李宗莊 岳峰 劉微 周凱 張陳勻 韋方 劉志琴 馮琳 趙昌莉 吳強

1 臨床資料

患者 男，91歲。因“胸悶、胸痛6 d”于2020年4月24日入住貴州省人民醫(yī)院心內(nèi)科?；颊? d來胸悶、胸痛反復發(fā)作，疼痛位于胸前區(qū)，無放射，持續(xù)10～30 min緩解，伴出汗，可自行緩解，未正規(guī)治療。既往有高血壓病5個月，未服用降壓藥。否認糖尿病、高脂血癥等病史，否認吸煙史。入院查體：血壓138/74 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），雙下肺聞及少量濕啰音，心界不大，心率75次/分，律齊，未聞及病理性雜音。心電圖示：Ⅰ、aVL、Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST水平或下斜形下移。實驗室檢查結果示：肌酸激酶（creatine kinase，CK）437 U/L，肌酸激酶同工酶（creatine kinase-MB，CK-MB）72 U/L，高敏肌鈣蛋白I（high sensitivity-troponin I，hs-TnI）12.385 μg/L。超聲心動圖示：左心房增大，室間隔增厚，左心室室壁節(jié)段性運動異常，主動脈瓣鈣化并輕度反流，左心室射血分數(shù)59%。入院診斷：冠心病、急性非ST段抬高型心肌梗死。按照《非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南（2016）》［1］的危險分層標準，該患者有心肌梗死相關的肌鈣蛋白升高、缺血性ST-T動態(tài)改變伴缺血性胸痛、GRACE評分209分（＞140分），危險分層為高危。建議24 h內(nèi)行冠狀動脈造影評估，必要時行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）。24 h內(nèi)冠狀動脈造影檢查結果示：冠狀動脈三支病變，左回旋支近段狹窄90%（圖1 A），左前降支近段狹窄70%，右冠狀動脈中段狹窄70%。根據(jù)冠狀動脈造影結果及心電圖改變，考慮“罪犯血管”為左回旋支，故續(xù)行左回旋支支架置入術。

手術過程：經(jīng)右側橈動脈行PCI，送6 F JL 3.5指引導管（美敦力公司，美國）、Runthrough NS導絲（泰爾茂株式會社，日本）到達左回旋支遠段，采用2.5 mm×15.0 mm球囊（波士頓科學，美國）12 atm（1 atm=101.325 kPa）預擴張（圖1 B），2.5 mm×18.0 mm Nano支架（樂普醫(yī)療器械有限公司，中國）推送通過病變失敗?；爻愤M入導管時遇到阻力，透視下見支架近端變形，故整個操作系統(tǒng)回撤，至鎖骨下動脈后，因迂曲鈣化且球囊回撤力量過大，導致支架與球囊分離，支架嵌頓于鎖骨下動脈迂曲鈣化處，但支架仍保留在冠狀動脈導絲上，導絲尖端位于主動脈根部（圖1 C）。輕微推送導絲可見支架前移，經(jīng)同側指引導管圈套器（套圈內(nèi)徑15 mm，北京華醫(yī)圣杰科技有限公司）環(huán)套導絲在鎖骨下動脈抓捕支架，但因動脈迂曲、鈣化，導管輕微前送很難使導管尖端與支架貼靠，且有使支架繼續(xù)前移風險，反復圈套器操作存在同樣風險。經(jīng)同側指引導管送入另一Runthrough NS導絲，頭端3 cm塑一大彎實施導絲纏繞技術，導絲在鎖骨下動脈成功纏繞支架以遠的導絲和支架（圖1 D），嘗試回撤，但支架仍嵌頓于動脈迂曲鈣化處，因此導絲纏繞技術失敗。于是，穿刺左橈動脈，將6 F JR 3.5指引導管（美敦力，美國）送至主動脈根部，圈套器抓住導絲距尖端約5 cm處，回拉進入指引導管（圖1 E）。將左指引導管回撤至主動脈弓處，右指引導管向前推送，使左右指引導管盡量接近但避免對支架擠壓（圖1 F）。將左側指引導管連同導絲整體回撤，右側指引導管配合推送，使右側導絲連接延長導絲，左側回拉圈套器試圖將導絲拉出體外。此時突感拉力消失，考慮圈套器與導絲打折處脫離，透視見圈套器仍勾住部分導絲不透光處。因此處導絲較軟，導絲不能打折勾住圈套器繼續(xù)提供拉力，繼續(xù)回拉圈套器必然與導絲完全脫離，故經(jīng)左側指引導管送入2.5 mm×15.0 mm球囊以10 atm充盈擠壓導絲轉(zhuǎn)折處（圖1 G）。此時不能再建立左側導絲體外化，經(jīng)左側抓捕支架已不可行。經(jīng)右側指引導管沿導絲送入1.2 mm×15.0 mm球囊推送支架并包繞導絲，盡量減少推拉張力，避免導絲對主動脈弓部血管的切割作用或?qū)Ч軐χ鲃用}壁的損傷。當左側指引導管回拉至左腋動脈時，將右側球囊推送支架至左側導管尖端，并試圖推送至指引導管內(nèi)，但失敗。于是，右側球囊部分進入支架并以10 atm充盈錨定（圖1 H），左右指引導管配合，將右側指引導管回撤至右腋動脈，左側指引導管推送至鎖骨下動脈并球囊錨定支架回撤至腋動脈（圖1 I～J）。此時，采用筆者曾經(jīng)報道的圈套器抓捕技術［2］，經(jīng)右側指引導管送入圈套器環(huán)套球囊桿和導絲，使圈套器環(huán)完全探出導管，將球囊回拉使支架貼靠導管尖端，回撤圈套器，用圈套器環(huán)勾住變形支架小梁（圖1 K），抓住圈套器桿、回撤球囊桿，固定導管，支架被拉入導管內(nèi)并撤出體外（圖1 L）。撤出所有器材，更換6 F EBU 3.5指引導管（美敦力，美國），以2.5 mm×15.0 mm球囊高壓擴張左回旋支病變后，順利置入2.5 mm×23.0 mm的Firebird 2藥物洗脫支架（上海微創(chuàng)醫(yī)療器械有限公司）完成手術。術后患者病情平穩(wěn)，隨訪6個月，患者無心絞痛、再發(fā)心肌梗死、外周血管并發(fā)癥等不良事件發(fā)生。

2 討論

圖 1 圈套器聯(lián)合多種技術回收嵌頓于迂曲鈣化鎖骨下動脈的脫載支架 A. 左回旋支近段病變；B. 2.5 mm×15.0 mm球囊預擴張；C. 2.5 mm×18.0 mm支架脫載并嵌頓于鎖骨下動脈迂曲鈣化部位；D. 纏繞導絲技術；E. 以圈套器抓捕導絲；F. 雙側指引導管連同脫載支架建立閉環(huán)系統(tǒng)；G. 圈套器與導絲脫離，球囊“trapping”導絲；H. 1.2 mm×15.0 mm球囊支架內(nèi)錨定；I～J. 將脫載支架轉(zhuǎn)運至右腋動脈；K. 環(huán)狀圈套器抓捕近端變形支架小梁；L. 將圈套器回撤支架進入指引導管

隨著器材的改進和技術的進步，支架脫載發(fā)生率明顯降低，但仍時有發(fā)生［2-3］。該患者左回旋支貌似簡單病變，導致術者對于病變難度評估不足，選用了一個支撐力較弱的指引導管，再加上預擴不夠充分，支架通過失敗。支架回撤時因?qū)Ч芘c冠狀動脈同軸性差，導致支架近端變形［3］，整體回撤介入操作系統(tǒng)是正確的選擇［2］。但又遇到鎖骨下動脈迂曲鈣化，加上術者操作不當，牽拉球囊力量過大，導致球囊與支架分離而完全脫載。鎖骨下動脈鈣化迂曲的解剖特點導致了經(jīng)同側指引導管抓捕困難，支架不能回撤，只能向前推送。因?qū)Ыz尖端位于主動脈根部，過多回撤導絲或操作有導致支架脫離導絲的風險。因支架所處位置一旦發(fā)生支架“逃逸”可能會隨血流至腦部供血動脈，風險極高。因此，穿刺另一動脈實施經(jīng)導管抓捕導絲是可行的選擇。對該患者穿刺左側橈動脈雖成功在主動脈根部抓捕導絲，并最終取出脫載支架，但無疑增加了操作的難度和風險，比如主動脈弓、頭臂動脈的損傷、血栓等，事后分析，穿刺股動脈應該為好的選擇。經(jīng)股動脈有以下優(yōu)點：降低主動脈弓、頭臂動脈損傷的風險；可降低操作難度，選擇更大直徑指引導管；支架更容易推送進入大直徑指引導管，從而安全撤出體外。圈套器抓捕導絲成功并拉入指引導管后仍有可能因拉力過大導致脫離，主要因指引導管腔過大，而腔越大越容易發(fā)生。因此經(jīng)大指引導管送入小直徑的如5 Fr甚至4 Fr指引導管攜帶圈套器抓捕，可以避免上述情況的發(fā)生。有報道，導絲纏繞技術也是取出脫載支架的一種方式［2-3］。對該患者嘗試此技術，導絲纏繞支架成功，因鎖骨下動脈鈣化并迂曲，回撤纏繞導絲未能使支架回撤。即使這樣，導絲纏繞也起到了一定的支架固定作用，減少了因后續(xù)操作導致支架逃逸的風險。在對側抓捕冠狀動脈導絲成功后，撤除纏繞導絲，也為該患者提供了安全保障。經(jīng)橈動脈入徑行經(jīng)導管圈套器抓捕支架建議在腋肱動脈水平實施，因為：該處動脈血管較粗，容許圈套器操作；無重要分支、重要器官供血分支損傷，或栓塞風險??；血管表淺，損傷后容易處理；血流與導絲末端反向，無支架“逃逸”風險。本例患者在將支架推送至左側腋動脈后，因?qū)Ыz與圈套器脫離，被迫實施球囊導管內(nèi)擠壓導絲技術，無法完成左側指引導管導絲體外化，因此無法實施支架抓捕。術者迅速轉(zhuǎn)換思維，將脫載支架推送至右側腋動脈，因右側操作系統(tǒng)支架保留在導絲上，球囊已經(jīng)在支架內(nèi)錨定，因此很容易實施抓捕。抓捕的操作要點應該注意：圈套器應環(huán)套導絲或環(huán)套導絲和球囊桿，盡可能使導管頭端和支架近端靠近，以勾住支架近端變形小梁，固定導管拉圈套器可容易回收支架進入指引導管。避免圈套器抓捕支架遠端，因?qū)е轮Ъ軌嚎s嚴重變形而回拉進入導管困難，強行連同導管、鞘管回撤拉出體外可造成上肢動脈嚴重損傷。

總之，支架變形或脫載是每一個PCI術者都有可能遇到的不良事件，重在預防。本例患者采用了對側圈套器抓捕導絲技術、纏繞導絲技術、小球囊錨定技術、同側圈套器支架抓捕技術、導管內(nèi)Trapping球囊技術等，成功取出脫載支架。提示PCI術者應及時識別支架變形或脫載，學會處理方法、沉著應對、冷靜處理，確保支架保留在導絲上，通過運用多種技術?？砂踩?jīng)導管取出。取出脫載支架應一步步謹慎操作，嚴格防止次生災難如外周血管損傷、左主干開口損傷、血栓、支架脫離導絲后隨血流栓塞腦動脈等重要臟器的發(fā)生。