方銘 吳炳祥

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是指因各種栓子阻塞肺動脈或其分支而引起肺循環(huán)和右心功能衰竭的臨床綜合征，包括肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE）、脂肪栓塞綜合征、空氣栓塞、羊水栓塞及腫瘤栓塞等。下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是PTE血栓的主要來源，而PTE和DVT是靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）在不同部位、不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式。通常所稱急性肺栓塞即PTE，為PE最常見的類型，是一種發(fā)病急、猝死率高的疾病，因此快速有效的治療對于急性PTE患者至關(guān)重要。

急性PTE的主要治療方法包括抗凝、溶栓、經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療以及外科手術(shù)治療。抗凝在治療急性中高危PTE患者時不能迅速解除患者嚴重的右心室功能障礙，溶栓可能有較大的出血風(fēng)險，外科手術(shù)治療一般作為替代補救措施，因此，對于出血風(fēng)險高且有溶栓禁忌證的患者介入治療成為了最佳治療方案。經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療通過導(dǎo)管介入的方法清除肺動脈中的血栓，改善患者的右心功能，提高患者的存活率，比抗凝和溶栓更加直接有效，且對全身各組織器官影響較小。

介入治療的方法包括：經(jīng)皮導(dǎo)管直接溶栓（catheterdirected thrombolysis，CDT）、超聲輔助溶栓（ultrasoundassisted thrombolysis，USAT）、導(dǎo)管血栓搗碎術(shù)、血栓抽吸術(shù)、肺動脈球囊擴張術(shù)以及腔靜脈濾器置入術(shù)等。本文總結(jié)了經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療急性PTE的不同方法，并結(jié)合本中心的實際情況對其有效性、安全性等方面進行探討，以期能使經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療給急性PTE患者帶來更多獲益。

1 經(jīng)皮導(dǎo)管直接溶栓

急性中高危PTE患者可能因出血風(fēng)險高、有靜脈溶栓禁忌證而不能進行靜脈溶栓治療。近年來，隨著經(jīng)皮導(dǎo)管介入溶栓技術(shù)的深入開展，可以將小劑量溶栓藥物精準(zhǔn)送到局部，快速溶解血栓，解除肺血管阻塞，從而減少出血事件發(fā)生，因此比靜脈溶栓更為有效和安全。

Pei等［1］開展的一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，急性大塊PTE和次大塊PTE的手術(shù)成功率分別為85.7%和97.3%，89.1%患者右心功能得到改善。Beyer等［2］對比CDT與靜脈溶栓發(fā)現(xiàn)，CDT與靜脈溶栓相比在減少血栓和改善血流動力學(xué)方面具有相似的療效，但出血風(fēng)險更低（CDT組為8.7%，而靜脈溶栓組為15%）。

USAT則是通過打開血栓超微結(jié)構(gòu)使其與溶栓藥物結(jié)合，能夠在較低劑量下進行溶栓，更加安全有效。Kucher等［3］進行的隨機對照研究顯示，USAT能改善急性PTE患者右心室擴張，且不增加出血并發(fā)癥。Engelberger等［4］證實了USAT對急性PTE患者血流動力學(xué)參數(shù)的快速改善有明顯作用，同時出血并發(fā)癥和死亡率較低。

Avgerinos等［5］對比導(dǎo)管介入治療（包括56例CDT和146例USAT）與靜脈溶栓，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管介入治療組臨床成功率為87.8%，出血并發(fā)癥8%；而靜脈溶栓組分別為66.3%和19. 2%。國內(nèi)也有相關(guān)研究顯示，CDT術(shù)后患者的平均肺動脈壓力明顯降低，右心室舒張末期內(nèi)徑/左心室舒張末期內(nèi)徑比值明顯減小，證明CDT治療對PTE患者有效且安全［6］。但迄今為止，在溶栓方式上國內(nèi)仍以傳統(tǒng)的全身靜脈溶栓為主，新興的經(jīng)皮導(dǎo)管介入溶栓未得到大力推廣。探討其原因，導(dǎo)管技術(shù)的應(yīng)用尚未足夠普及；相關(guān)的對照研究及樣本量有限，還需要更多研究證實經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療的有效性和安全性。

本中心自開展急性PTE患者的溶栓治療以來，發(fā)現(xiàn)與靜脈溶栓相比CDT具有局部藥物濃度高、全身暴露低、溶栓藥物劑量少和出血并發(fā)癥發(fā)生率低的明顯優(yōu)勢，適用于因嚴重出血風(fēng)險而溶栓禁忌，或者經(jīng)溶栓及積極內(nèi)科治療無效者，且其操作簡便，療效顯著，故在本中心應(yīng)用越來越普遍。

2 導(dǎo)管血栓搗碎術(shù)

導(dǎo)管血栓搗碎術(shù)指通過導(dǎo)絲將造影導(dǎo)管送至肺動脈血栓所在處， 將大塊血栓搗碎，從而改善肺循環(huán)。其相對于溶栓治療有一定的優(yōu)勢，可快速清除血栓，降低出血的風(fēng)險。導(dǎo)管血栓搗碎術(shù)的適應(yīng)證為手術(shù)、創(chuàng)傷或卒中后出現(xiàn)急性PTE，而不能耐受溶栓治療的高?；颊摺?/p>

豬尾導(dǎo)管特殊的頭部設(shè)計，可在快速旋轉(zhuǎn)時將肺動脈中血栓打碎，使栓塞于近端肺動脈的血栓碎解、下行，解除或減輕肺動脈近端梗阻，疏通肺動脈主干。碎解的血栓也易于進一步溶解，能改善肺循環(huán)梗阻以及通氣／血流比例失調(diào)，降低肺動脈壓力，減輕右心負荷。肺葉動脈的截面積總和為主干動脈截面積的2倍，這一解剖結(jié)構(gòu)能避免碎解的血栓引起遠端栓塞而加重病情。

一項關(guān)于導(dǎo)管血栓搗碎術(shù)的回顧性研究納入了34例PTE患者，結(jié)果顯示患者血流動力學(xué)參數(shù)顯著改善，平均肺動脈壓力降低了23%，體現(xiàn)右心室功能的心臟指數(shù)提升了20%，同時手術(shù)失敗率和死亡率均較低，分別為5.8%和2.9%［7］。導(dǎo)管血栓搗碎術(shù)對于急性PTE的急救更有意義，能夠更加快捷、有效地改善患者的急性癥狀，提高患者存活率。一項納入48例進行搶救性治療的重癥急性PTE患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管血栓搗碎術(shù)后患者的右心室舒張末期內(nèi)徑/左心室舒張末期內(nèi)徑比值顯著降低，平均肺動脈壓力降低至（51.6±11.4）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心排血量明顯增加，且患者術(shù)后死亡率為6.2%，其余存活患者均未出現(xiàn)重大并發(fā)癥，僅2例患者出現(xiàn)少量血尿［8］。

何斌等［9］對比靜脈溶栓和導(dǎo)管血栓搗碎術(shù)對急性PTE患者的療效差異，兩組患者治療后的血流動力學(xué)均明顯改善，溶栓組和介入組的嚴重出血事件發(fā)生率分別為27.3%和0，非嚴重出血事件發(fā) 生率分別為40.9%和5.9%。一般認為導(dǎo)管血栓搗碎術(shù)相關(guān)并發(fā)癥包括由右心衰竭引起死亡、遠端栓塞、肺動脈穿孔及肺出血、全身出血并發(fā)癥、心臟壓塞、溶血、對比劑引起的腎病和穿刺相關(guān)的并發(fā)癥。而CDT及血栓抽吸術(shù)相對較為安全，并發(fā)癥較少。故目前臨床實際治療時單獨使用導(dǎo)管血栓搗碎術(shù)的情況較少，多與CDT和（或）血栓抽吸術(shù)聯(lián)合使用［10］。

本中心近10年一直在積極開展導(dǎo)管血栓搗碎術(shù)，已具備常規(guī)開展此技術(shù)的能力。導(dǎo)管血栓搗碎術(shù)適用于急性PTE有溶栓禁忌證的患者，其能迅速降低血栓負荷，改善右心功能，且本中心導(dǎo)管血栓搗碎術(shù)后的患者住院期間未出現(xiàn)過嚴重出血并發(fā)癥，具有較高的有效性和安全性。

3 血栓抽吸術(shù)

血栓抽吸術(shù)常用的儀器包括AngioJet導(dǎo)管、Aspirex S導(dǎo)管、Flowtriever系統(tǒng)和Indigo血栓切除系統(tǒng)等。這些裝置主要通過導(dǎo)絲將造影導(dǎo)管送到肺動脈血栓所在處， 在碎解血栓的同時，負壓抽吸血栓或通過噴灑溶栓藥物后再抽吸血栓，從而達到改善肺循環(huán)的目的。急性PTE患者的栓塞血栓往往為新鮮血栓，相對容易被吸出。對于肺動脈主要分支或主干栓塞的病例，導(dǎo)管能相對輕易地進入目標(biāo)區(qū)域，救治急性PTE患者更加快捷、準(zhǔn)確、有效。

Sista等［11］開展的一項前瞻性研究納入了119例使用Indigo血栓切除系統(tǒng)治療的PTE患者，對其有效性和安全性進行評估，研究顯示治療后患者右心室舒張末期內(nèi)徑/左心室舒張末期內(nèi)徑比值顯著降低，嚴重不良事件發(fā)生率低，且98.3%的患者避免了使用術(shù)中溶栓藥物，降低因溶栓藥物造成的出血風(fēng)險。血栓抽吸術(shù)能夠使患者右心室功能顯著改善，死亡率和大出血發(fā)生率降低，且手術(shù)時間相對較短，故對急性PTE患者采用該術(shù)式更加快捷有效，患者能獲得更大收益。關(guān)于血栓抽吸術(shù)的長期生存率，Tajima等［12］開展的研究顯示血栓抽吸術(shù)后1年生存率為100%，5年生存率為（75.0±12.5）%，10年生存率為（75.0±12.5）%。不過該研究的樣本量較小，需要更大樣本量的研究來證實血栓抽吸術(shù)的長期安全性。Graif等［13］比較了血栓抽吸術(shù)與CDT治療急性PTE的差異。研究顯示血栓抽吸術(shù)和CDT的治療效果與安全性均相似。

國內(nèi)也有使用血栓抽吸術(shù)治療靜脈溶栓失敗的急性PTE患者的報道［14］。血栓抽吸術(shù)的優(yōu)勢在于可以明顯減少靜脈溶栓藥物的劑量和使用時間，從而能夠降低出血風(fēng)險，具有更廣泛的適用范圍。然而由于不同患者栓塞部位不同，可能存在多發(fā)或位于肺動脈遠端的栓塞，導(dǎo)致經(jīng)導(dǎo)管抽吸血栓不一定成功。另外，對于國內(nèi)大部分臨床中心來說，血栓抽吸術(shù)必須具備各種特殊器械，治療費用相對較高。目前接受此類診治的病例相對有限，經(jīng)導(dǎo)管抽吸是否較機械碎栓及經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療更加有效仍然有待證實。

4 肺動脈球囊擴張術(shù)

肺動脈球囊擴張術(shù)是指通過球囊擴張擠壓血栓使血栓碎裂，利于進一步吸栓和溶栓，同時使用球囊擴張血管，讓閉塞的血管能夠重新開放的技術(shù)。當(dāng)導(dǎo)絲碎栓困難時，可選用外周球囊導(dǎo)管，球囊加壓后通過擠壓作用使血栓碎解。

Voorburg等［15］于1988年報道了世界首例使用肺動脈球囊擴張術(shù)治療的PTE患者，取得了較理想的效果，清除血栓的同時擴張了梗阻的肺動脈，使肺動脈壓力降低。在此之后，對于急性PTE患者逐步開展了在緊急情況下采用球囊擴張術(shù)治療的方法，因其能快速開通患者肺動脈，及時挽救生命，是治療PTE的有效方法［16］。

由于肺動脈球囊擴張術(shù)利于進一步吸栓和溶栓治療，目前急性PTE患者也常在進行血管抽吸術(shù)或CDT前行肺動脈球囊擴張術(shù)［17］。而單獨研究肺動脈球囊擴張術(shù)和導(dǎo)管血栓搗碎術(shù)差異的文章較少，尚需較大的隨機對照試驗進行研究分析。當(dāng)急性PTE患者因擔(dān)心溶栓相關(guān)出血風(fēng)險而不接受靜脈溶栓或CDT治療時，肺動脈球囊擴張術(shù)可作為替代方案［18］。這是由于肺動脈球囊擴張術(shù)能有效清除肺循環(huán)內(nèi)的血栓，同時可以避免溶栓藥物引起的出血并發(fā)癥。

由于肺動脈球囊擴張術(shù)的治療方法是擴張盡可能多的分支以使血流動力學(xué)恢復(fù)正常，而常規(guī)的引導(dǎo)導(dǎo)管難以引入特定的分支中。故近期Minatsuki等［19］研究了IL引導(dǎo)導(dǎo)管的治療效果和肺損傷發(fā)生率的關(guān)系，結(jié)果顯示IL組的肺損傷發(fā)生率較低，且成功插入血管的比例更高，因此IL引導(dǎo)導(dǎo)管對于栓塞和狹窄血管位于特定分支的患者可能更為適用。

目前認為肺動脈球囊擴張術(shù)多適用于急性PTE后出現(xiàn)的嚴重慢性血栓栓塞性肺動脈高壓，因其可擴張肺血管，恢復(fù)阻塞的肺循環(huán)血流，對血流動力學(xué)及患者癥狀都有持久的改善［20］。一般來說用于治療慢性血栓栓塞性肺動脈高壓時，球囊擴張需要分次、逐步進行，擴張后患者活動耐量有顯著提升。目前國內(nèi)僅有少量相關(guān)的回顧性研究發(fā)表，均發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者血流動力學(xué)指標(biāo)有所改善，右心室后負荷明顯下降，且均無重大并發(fā)癥出現(xiàn)，證明肺動脈球囊擴張術(shù)是安全有效的［20-21］。然而其長期存活率和療效有待進一步闡明，且缺乏較統(tǒng)一的治療流程和并發(fā)癥控制策略，需要進一步的系統(tǒng)研究。

對于有溶栓禁忌或?qū)Ч芩樗ɡщy的急性PTE患者，可采用肺動脈球囊擴張術(shù)。術(shù)后患者血流動力學(xué)可得到改善，且安全性較高，但考慮到球囊擴張后血栓貼壁對患者預(yù)后的不良影響及其手術(shù)費用較高，該技術(shù)在本中心更多應(yīng)用于慢性血栓栓塞性肺動脈高壓的治療。

5 腔靜脈濾器

腔靜脈濾器的目的是通過機械方法阻止靜脈血栓進入肺循環(huán)。置入濾器的適應(yīng)證包括VTE和有抗凝絕對禁忌證的患者，充分抗凝后仍復(fù)發(fā)的PTE，以及VTE高?；颊叩某跫夘A(yù)防。一項關(guān)于腔靜脈濾器療效和安全性的研究顯示，放置腔靜脈濾器后患者復(fù)發(fā)PTE的風(fēng)險降低50%，但DVT形成風(fēng)險增加70%，而死亡率無明顯差異［22］。這表明置入腔靜脈濾器的整體獲益并不明顯，因此主張使用臨時腔靜脈濾器，且不推薦常規(guī)置入，僅作為急性PTE結(jié)合全身溶栓的另一個選擇。

近期Ho等［23］進行的一項多中心隨機對照試驗研究了腔靜脈濾器對急性PTE的預(yù)防作用，結(jié)果顯示早期放置腔靜脈濾器并不能顯著降低PTE發(fā)生率或患者的死亡率。該研究結(jié)果與通常認為的腔靜脈濾器能用于PTE的早期預(yù)防不同，證明在臨床中實際使用腔靜脈濾器時應(yīng)仔細評估患者狀況?？紤]到腔靜脈濾器的成本和風(fēng)險，當(dāng)患者可進行預(yù)防性抗凝治療時，不需要緊急放置腔靜脈濾器。

腔靜脈濾器并發(fā)癥的發(fā)生率隨時間增加，包括栓塞、濾器移位和傾斜、腔靜脈及周圍結(jié)構(gòu)穿孔和血栓形成。一項隨機對照臨床研究發(fā)現(xiàn)，在193例接受濾器置入PTE患者中，2.6%出現(xiàn)血腫，1.6%出現(xiàn)血栓形成，5.7%因機械原因無法取出濾器，1例患者在濾器置入過程中發(fā)生了心搏驟停［24］。國內(nèi)也有關(guān)于腔靜脈濾器并發(fā)癥和安全性的研究，趙伯翔等［25］發(fā)現(xiàn)9.52%患者出現(xiàn)濾器斷裂、34.92%出現(xiàn)下腔靜脈穿孔、7.94%出現(xiàn)癥狀性下腔靜脈血栓形成或閉塞、12.7%出現(xiàn)DVT復(fù)發(fā)。由此可見腔靜脈濾器并發(fā)癥并不少見，應(yīng)重視腔靜脈濾器的規(guī)范使用。

本中心較早地開展了腔靜脈濾器置入術(shù)，目前技術(shù)非常成熟，手術(shù)成功率和安全性均較高。但發(fā)現(xiàn)術(shù)后隨著時間增加，出現(xiàn)DVT的風(fēng)險也顯著升高，患者整體獲益并不明顯，且加重了經(jīng)濟負擔(dān)，故本中心現(xiàn)已不推薦常規(guī)置入腔靜脈濾器，主張使用臨時腔靜脈濾器。同時應(yīng)規(guī)范腔靜脈濾器的使用，從患者切身利益出發(fā)，避免其濫用。

在實際臨床治療急性PTE患者時，大部分為多種介入方式聯(lián)合治療。在本中心的臨床實踐中，1例72歲的老年男性患者，肺動脈造影示左側(cè)肺動脈底段可見一明顯充盈缺損（圖1 A）。行導(dǎo)管血栓搗碎術(shù)后，充盈缺損明顯減小，A10段呈慢血流，A9段閉塞（圖1 B）。再次予以導(dǎo)管血栓搗碎術(shù)，可見A10段慢血流消失，但A9段仍然閉塞（圖1 C）。此時給予普偌克10 mg，行經(jīng)皮導(dǎo)管內(nèi)溶栓，3 min后再次行肺動脈造影可見A9段血流再通（圖1 D）。因此，對于急性PTE患者，局部行導(dǎo)管血栓搗碎術(shù)后予以常規(guī)1/4劑量的溶栓藥物，可取得良好的效果。在介入治療急性PTE時，本中心能夠在快捷、有效地改善患者急性癥狀的同時減少溶栓藥物的劑量，降低大出血風(fēng)險。

圖 1 本中心經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療患者 A. 肺動脈造影示左側(cè)肺動脈底段可見一明顯充盈缺損；B. 充盈缺損明顯減小，A10段呈慢血流，A9段閉塞；C. 可見A10段慢血流消失，但A9段仍然閉塞；D. 可見A9段血流再通

綜上所述，近年來急性PTE的介入 治療取得了巨大的進展。CDT在治療PTE方面迅速發(fā)展，因其能夠快速顯著地改善患者的血流動力學(xué)，溶栓藥物劑量也僅為靜脈溶栓的四分之一，可以降低大出血和顱內(nèi)出血的風(fēng)險。USAT則是通過打開血栓超微結(jié)構(gòu)使其與溶栓藥物結(jié)合，從而在較低劑量下實現(xiàn)安全有效的溶栓效果。導(dǎo)管血栓搗碎術(shù)對于急性PTE的急救更有意義，能夠更加快捷、有效地改善患者的急性癥狀，提高患者存活率。導(dǎo)管血栓搗碎術(shù)與CDT和（或）血栓抽吸術(shù)相結(jié)合的治療方式，出血風(fēng)險更低，療效更好。血栓抽吸術(shù)在救治急性PTE患者時有更加快捷、準(zhǔn)確、有效的優(yōu)勢，適用范圍也更廣泛，但血栓抽栓裝置的使用可能與猝死、心律失常、休克等相關(guān)。腔靜脈濾器適用于VTE和有抗凝絕對禁忌證的患者，現(xiàn)已不推薦常規(guī)置入，僅作為急性PTE結(jié)合全身溶栓的另一個選擇。

基于目前國內(nèi)醫(yī)療現(xiàn)狀，血栓抽吸等設(shè)備費用昂貴且存在相對高的手術(shù)風(fēng)險，在醫(yī)療上難以廣泛開展。相比較而言，導(dǎo)管血栓搗碎術(shù)與CDT相結(jié)合的治療方式則更適用于中國的國情，這一方法操作簡便、安全且療效顯著。本中心先后開展了導(dǎo)管血栓搗碎術(shù)、CDT、肺動脈球囊擴張術(shù)及腔靜脈濾器置入術(shù)，與其他治療方式相比，導(dǎo)管血栓搗碎術(shù)與CDT相結(jié)合的治療方式有顯著優(yōu)勢，能迅速降低血栓負荷，顯著改善患者的右心功能，提高患者的存活率，且操作簡單、安全性高?？傊?，在急性PTE的介入治療的選擇上，我們應(yīng)秉承快捷，簡單，安全，有效的急診介入治療原則。