā)ASA時(shí)，單純采用 阿司匹林預(yù)防卒中復(fù)發(fā)效果較差，應(yīng)考慮藥物預(yù)防之外的其他治療方法，如經(jīng)導(dǎo)管介入封堵治療。Ahmad等［29］研究表明，經(jīng)導(dǎo)管PFO封堵術(shù)較單純藥物治療預(yù)防卒中的效果更佳，尤其是PFO合并ASA患者。經(jīng)導(dǎo)管封堵PFO合并ASA聯(lián)合術(shù)后服用阿司匹林可有效減少隱源性卒中的復(fù)發(fā)［27］。

目前無PFO合并ASA專用封堵器，多采用PFO封堵器或者ASD封堵器，早期報(bào)道［30］中認(rèn)為還可使用Cardio-Seal封堵裝置。隨著近年來封堵器的不斷發(fā)展， 適用于多發(fā)篩孔狀A(yù)SD封堵的Amplatzer Cribriform相對于傳統(tǒng)的封堵器，其腰部細(xì)小，盤大，可以更好地覆蓋和夾閉ASA瘤體［31］。

2. 2 ASD合并ASA的介入治療

經(jīng)導(dǎo)管介入封堵治療 ASD已成為常規(guī)的治療手段， 但ASD合并ASA的患者，因房間隔組織殘端薄弱，支撐力差，易造成房間隔組織中斷，封堵器移位脫落［32-33］。Oda等［32］曾報(bào)道1例 多發(fā)篩孔狀A(yù)SD合并ASA患者，介入術(shù)后封堵器移位。單發(fā)ASD伴ASA可采用1個(gè) Amplatzer ASD封堵器，雖然患者ASA殘余部分瘤體未被封堵器遮蓋，但依靠傘盤的夾持作用可使瘤體穩(wěn)固［15］。 兩處缺損的 ASD合并ASA的患者則需要1個(gè)或1個(gè)以上封堵器，可使用 C ardio-Seal封堵器或者Amplatzer ASD封堵器，置入1個(gè)封堵器常會(huì)有殘余分流，殘余分流持續(xù)存在者可以置入第2個(gè)封堵器［15］。 在大于2個(gè)缺損時(shí)，聯(lián)合使用Amplatzer ASD封堵器及PFO封堵器，可以更好地覆蓋瘤體，最小限度地影響薄弱組織。Ewert等［15］認(rèn)為影響封堵的因素主要為瘤體的形態(tài)及缺損，而非瘤體的膨出方向。多發(fā)型ASD患者，即多發(fā)的缺損分布距離較遠(yuǎn)則需采用手術(shù)治療。 Cao等［34］研究表明， 多發(fā)型ASD同時(shí)置入多個(gè)封堵器應(yīng)綜 合考慮房間隔總長以及缺損大小，兩個(gè)缺損距離＞7 mm時(shí)，可用2個(gè)Amplatzer ASD封堵器進(jìn)行封堵。 Pan等［35］研究認(rèn)為多 發(fā)型ASD合并 ASA較單純ASD經(jīng)導(dǎo)管介入封堵需要更加謹(jǐn)慎，可采用兩個(gè)或以上Amplatzer ASD封堵器，術(shù)中需采用測量球囊 。 Amplatzer Cribriform封堵器可封堵ASD合并ASA，可根據(jù)瘤體基底部大小選擇封堵器的大小，基底長度為15～20 mm的選擇25 mm的封堵器，基底長度為21～25 mm的選擇30 mm的封堵器，基底長度為26～30 mm的選擇35 mm封堵器［36］。 Rigatelli等［31］研究認(rèn)為，Amplatzer Cribriform封堵器傘盤直徑與房間隔總長之比＜0.8足以使封堵器內(nèi)皮化，隨訪發(fā)現(xiàn)即使未被傘盤覆蓋的瘤體也發(fā)生良性重構(gòu)。多發(fā)篩孔狀A(yù)SD合并ASA者可使用PFO封堵器。但是當(dāng)缺損＞6 mm時(shí)，PFO封堵器則不再適用［37］。PFO封堵器傘盤與Amplatzer Cribriform封堵器類似，可有效地覆蓋瘤體而腰部細(xì)小，可減少對組織的擠壓。Cardio-Seal封堵器較Amplatzer ASD封堵器夾蓋瘤體效果好，但不易置入且阻礙放置第2個(gè)封堵器，如今已很少使用。當(dāng)同時(shí)置入多個(gè)封堵器時(shí)，首先應(yīng)先置入較小的封堵器暫不釋放，隨后置入較大的封堵器，便于兩個(gè)封堵器的釋放［34］。應(yīng)根據(jù)患者瘤體形態(tài)與缺損數(shù)量及距離，選擇合適的封堵器。此外，在一項(xiàng)個(gè)案報(bào)道中報(bào)道了多發(fā)型ASD合并ASA的新的治療方法，即行ASA中心穿刺并采用較大型號的封堵器可為治療該類疾病提供一種新的治療方案［38］。

3 回顧與展望

ASA作為先天性房間隔發(fā)育異常疾病，可以增加隱源性卒中的風(fēng)險(xiǎn)。ASD尤其是多發(fā)型ASD合并ASA時(shí)，封堵器移位風(fēng)險(xiǎn)較大，介入治療仍存在一定挑戰(zhàn)。對于新的治療方法需要有針對性地開展相關(guān)研究。