陳芯瑩 ，杜淑娟 ，翁澤林 ，程樹軍

作者單位：1 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院、嶺南中醫(yī)兒科文子源流派工作室，廣東 廣州 510000；2 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院廣東省中醫(yī)院兒科，廣東 廣州 510000；3 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院，上海 200025

新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）事件是全球突發(fā)的嚴(yán)重公共衛(wèi)生事件，對(duì)各方面均造成重大的沖擊與影響，且無(wú)形地增加人們的精神壓力。突發(fā)公共衛(wèi)生事件造成的生理?yè)p傷可能在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)，但對(duì)心理的影響會(huì)長(zhǎng)時(shí)間存在，如創(chuàng)傷性應(yīng)激障礙。兒童作為社會(huì)的特殊群體，其身心發(fā)育尚未成熟，心理承受能力也較成人差，更加容易受到疫情影響出現(xiàn)情緒應(yīng)激。

抽動(dòng)障礙病因尚未完全明確。部分抽動(dòng)病兒心理行為問(wèn)題突出，如注意力不集中、情緒障礙等，病情易受情緒刺激、學(xué)習(xí)或玩樂(lè)過(guò)度疲勞等因素的影響而出現(xiàn)反復(fù)。受 COVID-19 疫情影響，兒童及監(jiān)護(hù)人居家隔離，對(duì)病兒病情有重要的影響。目前尚無(wú)針對(duì)抽動(dòng)障礙病兒在疫情期間的相關(guān)研究，為探討 COVID-19 影響下居家隔離期間抽動(dòng)障礙病兒病情的影響因素，本研究通過(guò)橫斷面調(diào)查為臨床實(shí)踐及學(xué)校、家庭對(duì)抽動(dòng)障礙病兒教育提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 自 2020年 1月 20 日至 3月 21 日，廣東省中醫(yī)院兒科就診（包括現(xiàn)場(chǎng)面診和網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診）的抽動(dòng)障礙病兒及監(jiān)護(hù)人。所有調(diào)查對(duì)象均自愿參加，并簽署知情同意書（兒童由監(jiān)護(hù)人簽署知情同意）。所有病例均為復(fù)診病例。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 診斷不是抽動(dòng)障礙、未簽署知情同意書或不能配合完成問(wèn)卷調(diào)查者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方 法 采 用前瞻性臨 床流行病學(xué) 調(diào) 查方法，自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，基于疫情下居家隔離期間可能與抽動(dòng)障礙病情有關(guān)的影響因素考慮，調(diào)查問(wèn)卷包括：病兒年齡、性別、監(jiān)護(hù)人學(xué)歷、疫情期間病兒學(xué)習(xí)壓力（病兒自我報(bào)告）、平均每日課業(yè)負(fù)擔(dān)時(shí)間（h∕d，簡(jiǎn)稱課業(yè)負(fù)擔(dān)時(shí)間）、電子產(chǎn)品使用、服藥（規(guī)律∕不規(guī)律）、病情變化（監(jiān)護(hù)人報(bào)告，穩(wěn)定∕反復(fù)）等內(nèi)容。本研究在實(shí)施前已通過(guò)廣東省中醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（ZF2019-128-01）。

1.2.2 耶魯綜合抽動(dòng)嚴(yán)重程度量表（Yale Global Tic Severity Scale，YGTSS） 該量表是目前評(píng)估抽動(dòng)癥狀 嚴(yán)重程度的最常用的工具之一 ，包括抽動(dòng)的次數(shù)、頻率、強(qiáng)度、復(fù)雜性、干擾性，以及抽動(dòng)對(duì)日常生活的影響（整體損害）等幾個(gè)方面?！秲和閯?dòng)障礙診斷與治療專家共識(shí)（2017 實(shí)用版）》表示抽動(dòng)障礙嚴(yán)重程度分為三組：YGTSS 得分（運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)得分+發(fā)聲性抽動(dòng)得分+整體損害得分）＜25 分屬輕度，25～50 分屬中度，＞50 分屬重度。本研究使用該問(wèn)卷評(píng)估抽動(dòng)病兒病情。

1.2.3 廣泛性焦慮量表（Generalized Anxiety Disorder 7，GAD-7） 該量表是美國(guó)精神醫(yī)學(xué)會(huì)出版的《美國(guó)精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第5 版本（DSM-5）推薦的量化評(píng)估工具，用于廣泛性 焦慮癥初步篩選。目前一般將 GAD-7 評(píng)分分為四組：0～5 分屬無(wú)焦慮，6～9 分屬輕度焦慮，10～14 分屬中度焦慮，15～21 分屬重度焦慮。本研究使用該問(wèn)卷評(píng)估抽動(dòng)障礙病兒監(jiān)護(hù)人的焦慮情況。

1.2.4 問(wèn)卷評(píng)估方式 由于疫情期間影響，部分復(fù)診者通過(guò)微信線上完成評(píng)估，醫(yī)生在線指導(dǎo)填寫問(wèn)卷并于網(wǎng)絡(luò)完成后評(píng)估（既往初診時(shí)醫(yī)患雙方建立微信好友關(guān)系，并有專門聯(lián)系的微信群），不符合的重新填寫。該方式能保證問(wèn)卷評(píng)估的真實(shí)性與客觀性。

2 研究結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象的一般資料比較及病情變化單因素分析

214例病兒及監(jiān)護(hù)人完成了調(diào)查問(wèn)卷，其中病情穩(wěn)定組（簡(jiǎn)稱穩(wěn)定組）病兒 117例，病情反復(fù)組（簡(jiǎn)稱反復(fù)組）97例，兩組病兒的年齡、性別均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05），但病兒的抽動(dòng)嚴(yán)重程度分級(jí)、學(xué)習(xí)壓力、電子產(chǎn)品使用、服藥、監(jiān)護(hù)人學(xué)歷、焦慮程度、課業(yè)負(fù)擔(dān)時(shí)間兩組比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05），見表1。

2.2 病兒病情變化等因素的非條件逐步 logistic 回歸分析

應(yīng)用單因素分析中有意義的變量（變量賦值情況詳見表2）：監(jiān)護(hù)人學(xué)歷、焦慮程度、課業(yè)負(fù)擔(dān)時(shí)間、學(xué)習(xí)壓力、電子產(chǎn)品使用、服藥、YGTSS 得分等因素進(jìn)行非條件逐步 logistic 回歸分析，采用向前逐步法，結(jié)果顯示：監(jiān)護(hù)人焦慮程度、YGTSS 得分、服藥、電子產(chǎn)品使用、學(xué)習(xí)壓力等 5 個(gè)因素差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05），因此，焦慮程度、YGTSS 得分、服藥、電子產(chǎn)品使用、學(xué)習(xí)壓力是影響抽動(dòng)障礙病兒病情反復(fù)的因素。其中，焦慮程度、電子產(chǎn)品使用、學(xué)習(xí)壓力、YGTSS 得分的

OR

值大于 1，屬于危險(xiǎn)因素；服藥的

OR

值小于 1，屬于保護(hù)因素（見表3）。

表1 兩組抽動(dòng)障礙一般資料比較及病情變化單因素分析

3 討論

抽動(dòng)障礙是一種起源于兒童期 的 神 經(jīng) 精神障礙性疾病，病情容易反復(fù)，受多因素影響。本次調(diào)查研究納入的抽動(dòng)病兒表現(xiàn)出明顯性別差異，男性約是女性的 5.7 倍，45.3% 病兒在疫情期間出現(xiàn)病情反復(fù)。

表2 抽動(dòng)障礙病情變化多因素分析分類變量賦值情況

表3 抽動(dòng)障礙病情變化多因素回歸分析結(jié)果

由于疫情對(duì)日常生活、工作等造成了不同程度的影響，抽動(dòng)病兒監(jiān)護(hù)人會(huì)出現(xiàn)緊張、擔(dān)憂、急躁等不良情緒，本次調(diào)查使用 GAD-7 量表篩查焦慮癥情況，發(fā)現(xiàn) 34.6% 監(jiān)護(hù)人存在不同程度的焦慮障礙，明顯高于普通群眾（13.2%），考慮居家隔離期間監(jiān)護(hù)人與病兒共同生活時(shí)間延長(zhǎng)，對(duì)疫情和對(duì)病兒的過(guò)度關(guān)注會(huì)導(dǎo)致焦慮情緒。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)監(jiān)護(hù)人的焦慮程度會(huì)影響病兒病情反復(fù)。

本研究表明服藥的依從性和 YGTSS 得分是影響病情反復(fù)的因素之一。受疫情影響，部分病人未能及時(shí)復(fù)診，不規(guī)律用藥或自行停藥，導(dǎo)致病情出現(xiàn)“反跳”現(xiàn)象。YGTSS 得分反映了抽動(dòng)病情嚴(yán)重程度，得分高者程度嚴(yán)重，這與既往研究認(rèn)為病情嚴(yán)重程度是影響病情預(yù)后的因素一致。但本次研究 YGTSS 得分

OR

值為 1.083，高于非疫情期間病情嚴(yán)重程度的

OR

值，考慮居家隔離期間，病情嚴(yán)重病兒未能及時(shí)復(fù)診，不規(guī)律用藥，病情更容易加重。

本次調(diào)查結(jié)果顯示學(xué)習(xí)壓力與電子產(chǎn)品使用是影響病情反復(fù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究發(fā)現(xiàn)在病情反復(fù)病兒中受學(xué)習(xí)壓力、電子產(chǎn)品使用影響的人數(shù)占比高達(dá) 79.4%（77∕97）、73.2%（71∕97），與既往報(bào)道的病情復(fù)發(fā)病兒中受學(xué)習(xí)壓力、電子產(chǎn)品使用影響的比例分別是 46.3%（31∕65）、16.4%（11∕65）相比，這兩個(gè)因素在病情反復(fù)中的比例明顯升高，考慮與目前的網(wǎng)絡(luò)教學(xué)方式、生活方式有關(guān)。網(wǎng)上教學(xué)學(xué)習(xí)效率和質(zhì)量受限，師生互動(dòng)缺乏，學(xué)生不能及時(shí)提問(wèn)，學(xué)習(xí)中存在知識(shí)點(diǎn)遺漏，課后完成作業(yè)困難，學(xué)習(xí)壓力增加。網(wǎng)絡(luò)教學(xué)加上病兒戶外活動(dòng)及群體性活動(dòng)減少，對(duì)電子產(chǎn)品的依賴增加，容易出現(xiàn)疲勞，是疫情下居家隔離期間影響病情反復(fù)的重要因素之一。

綜上，COVID-19 事件居家隔離對(duì)抽動(dòng)病兒的影響是多方面的，本研究結(jié)果對(duì)臨床指導(dǎo)具有一定意義，也存在一定的局限性，受時(shí)間限制納入病例數(shù)量較少，因此有必要擴(kuò)大樣本進(jìn)一步研究。