劉偉 ，陸悅 ，張社卿 ，楊紅

作者單位：1 上海市第一康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 200081；2 海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 200433

心臟黏液瘤是一種最常見(jiàn)的心臟原發(fā)性腫瘤，起源于心內(nèi)膜下間葉組織，約占心臟良性腫瘤的50%，其中 75% 以上的心臟黏液瘤發(fā)生在左心房。來(lái)自左心房黏液瘤表面的血栓或瘤栓脫落可引起體循環(huán)的動(dòng)脈栓塞，其中以腦動(dòng)脈栓塞最為常見(jiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率約 10%～25%，也可以出現(xiàn)腦出血或多發(fā)性腦動(dòng)脈瘤。左心房黏液瘤病人一旦并發(fā)腦血管意外，其致殘率、死亡率都比較高。目前在國(guó)內(nèi)，左心房黏液瘤并發(fā)腦卒中的系統(tǒng)性研究較少，大多為一些病例報(bào)道?，F(xiàn)為了探討本病的臨床特點(diǎn)，提高臨床醫(yī)生對(duì)該病認(rèn)識(shí)，使病人得到及時(shí)、恰當(dāng)?shù)闹委?，研究總結(jié)了心臟黏液瘤伴有腦卒中的病人 22例診療情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院心胸外科 2010年 1月到 2018年 12月經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為心臟黏液瘤的病人 156例，發(fā)生腦卒中的病人共計(jì) 22例。臨床資料由醫(yī)院電子病歷資料庫(kù)取得，所有病人均簽署《關(guān)于收集及使用組織樣本開展科學(xué)研究的知情同意書》。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 手術(shù)及輔助檢查

心臟黏液瘤經(jīng)彩色心臟多普勒超聲檢查診斷，病人于該院心胸外科在體外循環(huán)下行左心房腫物切除術(shù)。取胸骨正中切口，切開右心房，經(jīng)房間隔至左心房，完整切除腫物，并經(jīng)術(shù)后病理確診。合并腦卒中病人經(jīng)頭顱核磁共振成像（MRI）、頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）或數(shù)字減影血管造影術(shù)（DSA）等檢查證實(shí)。

1.3 標(biāo)本處理

病理標(biāo)本用 10% 甲醛溶液固定，石蠟包埋，常規(guī) HE 染色，部分標(biāo)本經(jīng)免疫組化染色，光鏡下觀察。免疫組織化學(xué)染色采用辣根過(guò)氧化物酶抗過(guò)氧化物酶復(fù)合物（PAP）法 ，應(yīng)用 Leica Bond MAX 全自動(dòng)免疫組織化學(xué)染色儀進(jìn)行染色操作，所用一抗包括 EMA、AE1∕AE3、vimentin、S100、CD34、CD31、Ki67。對(duì)所有抗體均設(shè)立陰性和陽(yáng)性對(duì)照。

2 結(jié)果

2.1 組織病理檢查

手術(shù)切除心臟腫瘤組織，肉眼觀察：組織呈球形、息肉狀或分葉狀，切面為灰白或灰紅色膠凍狀，可見(jiàn)出血壞死及鈣化（圖1）；形態(tài)學(xué)表現(xiàn)：稀疏散在的星芒狀或梭形腫瘤細(xì)胞分布于黏液性間質(zhì)中，細(xì)胞核卵圓形或短梭形，無(wú)明顯異型性，核 分裂像罕見(jiàn)。有時(shí)可形成毛 細(xì)血管瘤樣結(jié)構(gòu)，可含腺上皮呈腺樣結(jié)構(gòu)，偶可見(jiàn)軟骨（圖2）。

2.2 主要臨床特征

156例心臟黏液瘤病人中發(fā)生在左心房 141例（90.4%，141∕156）、左心室 1例、右心房 13例、右心室 1例。發(fā)生腦卒中的病人共計(jì) 22例，均發(fā)生在左心房黏液瘤病人人群中，發(fā)生率15.6%（22∕141）。在 13例右心房黏液瘤病人中，有 1例出現(xiàn)雙側(cè)肺動(dòng)脈分支小動(dòng)脈瘤伴血栓形成，2例出現(xiàn)右下肺肺動(dòng)脈栓塞。

22例左心房黏液瘤并發(fā)腦卒中的病人中男性 7例，女性 15例，最小 27歲 ，最大74歲，年齡（53.8±12.82）歲。臨床上從出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀到最終確定病因，最短為 1 d，最長(zhǎng) 19.5 個(gè)月，平均為 3.96 個(gè)月。最常見(jiàn)的癥狀為肢體無(wú)力 ，發(fā)生率為 63.64%（14∕22）；其次為暈厥或意識(shí)障礙，發(fā)生率為 31.82%（7∕22）；失語(yǔ)發(fā)生率 18.18%（4∕22）；有 2例出現(xiàn)頭暈，1例出現(xiàn)眼瞼下垂；另有 2例病人無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)損害的臨床表現(xiàn)，僅在行頭顱 MRI 檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)有腦栓塞。

有 2例病人就醫(yī)時(shí)在溶栓時(shí)間窗內(nèi)，在急診給與阿替普酶靜脈溶栓治療（按 0.9 mg∕kg 體質(zhì)量，總劑量的 10% 先從靜脈推入，剩余劑量在隨后 60 min持續(xù)靜脈滴注），在溶栓后美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分分別從 12 分和 14 分下降到 6分和 9 分。2例合并動(dòng)脈瘤的病人均行開顱手術(shù)切除，術(shù)后病理檢查證實(shí)瘤體可見(jiàn)黏液瘤成分。

2.3 影像學(xué)改變

在 22例左心房黏液瘤并發(fā)腦卒中的病人中，結(jié)合影像學(xué)檢查（頭顱 CT 和∕或 MRI）發(fā)現(xiàn) 22例病人均有腦栓塞征象（圖3），其中合并腦出血 3例，合并顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤 2例，無(wú)單純腦出血病人。腦栓塞僅發(fā)生在前循環(huán)供血區(qū)（頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)）有 5例，發(fā)生在后循環(huán)（椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)）5例，前后循環(huán)均受累 12例；其中 77.27%（17∕22）的腦栓塞為多灶性；72.73%（16∕22）病灶累及大腦皮層，其次分別為基底節(jié)區(qū) 31.82%（7∕22）及小腦 18.18%（4∕22）。顱內(nèi)病灶僅位于左側(cè)的有 8例，右側(cè)為 4例，雙側(cè)受累為 10例。

圖1 心房黏液瘤大體表現(xiàn) 圖2 心房黏液瘤鏡下表現(xiàn)（HE染色×100） 圖3 腦栓塞的頭顱磁共振檢查

3 討論

在臨床上心臟腫瘤較為少見(jiàn)，黏液瘤是心臟原發(fā)性腫瘤中最常見(jiàn)的一種，起源于心內(nèi)膜下間葉組織，由間充質(zhì)細(xì)胞及其周圍的黏液樣基質(zhì)構(gòu)成，約占心臟良性腫瘤的 50%，心臟黏液瘤多位于卵圓窩和房間隔，其中 75% 以上發(fā)生在左心房。本研究中 156例心臟黏液瘤有 141例發(fā)生在左心房，發(fā)生率為 90.4%，發(fā)生在右心房 13例，左心室、右心室各1例。左心房黏液瘤可發(fā)生于任何年齡，多見(jiàn)于 30-60歲年齡段，其中女性明顯多于男性，本研究病人中男女比約為 1∶2，這與心臟黏液瘤在人群中的性別分布比例相似。大部分黏液瘤是散發(fā)的，約7% 的病人有家族遺傳性傾向。

由于心臟黏液瘤組織質(zhì)軟、松脆易碎，在心臟舒縮及血流沖擊下，瘤體脫落的碎片或黏液瘤表面的血栓易脫落形成動(dòng)脈栓塞，腫瘤組織可以定植在血管壁，對(duì)血管有不同程度的損害，血小板易在此處聚集，造成管腔狹窄，右心房黏液瘤一般造成肺栓塞，而左心房黏液瘤常引起腦動(dòng)脈栓塞。纖維性病變的黏液瘤多引起心臟瓣膜梗阻，而黏液樣或息肉樣病變?nèi)菀滓饎?dòng)脈栓塞。栓塞是僅次于心臟癥狀的第二常見(jiàn)臨床表現(xiàn)，主要累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟、脾臟及肢端。Iskandar等報(bào)道 10%～25%的左心房黏液瘤病人會(huì)出現(xiàn)腦動(dòng)脈栓塞。Wen等報(bào)道約 17% 的心房黏液瘤病人出現(xiàn)了神經(jīng)系統(tǒng)損害的癥狀、體征。本研究 141例左心房黏液瘤病人中 22例出現(xiàn)腦動(dòng)脈栓塞，發(fā)生率為 15.6%。有文獻(xiàn)報(bào)道其中大部分腦卒中是缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（82%），另有 12% 的出血性卒中及 5% 的蛛網(wǎng)膜下腔出血。本研究中 22例卒中病人均為腦栓塞，其中合并腦出血 3例，合并顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤2例，未觀察到單純腦出血的病例。

左心房黏液瘤所致腦卒中的臨床癥狀與一般栓塞性腦卒中相似，常在活動(dòng)狀態(tài)下起病，迅速達(dá)到高峰，可出現(xiàn)前循環(huán)或后循環(huán)缺血的臨床癥狀，且常常累及多個(gè)腦區(qū)。在本研究中發(fā)生在前、后循環(huán)供血區(qū)的腦栓塞各為 5例，前后循環(huán)同時(shí)受累的為 12例，前后循環(huán)間分布無(wú)明顯差異。其中77.27% 的腦栓塞為多灶性，72.73% 的病灶累及大腦皮層，這種現(xiàn)象符合栓塞引起的缺血性腦卒中的臨床表現(xiàn)。顱內(nèi)病灶位于左側(cè) 8例，右側(cè) 4例，雙側(cè)受累為 10例，左側(cè)較右側(cè)常見(jiàn)，可能與左側(cè)頸總動(dòng)脈及椎動(dòng)脈直接發(fā)自主動(dòng)脈弓有關(guān)，瘤栓或血栓從左心房脫落后易隨血流進(jìn)入這些部位的動(dòng)脈分支。左心房黏液瘤并發(fā)卒中常見(jiàn)的癥狀為肢體無(wú)力（14例）、暈厥或意識(shí)障礙（7例）及失語(yǔ)（4例），與大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗塞相比，暈厥或意識(shí)障礙為首發(fā)癥狀的比例相對(duì)較高，這可能與病灶大多位于大腦皮層且為雙側(cè)多發(fā)有關(guān)。本研究中有 2例病人無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)損害的臨床癥狀，在行頭顱 MRI 檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)有腦栓塞，可能由于梗死部位為非功能區(qū)、病灶較小或病人癥狀較輕被神經(jīng)系統(tǒng)以外的癥狀所掩蓋。

2例合并動(dòng)脈瘤的病人均行開顱手術(shù)切除，術(shù)后病理檢查證實(shí)瘤體內(nèi)可見(jiàn)黏液瘤成分。此類動(dòng)脈瘤分布廣泛，以雙側(cè)大腦中動(dòng)脈分布區(qū)居多，特別在遠(yuǎn)端小動(dòng)脈的分叉處，表現(xiàn)為多發(fā)的、紡錘狀或囊狀的瘤樣擴(kuò)張，左側(cè)常見(jiàn)，后循環(huán)血管受累少見(jiàn)。脫落的黏液組織有遠(yuǎn)距離的種植能力，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為黏液瘤栓子會(huì)侵入血管內(nèi)皮和肌層，腫瘤組織穿透內(nèi)彈力層，肌層受破壞最嚴(yán)重，腫瘤細(xì)胞不斷增生并產(chǎn)生炎性反應(yīng).損傷血管壁使其擴(kuò)張變薄，形成血管瘤或引起腦出血。因?yàn)榻M織病理檢查發(fā)現(xiàn)腦動(dòng)脈瘤中有黏液瘤栓子，所以腫瘤轉(zhuǎn)移理論為大多數(shù)學(xué)者所支持。

有 2例病人在溶栓時(shí)間窗內(nèi)行阿替普酶靜脈溶栓治療，在溶栓后 NIHSS 評(píng)分分別從 12 分和 14 分下降到 6 分和 9 分。廖曉凌等報(bào)道一例靜脈溶栓治療左心房黏液瘤導(dǎo)致急性腦栓塞的病例，認(rèn)為瘤體的存在可導(dǎo)致動(dòng)脈管腔狹窄、局部血流的改變，血小板容易在此處黏附聚集，進(jìn)一步在瘤體表面形成血栓性物質(zhì)，形成時(shí)間較短未完全機(jī)化，故溶栓治療效果較好。

我們報(bào)道的 22例病人從出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀到最終明確病因所需時(shí)間較長(zhǎng) ，最長(zhǎng)的病人在發(fā)病19.5 個(gè)月后才明確診斷，平均時(shí)間為 3.96 個(gè)月，所以我們要提高對(duì)該病認(rèn)識(shí)。對(duì)于以下情況（中青年病人；無(wú)房顫或顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄；梗死部位多位于皮層；顱內(nèi)多發(fā)腦梗塞、病灶新舊不一）要常規(guī)行心臟超聲檢查，以減少疾病的誤診和漏診，如在溶栓時(shí)間窗內(nèi)，靜脈溶栓可能改善預(yù)后，在腦栓塞急性期如無(wú)出血禁忌可常規(guī)予抗血小板治療 ，減少劇烈活動(dòng)。雖然抗血小板聚集治療或抗凝治療可部分減少血栓形成，但無(wú)法阻止瘤栓脫落，這有可能再次引起其它部位的動(dòng)脈栓塞，所以對(duì)于心房黏液瘤并發(fā)腦卒中的病人，一旦確診建議轉(zhuǎn)至心胸外科進(jìn)一步治療，手術(shù)治療是預(yù)防再發(fā)的最好措施。同時(shí)病人應(yīng)長(zhǎng)期隨訪，監(jiān)測(cè)心臟黏液瘤是否復(fù)發(fā)及有無(wú)再出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀。本研究樣本數(shù)較少，仍需要更大樣本及多中心的研究來(lái)進(jìn)一步分析和證實(shí)。